医院降低留置针非计划性拔管发生率品管圈QCC工作汇报作品模板
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低留置针非预期拔管率
对策效果确认:1.通过优化留置针操作流程,并组织学习,发放统一的优化管理手册;留置针非预期拔管率从原来的36.23%下降到28.77%
目标设定
圈能力
目标现状
留置针使用患者非预期拔管率45.45%
圈员能力表
圈员
AAA
BBB
CCC
DDD
EEE
FFF
GGG
HHH
JJJ
KKK
总分
分值
5
5
5
5
5
3
3
3
1
1
36
平均分
36/10=3.6
评分标准
能自行解决
需要一个单位配合
需要多数单位配合
参考分值
AAA
头脑风暴、小组讨论
办公室
检讨与改进
AAA
小组讨论
办公室
计划
实施
制表人:AAA 时间:2021.04.15
/04
现况把握
现况把握
改善前流程图
本次品管圈活动重点改善
医嘱使用留置针
核对信息
评估血管,选择留置针型号
使用留置针
消毒穿刺
穿刺成功、固定
记录责任人、日期
观察
非计划拔管
输液结束
不通畅,如外渗脱管
通畅
制图人:AAA 时间:2021.04.30
现况把握
改善前查检
现况把握
改善前查检表
降低留置针非预期拔管率查检表
原因
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
外渗
堵管
自行拔除
降低留置针静脉炎的发生率QCC品管圈成果汇报
6
拉手圈
2
1.今后品管圈的会议记录由圈员轮流担任
决
2.下周品管圈会议圈名为星光圈,所有人员应于下次会议前,准备一个工作上所
议
面临的问题,以便确定本次品管圈的活动主题,请A负责此项工作。
事
3.如非必要,品管圈会议不可缺席,若遇不可抗拒的原因非得请假时,圈员可向
项
圈长请假。圈长则向辅导员请假,请假人员的交班事项应委托其他圈员代为报告。
确定真因以及各真因之间的关联,找出治本、
过度、治标问题。
决
1.本周品管圈会议主题为目标设定、解析。
议
2.下次活动主题为对策实施与检讨,由A、H负责。
事
项
下次会议:
下次会议 地点:
2018年12月13日 传染科示教室
辅导员 意见
根据目标设定、解析,确定真因以及各真因之间的关联,找出 治本、过度、治标问题。
因引起静脉炎的原因以【封管方式不当】、【肢体活动频繁】、【药物的性质】、【输液速度 过快】为最多占82.61%,依80/20法则,此四大情况为本期活动的改善重点。
留 25.00%
置 针
20.00%
引 起
15.00%
静 10.00%
脉 炎
5.00%
的
0.00%
发
生
率
23.00% 改善前
改善幅度66.09% 7.60% 目标值
8.皮肤消毒不严格 1.本周品管圈会议主题为把握现状 决 2.下次活动主题为目标设定、解析,由A、A、K、F负责。 议 事 项
大家找出静脉留置针引起静脉炎的原 因共8条,我科发生率为23%。
下次会议:
下次会议 地点:
2018年11月29日 传染科示教室
医院降低留置针非计划性拔管发生率品管圈QCC工作汇报作品模板
(推液速度 > 拔针速度)
夹紧夹子
35
对策实施与检讨
对策名称 对策三 及时做好有效的防护措施
主要原因
意识障碍(与疾病有关) 对策实施: 负责人: 实施时间:7月第5周-9月第2周 实施地点:脑病科
改划 拔管。 原 因: 未及时做好约束措施
15
13 7 3 1
24.59%
21.31% 11.48% 4.92% 1.64%
60.66%
81.97% 93.44% 98.36% 100%
27
要因分析
(三)、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 93.44% 81.97% 98.36% 100.00% 90.00% 80.00% 60.66% 70.00% 60.00% 22 39.30% 15 13 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 3 1 10.00%
19
现状把握
非计划性拔管改善前 检查表
项目
堵塞 外渗 皮肤发红 操作技术 病房环境 其他 合计
两月总数
24 16 7 6 4 4 61
平均每月次数
12 8 3.5 3 2 2 30.5
百分百
39.3% 26.2% 11.5% 9.8% 6.6% 6.6% 100%
累计百分百
39.3% 65.5% 77% 86.8% 93.4% 100% 100%
40
38
36
28
142
1
30
34
30
32
126
3
38
36
34
26
134
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动,团队成员之间的合 作意识得到了增强,能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感,能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高,能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测,发现并改进存在的问题,进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式,对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ,了解活动效果。
效果确认
根据评估结果,确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果,总结经验教 训,为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训,提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料,让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项,提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析,并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段,取得了显著的成果
