跟骨骨折的诊断与治疗
跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折诊疗常规
［病史采集］
1.24小时内完成病史采集。
2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3.受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。
【检查】
1.临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。
全身的系统检查。
2.X线检查：摄跟骨侧及轴位片。
【诊断】
1.多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。
2.清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。
3.注意并发症的诊断。
［治疗目的】
恢复距下关节的对位关系；恢复Boh1er角；维持正常的足弓高度和负重关系。
［治疗原则】
1.对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可
行石膏外固定。
2.对波及跟距关节的骨折，以达到解剖复位为目标,
主张功能疗法。
3.跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。
严重粉碎骨折很难达到解剖复位。
4.注意并发症的治疗。
［疗效标准】
1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3.未愈：未达到上述标准者。
［出院标准］
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折的诊断与治疗
解剖
外侧
距骨 跗骨窦
跟骨结节
内侧
解剖
距骨
载距突
• 背面
解剖
• 跖面
• 前面
解剖
• 后面
跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧 带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方 经过
载距突
跟舟 韧带
跟骨底面观
跟骨内侧面观
上关节面有三个 部分和距骨形成 关节；后关节面 是最大的关节部 分，承受了主要 的身体重量。中 关节面位于前内 侧的载距突上。 前关节面和中关 节面常融合在一 起。
2020/3/18
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解剖
Bohler’s角:缩小、消失或反角
反映后关节面的塌陷
Gissan’s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
解剖
腓骨长短肌腱从跟 骨外侧和外踝之间 通过。
跟腱附着于跟骨后 结节
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影像学检查
X线摄片 体位：侧位、轴位、Broden位片
CT检查 ➢ 可详细了解关节面的损伤严重程度； ➢ 关节内骨折块的大小移位方向 ➢ 三维重建可详细描述折端每一个组成部分的
跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。 显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler 角变小但后关节面未受累。
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跟骨结节纵行 骨折模式图
跟骨结节横行 骨折模式图
跟骨结节横行 骨折X线示意
不 波 及 跟 距 关 节 面 骨 折
骨折移位不大，结节关节角改变不大
⒉波及跟距关节面的骨折
持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致 使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结 节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的 后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至 跟骨结节中，最大旋转角度达90°。这导致 跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节 面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一 步导致其他的骨折线。
跟骨骨折
跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。
跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。
前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。
跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。
3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。
（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。
跟骨的受伤暴力可分为以下几种。
1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。
骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。
2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。
足外翻位着地较多见。
3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。
（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。
关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。
关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。
（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。
严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。
（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。
正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。
跟骨骨折时此角可减少或消失。
2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。
（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。
1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。
无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。
跟骨骨折
跟骨骨折跟骨骨折是足部最常见的损伤，多发生于成年人。
【诊断】1．有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。
2．好发于青壮年。
3．足跟肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
4．X线片检查可明确诊断及分类。
5．高处坠落足跟着地，跟骨严重骨折者，注意有无脊柱压缩骨折。
【症候分类】1．不波及跟距关节面的骨折：结节部纵型骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不波及跟距关节面。
2．波及关节面的骨折：跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，关节角减小、消失或成为负角，跟骨横径变宽。
【治疗方法】1．整复方法1.1不波及跟距关节面的骨折：麻醉下通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夹复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小。
1.2波及跟距关节面的骨折：手法复位同时还可用一根斯氏针在跟骨结节后缘打入，用撬拨复位法，改善跟距关节面。
1.3对有关节面塌陷的跟骨骨折：试行闭合复位，如手法复位失败，则行手术治疗。
2．固定方法石膏固定，固定4-6周，若粉碎性骨折可延长固定至7-8周。
3．药物治疗3.1早期治疗治法：补气活血，消肿止痛例方：桃红四物汤+跌打散瘀胶囊3.2中期治疗治法：接骨续筋，舒筋活络例方：新伤续断汤+化瘀接骨片3.3后期治疗治法：补益肝肾，强壮筋骨例方：六味地黄汤+天龙正骨胶囊4．练功疗法麻醉消退后，鼓励病人活动足趾和一定背伸位的踝关节活动。
双踝骨折从第2周起，可加大踝关节的自主活动范围，并辅以被动活动（只做背伸或跖屈活动，不能旋转及翻转）。
2周后病人可扶拐下地，逐渐负重步行。
4周后解除外固定，在平地上练习步行，扶床头做起蹲活动。
并用海桐皮汤熏洗。
5．其他疗法5.1功能疗法：适用于年龄大的伤者。
伤后即卧床休息抬高伤肢，24小时后主动活动踝关节，3-5天后开始用弹力绷带包扎，1周后扶拐行走，3周后部分负重，6周后完全负重，伤后4个月以后逐渐恢复轻工作。
跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜
≥ １０ °。
不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应 证
（１）跟骨体骨折，有较严重的压缩、移位、短 缩、增宽或后跟轴线异常等。
（２）跟骨体外侧壁的剪切骨折。
（３）跟骨粗隆后上骨折块分离≥１ｃｍ （４）前突骨折发生疼痛性骨不连；
（５）鸟嘴型骨折者（跟骨结节水平撕脱性骨折 ，关节外骨折的一种类型）。
引流物可适当延长到 48～72 h.至局部无明显引流物时拔除， 以防止血肿形成，减轻肿胀、降低感染率。 术后抬高患肢
术后康复方案
置引留管引留 术后勿吸烟 应用改善微循环药物，不使用止血药物。 术后复查血细胞分析（如白细胞计数 > 10.0 ×
109/L、中性粒细胞分类 > 75%）。切口红肿渗出 或患者体温升高超过 37.5℃，给予二代头孢类抗 生素治疗。 3周拆线 石膏托固定 6 周 根据骨折愈合情况，3 个月后扶拐部分负重行走 。
载距突骨折
跟骨前端骨折
影像学检查
跟骨侧位及轴位。
螺旋 CT 及三维重建
DR
术后DR
跟骨轴位片
跟骨轴位片常用来确定骨折类型及严重程度。 判定预后情况及指导手术方案。
CT
三维重建
治疗方案发展简史150年
跟骨骨折主要治疗原则
基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复 位固定应满足以下要求: （1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位。 （2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数 。
Peries 角（跟骨轴位角）????
Sanders分型基础
在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的3个柱。 这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第3条线把后平面分成潜 在的3块与载距突包含了4块潜在的关节骨块。
跟骨骨折的诊断及处理 2009届 曾曼杰 湖北中医药高等专科学校 中医专业
Injury综述：跟骨骨折的诊断及处理许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。
通常，通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断准确性更高。
在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。
毫无疑问，微创技术、关节镜辅助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的准确性和术中对软组织的损伤。
基于此，来自西班牙马拉加大学的Enrique Guerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的injury上，现将全文翻译如下：在过去的岁月里，得益于数字化X线摄片技术的发展，尤其是CT扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深入的了解。
时至今日，已经开发出了许多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位+内固定，ORIF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。
随着手术技术的进步和对微创手术理念的理解，跟骨骨折手术治疗的预后已获得了极大的改善，但许多病例中仍无法避免距下关节僵硬的出现。
跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。
跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。
前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。
载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和3）。
图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。
a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。
）图2 跟骨内侧面观。
载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。
发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。
拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。
跟骨骨折诊疗方案
跟骨骨折中医诊疗方案跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于青壮年男性, 常由高处坠下或挤压伤所致。
一、诊断: 中医诊断：骨折病西医诊断：跟骨骨折（一）疾病诊断标准：1.中医诊断依据：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有明显外伤史。
（2）好发于青壮年，多有高处坠下致伤。
（3）跟骨肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可成足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。
其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。
（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2．西医诊断依据：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。
（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及证候诊断1．骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。
（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。
（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。
2. 证候诊断（1）气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。
血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。
（2）瘀血凝滞证：骨折中期，伤后2周-4周。
跟骨骨折
跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。
由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。
跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。
病因跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
(1)跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。
很少移位，一般不需处理。
(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。
如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。
如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。
(3)跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。
一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。
(4)跟骨前端骨折较少见。
损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。
应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。
(5)接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。
骨折线为斜行。
X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。
因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。
临床表现依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。
X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角正常为20°-40°。