。
在实施过程中,我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果,我们将进一步完善相关措 施,并推广应用到其他科室和病区。
品管圈活动实例汇报降低非计划拔管发生率护理课件
确定主题与目标
主题
降低非计划拔管发生率
目标
通过品管圈活动,将非计划拔管发生率降低20%
制定计划与步骤
计划
制定详细的品管圈活动计划,包 括活动时间、人员分工、活动内
容等。
现状调查
了解非计划拔管的现状和原因。
目标设定
根据现状调查结果,设定具体的 目标值。
制定计划与步骤
原因分析
分析非计划拔管发生的 原因,找出关键因素。
发生人群
非计划拔管多发生于意识 障碍、烦躁不安的患者, 以及年龄较大、认知能力 较差的患者。
发生时间
非计划拔管多发生在夜间 和中午时段,与护理人员 配置不足和患者生理变化 有关。
非计划拔管原因分析
患者因素
患者意识状态、情绪状况、 年龄、认知能力等个体差 异是导致非计划拔管的重 要原因。
护理因素
护理人员经验不足、操作 不熟练、沟通不畅、缺乏 有效约束措施等也是导致 非计划拔管的原因之一。
管道因素
管道固定不牢固、材料不 适、置管时间过长等管道 自身因素也是导致非计划 拔管的原因之一。
非计划拔管的后果
患者痛苦
经济负担
非计划拔管会给患者带来额外的身体 和精神痛苦,影响患者的康复进程。
非计划拔管需要重新置管和额外的治 疗费用,给患者家庭带来经济负担。
医疗纠纷
非计划拔管可能导致医疗纠纷,对医 患关系造成不良影响。
品管圈活低 非划拔管生 件
• 引言 • 非计划拔管现状分析 • 品管圈活动计划与实施 • 活动成果与效果评估 • 总结与展望 • 参考文献
品管圈介 绍
品管圈(Quality Control Circle,QCC)是指同一工作现场 的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组,通过集 体合作、集思广益,共同商讨解决问题,持续改进工作质量。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具, 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ,帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图,团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系,以及它们对最终 结果的影响,从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高,给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率, 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论,分析留置针非计划性拔管发生 的原因,为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上,鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因,包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上,要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因,以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛,非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究,了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ,为设定目标提供依据。
降低留置针非计划性拔管发生率品管圈PPT
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科ຫໍສະໝຸດ 25护士/专科26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名:甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
标准化 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 成果发表
圈员
总排选
A B C D E F G H 分名定
5 5 3 5 3 5 1 5 32 4 ★ 1 1 1 3 3 3 1 5 18 3 3 3 3 3 3 3 1 22 5 5 3 3 5 5 3 3 34 3 ★ 1 1 1 1 3 1 3 3 14 3 1 3 1 1 1 3 3 16 1 1 1 1 3 3 1 3 14 1 1 1 5 1 3 3 3 18 3 5 5 5 1 5 1 5 30 5 ★ 1 3 1 3 3 5 5 3 24 3 3 3 3 3 3 1 3 24
理由2 提高来人患者的满意度
理由3 提高医院的护理质量
1
第三部分
Part 01 组 圈
活动计划
12 活动计划
What
When
月份周数
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
任务分布
步骤
1 234 1 2 3 4 1 2 3 4123 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
组圈
计划 实际
2
主题 计划 选定 实际
8
26.2%
7
3.5
医院医疗品管圈降低cvc非计划性拔管率(PDCA)模板
降低cvc 非计划性拔管率(PDCA )非计划性拔管是指导管意外脱落或未经护理人员同意,患者将导管拔除,其中也包括医护人员操作不当至拔管。