跟骨骨折中医诊疗方案
跟骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）、诊断名称中医诊断病名：跟骨骨折；西医诊断病名：跟骨骨折。
（二）、疾病诊断1、中医诊断标准: 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
2、西医诊断标准: 参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
（三）、疾病分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。
1、早期:伤后2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。
2、中期:伤后2 -4周，肿胀逐步消退，骨折断端相对稳定，多需要手术切开复位。
3、晚期:伤后4周以上，需手术治疗。
（四）、证候分型1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。
2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。
3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。
舌淡红，脉细弱。
二、治疗（一）、非手术治疗手法复位跖屈位石膏外固定，适用于无移位、或轻度移位的跟骨骨折，未波及关节面的全部新鲜闭合骨折。
夹板固定，跟骨两侧各置一棒形纸垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前侧用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节上缘，足底放一平足垫。
一般固定6-8周。
跟骨骨折
跟骨骨折护理定义：定义：以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现的跟骨骨折。
病理病因成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。
经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
（1）跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。
很少移位，一般不需处理。
（2）跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折为跟腱撕脱骨折的一种。
如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。
如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。
（3）跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。
一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。
（4）跟骨前端骨折较少见。
损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。
应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。
（5）接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。
骨折线为斜行。
X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。
因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。
引发病症1、跟骨畸形或骨突形成：是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位跟骨骨折影像力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。
2、距下关节创伤性关节炎：病人常诉跗骨窦处疼健康搜索对确诊者可行关节融合术火罐网。
3、腓骨肌腱卡压综合征：表现火罐网在外踝下方有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术，而未能解除疼痛健康搜索可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱火罐网，即可缓解症状。
4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形：见于屈趾及屈肌腱可行肌腱切断或松解术。
跟骨骨折诊疗技术
跟骨骨折诊疗技术一、解剖特点1.跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。
2.跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。
其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。
三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。
中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。
3.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。
跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
4.跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。
其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
5.跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
6.跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。
其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。
7.跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。
8.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。
跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟角交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。
二、损伤机制跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。
跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。
所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。
跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折诊疗常规跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨折的60%，多为高处跌落足跟着地所致。
跌落的高度、地面性质及体重均为损伤之要素；另有从下方反冲击力作用于足跟所致。
因跟骨骨折多为坠落伤，并且约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故对每一跟骨骨折病人都应想到这一点，注意查体并照胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。
【病情评估】1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意足部跟骨畸形情况，局部皮瓣血运情况，距下关节活动情况，多为高处坠落伤，同时注意有否存在其他部位的骨折，胸腹部损伤，必要时请专科医生会诊，协助诊疗。
2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X 线片（足前后位，侧位，轴位，斜位，broden位X线片）以确诊骨折及了解骨折类型。
CT检查：进一步明确距下关节面是否受累及骨折移位情况，指导治疗方案的制定。
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。
查心电图及胸透。
【诊断】1.判断是否有骨折（1）病史：包括外伤性质（多为高处坠落伤）、时间、机制、部位、是否合并开放性伤口及有无出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、张力性水泡、跟骨畸形、压痛、反常活动、距下关节关节功能受限。
（3）是否有神经血管损伤则有相应’表现。
（4）X线发现骨折移位情况，侧位判断跟骨高度丢失（Bohler's 角丢失）和后关节面的旋转；轴位判断内外翻和足跟宽度；前后位、斜位判断前途、跟骰关节面是否受累；Broden位判断后关节面移位情况。
2.判断骨折的类型常用Sanders跟骨骨折分型：根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧；I型：所有无移位的关节内骨折II型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位置分为A.B.C3个亚型III型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为AB.AC 或BC3个亚型IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块。
跟骨骨折的诊断与治疗 ppt课件
跟骨底面观
跟骨内侧面观
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
上关节面有三个 部分和距骨形成 关节；后关节面 是最大的关节部 分，承受了主要 的身体重量。中 关节面位于前内 侧的载距突上。 前关节面和中关 节面常融合在一 起。
• 前面
解剖
• 后面
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧 带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方 经过
载距突
跟舟 韧带
一、应用解剖 1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第
五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的 后臂，Байду номын сангаас担60%的重量。
足底负重点
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跟骨骨折
2017-6-3
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
目录
概述及解剖 影像学 机制及分型 治疗
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
• 关节
解剖
跟骰关节
跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折诊疗常规2013-03-25 本文行家：骨科收藏跟骨骨折诊疗常规【病情评估】1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意足部跟骨畸形情况，局部皮瓣血运情况，距下关节活动情况，多为高处坠落伤，同时注意有否存在其他部位的骨折，胸腹部损伤，必要时请专科医生会诊，协助诊疗。
2.影像学检查：X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X线片（足前后位，侧位，轴位，斜位，broden位X线片）以确诊骨折及了解骨折类型。
CT检查：进一步明确距下关节面是否受累及骨折移位情况，指导治疗方案的制定。
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。
查心电图及胸透。
【诊断】1.判断是否有骨折（1）病史：包括外伤性质（多为高处坠落伤）、时间、机制、部位、是否合并开放性伤口及有无出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、张力性水泡、跟骨畸形、压痛、反常活动、距下关节关节功能受限。
（3）是否有神经血管损伤则有相应’表现。
（4）X线发现骨折移位情况，侧位判断跟骨高度丢失（Bohler's角丢失）和后关节面的旋转；轴位判断内外翻和足跟宽度；前后位、斜位判断前途、跟骰关节面是否受累；Broden 位判断后关节面移位情况。
2.判断骨折的类型常用Sanders跟骨骨折分型：根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧；I型：所有无移位的关节内骨折II型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位置分为A.B.C3个亚型III型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为AB.AC或BC3个亚型IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块。
3.鉴别诊断：是否合并腓肠神经损伤，周围皮瓣坏死，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。
中医骨伤科临床诊疗指南 跟骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南•跟骨骨折（修订）（草案）1 范围本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。
本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
跟骨骨折calcaneus fracture凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。
3 诊断3.1诊断要点3.1.1病史有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。
3.1.2症状体征主要症状是足跟部疼痛、活动受限。
查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。
合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。
合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。
3.1.3影像检查X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量Böhler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。
对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。
CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。
CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。
3.2分型临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。
二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型：I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少；Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线；Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。
跟骨骨折护理查房
xx年xx月xx日
contents
目录
• 概述 • 临床表现与治疗 • 护理评估与措施 • 并发症预防与处理 • 健康教育
01
概述
定义与分类
定义
跟骨骨折是常见的足部骨折，通常由高处坠落或足部受到强 大外力引起。
分类
根据骨折线的位置和骨折的严重程度，跟骨骨折可分为多种 类型，如压缩性骨折、粉碎性骨折等。
病因与病理
病因
跟骨骨折的主要原因是高处坠落或足部受到强大外力，如交通事故、工伤事 故等。
病理
跟骨骨折后，骨折端会发生移位，影响足部功能和承重，严重时可能导致残 疾。
诊断与鉴别诊断
诊断
根据患者的外伤史、临床表现和影像学检查，可以确诊跟骨骨折。
鉴别诊断
需与足部扭伤、足底筋膜炎等常见足部疾病进行鉴别诊断。
3
康复治疗
在医生的指导下进行功能锻炼，促进骨折愈合 及患肢功能恢复。
手术及术后处理
术前准备
术中护理
做好患者的心理护理，告知手术相关注意事 项。
监测患者生命体征，配合医生完成手术操作 ，确保手术顺利进行。
术后护理
出院指导
密切观察患者患肢血液循环及疼痛情况，及 时给予相应处理。同时，指导患者进行功能 锻炼，促进患肢功能恢复。
02
临床表现与治疗
临床表现
跟骨骨折患者常有跟骨部位肿 胀、疼痛、活动受限等症状，
局部压痛明显。
行走时患者常有足跟离地困难 ，需要辅助行走。
X线检查可发现骨折部位及移位 情况。
治疗原则与方法
1 2
非手术治疗
对于无明显移位的跟骨骨折，可采用手法复位 、石膏固定等非手术治疗方法。
跟骨骨折影像学
跟骨骨折影像学跟骨骨折影像学摘要跟骨骨折是一种常见的足部骨折，多发生于剧烈扭伤或跌落引起的外力作用下。
准确的影像学评估对于骨折的诊断和治疗非常重要。
本文将讨论跟骨骨折的影像学表现和常用的影像学检查方法。
引言跟骨骨折指的是跟骨部位发生的骨折，包括跟骨体骨折和跟骨关节骨折。
跟骨是足部的重要组成部分，骨折会对步行功能产生严重的影响。
因此，准确的影像学评估对于制定适当的治疗方案至关重要。
影像学表现X线检查X线检查是诊断跟骨骨折的首选影像学方法。
在X线片上，跟骨骨折的表现如下：1. 跟骨体骨折：跟骨体骨折通常呈横行骨折线，位于跟骨体的骨折线两侧松质骨呈碎裂状。
骨折线的位置和角度可以帮助确定骨折的类型和程度。
2. 跟骨关节骨折：跟骨关节骨折是指骨折沿跟骨及其关节面的部位发生。
骨折线的形态和位置可以帮助确定骨折类型和是否伴有关节内积液。
CT扫描CT扫描可以提供更详细的骨折图像，特别适用于复杂的骨折情况。
CT扫描可以帮助确定骨折的分段和骨折线的详细形态，提供精确的三维重建图像，有助于手术规划和导航。
MRI检查MRI检查可用于评估跟骨骨折的软组织损伤，包括骨膜撕裂、韧带损伤和关节囊损伤。
MRI对于复杂的骨折和伴发损伤的评估非常有价值，可以更全面地了解骨折的整体情况。
影像学评估影像学评估跟骨骨折需要综合考虑骨折线的形态、位置和角度，以及骨折的分段和伴随的软组织损伤。
根据骨折的类型和程度，可以选择保守治疗或手术治疗。
结论准确的影像学评估对于跟骨骨折的诊断和治疗至关重要。
常用的影像学检查方法包括X线检查、CT扫描和MRI检查。
通过综合分析影像学表现，医生可以制定适当的治疗方案，帮助患者尽早康复。
关键词：跟骨骨折，影像学，X线检查，CT扫描，MRI检查。
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一、应用解剖
1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第 五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的 后臂，负担60%的重量。
足底负重点
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解剖
内侧
距骨
载距突
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解剖
• 背面 • 跖面
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解剖
• 前面 • 后面
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跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧 带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方 经过
载距突
跟舟 韧带
跟骨底面观
跟骨内侧面观
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上关节面有三个 部分和距骨形成 关节；后关节面 是最大的关节部 分，承受了主要 的身体重量。中 关节面位于前内 侧的载距突上。 前关节面和中关 节面常融合在一 起。
概述
跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨 骨折的60%，全身骨折的2%。 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G 角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关 节)的对合情况等等。 跟骨骨折治疗困难，预后差。
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影像学
• 轴位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)
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Broden's位X-Ray片
指的是下肢伸直，踝微屈曲 ，足内旋与暗盒约成45°， 以下胫腓联合为投照中心， 球管向头侧倾斜10°、20° 、30°、 40°摄片，可显 示后距下关节由后向前的不 同部分，使劈裂的跟骨后关 节面清楚显示。 观察距下关节后关节面 ,必 要时还可以作健侧对比照相 ，对术后检查复位与内固定 情况也很有帮助。
跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦
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解 剖 形 态 学
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Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University 2017/9/14 18
解剖
Bohler’s角:缩小、消失或反角
反映后关节面的塌陷
Gissan’s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
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影像学
• 侧位
A足的绝对高度
B跟骨高度
C跟骨的长度
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WANGBIN
认识关节结节角（bohler角）意义
..
构成足弓后臂，弹簧作用
维持足够跖屈的力量
骨折整复标准
30~45º
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影像学
• 侧位
Bohler’s Gissane’s Angle Angle
影像学
• CT
3. 矢状位 a、跟骨前、中关节面损伤情况 b、 跟骨倾角的减少 c、关节面损伤的程度和类型
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损伤机制
关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接 暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向 下挤压跟骨，使之骨折。 关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。
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解剖
关节
距下关节
(距、跟f Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
侧位片
中性三角：由支撑关 节面的压力骨小梁和 跟骨下方的张力骨小 梁构成的三角形结构 中性三角内骨量较周 围明显减少。骨折时 易塌陷。
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解剖
• 关节
跟骰关节
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解剖
• 跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面) • 最重要的就是两个角度:Bohler’s角 Gissane’s角
Gissane’s Angle
120~145°
Bohler’s Angle
20~40°
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Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的 连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连 线的夹角。 Bohler角正常值在20-40°之间， 角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷， 进而导致体重中心的前移。 Gissane 角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成， 其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个 延伸到跟骨前突的顶点。 Gissane 角正常在 95-105°之间，在X片上可以直接在距骨的外 侧突下方观察到。 Gissane角的增大意味着后 关节面的塌陷。
影像学检查
X线摄片 体位：侧位、轴位、Broden位片 CT检查 可详细了解关节面的损伤严重程度； 关节内骨折块的大小移位方向 三维重建可详细描述折端每一个组成部分的 移位 ——指导制定术前计划
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影像学
• CT
2. 水平面（和足底平行） a. 观察跟骰关节，后关节面的前下部分
及载距突的相关信息
b. 明确跟骨原发性或继发性损伤
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解剖
腓骨长短肌腱从跟 骨外侧和外踝之间 通过。 跟腱附着于跟骨后 结节
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侧位片
关节塌陷骨折 白色箭头显示 压缩的关节面 骨折块低于稳 定的内侧骨折 块，形成所谓 的双密度征。 红色虚线显示 压缩的后侧跟 骨结节。
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University 2017/9/14 25
2.足部的负重弓
足横弓
内侧纵弓
外侧纵弓
足底负重弓示意图
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3.跟骨结节是跟腱附 着处，受比目鱼 肌、腓肠肌收缩 的牵拉，使足部 出现跖屈动作。
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University 2017/9/14 32
影像学
• CT
1. 冠状位 a.观察距下关节损伤情况
b.跟骨的宽度及短缩的程度 c.跟骨外侧壁的完整度 d.外侧壁有无和外踝发生撞击