随着患者对医疗服务质量的需求不断增长,静脉穿刺是医疗活动中较为常见、患者感受较为直接的内容之一,减少cvc 重置率对于提高医疗服务质量至关重要。
cvc 在我科普遍用于静脉化疗给药中,在使用过程中发现因cvc 意外脱落至化疗药物外渗或延误患者治疗并出现相关并发症的现象时有发生,给患者增加了痛苦,提高了医疗费用。
为避免或减少发生此类现象,降低我科cvc 非计划性拔管率,运用PDCA 循环进行分析并提出持续质量改进,现汇报如下:一、Plan 阶段1.现状调查回顾性的分析我科2020年6月至2020年12月cvc 置管病人共有60人,发生cvc 非计划性拔管的有8例,非计划性拔管率为13.3%。
制作并利用调查表,将相关情况记录于检查表,统计频次,计算所占的百分比。
(2)现况把握:100%0%20%40%60%80%100%2468患者活动、翻身时脱出患者自行拔出固定不到位合计(4)针对低年资护士静脉留置针穿刺失败的原因按鱼骨图进行解析,得出的主要原因:二、DO阶段通过发放问卷、小组讨论、头脑风暴等多种形式对问题进行分析,确定了主要影响因素。
35.0017.006.003.00 2.00/通用格式55.00%82.00%92.00%97.00%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%0.0010.0020.0030.0040.0050.00改善前柏拉图人数累计百分比此阶段为对策具体落实的阶段。
制定护理计划后,针对原因作出具体可行的对策。
主要因操作不规范改善前:1.没有按照留置针规范要求穿刺2.科室未统一规范考核对策内容:1.进行留置针相关知识的讲课2.病区进行阶段性考核3.完善我科静脉留置针穿刺流程对策实施:负责人:实施时间:2021.5.8对策处置:1.经由效果确认该对策为有效对策,2.上述内容列入新进人员(包括轮转护士)教育培训项目内对效果评价:1.科室组织静脉输液理论知识考核通过率98%2.留置针穿刺考核合格率达96%75%80%85%90%95%100%理论考核操作考核改善前改善后CA DP对策二对策名称化疗患者使用血管保护剂主要因护理干预不够改善前:1.对患者化疗前宣教不重视2.留置针红肿、渗液、疼痛未采用措施3.对化疗患者血管主动保护意识不够对策内容:1.开具化疗医嘱后,实施化疗前健康宣教2.化疗患者使用血管保护药膏或敷贴3.指导患者正确使用血管保护药膏或敷贴对策实施:负责人:实施时间:2021.5.10对策处置:1.经由效果确认该对策为有效对策2.落实化疗药物不良反应及输液工具选择告知表,签字留档保存对效果评价:1.化疗前宣教率达到97%2.化疗患者血管保护剂使用达90%0%20%40%60%80%100%120%化疗前宣教率使用血管保护改善前改善后CA DP对策三对策名称实施血管评估分级,留置针固定方法培训、考核主要因血管条件差、进针位置不合适改善前:1.化疗患者选择手背或关节部位血管静脉留置针穿刺,容易因活动、洗手等造成贴膜或留置针松动脱落2.患者多次外周静脉化疗血管损伤3.留置针固定方法不规范对策处置:1.血管评估,首选前臂大血管穿刺2.使用液晶静脉定位仪协助穿刺3.留置针固定方法标准流程培训、考核对策实施:负责人:实施时间:2021.5.13对策处置:1.经由效果确认该对策为有效对策对效果确认:1.全科留置针固定考核合格率100%75%80%85%90%95%100%105%留置针固定合格率改善前改善后CADP三.Check 阶段:定期进行小组讨论,分析和发现计划实施过程中的问题并及时进行改进;定期进行护理检查,做到及时发现问题及时解决问题;定期对措施落实情况进行调查。
第二期QCC成果汇报(降低静脉留置针非计划拔管率)
未使用 正压封管
冲封管
封管 封管时间 不及时 间隔过长
拔
回血时间过长
相关培训 管
导管维
形式单一 人力不足
缺失 率
巡视、
贴膜固定 护
反复穿刺 不牢
宣 教
穿刺手 不
法
足
宣教内容 不全面
交接不清
高
交接班
流于形式
血管选择不适宜 固定方法不当
法
其他
要因筛查
30
25
80.58%
93.20%
100.00%
100.00% 90.00% 80.00%
医院
提高危重患者救治效率,经济效 益与社会效益均得到提高。
活动计划拟定
WHAT 时间
项目 8月
WHEN
2014年
9月
10-12 月
1月
WHO HOW 2015年 2-4月 5月 负责人 品管工具
WHERE 活动地点
主题选定W1-2
头脑风暴 14楼教室
活动计划W3-4
现状调查 目标设定
W12 W34
评估(抽 回血) INS标准第 56条
Clear 冲管: 将导管内 残留的药 液和血液 冲入血管
Lock 封管: 输液完毕 或在两次 间断的输 液之间, 需用封管
液封管
对策实施之四沟通宣教 术前评估 置管前告知静脉留置 了解静脉留置针的常 可适当活动,避免
针应用的目的、意义 见并发症及预防措施 置管肢体剧烈运动
互爱圈第二期成果汇报
——降低静脉留置针非计划拔管率
互爱圈成员
辅导员 圈长
主题选定
主题评价题目 上级政 重要性 迫切
策
性
如何提高静脉 25 29 19
品管圈降低留置针非计划拔管
衡量指标
名词解释
静脉留置针非计划性拔管是指从留置针置入时间到拔除时间小于72小时的拔 管。
、
衡量指标
留置针非计划性拔管发生率= 监测期间留置针非计划性拔管数/监测期间留置针拔管总数×100%
选题理由
对患者而言
减少患者疼痛和不适 感,减少多次穿刺的 痛苦,提高危重患者 的救治质量及成功率。
对护士而言
通过对于1个月内167位住院患者 的 248 例 留置针的统计,其中156例为 计划性拔管,其余92例为非计划性拔 管。
患者
留置针非计划拔管类型 拔管数量
外渗 32
皮肤红肿 23
技术操作 18
堵塞 14
其他 5
合计 92
改善前柏拉图
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 0
留置针非计划拔管
减少工作量,提 高工作效率,提 高护理质量,减
少护患矛盾
对病区而言
减少医患、护患 矛盾,提高护理 质量,改善工作 效率和品质。
对医院而言
提高为重患者的 救治率,经济效 益与社会效益得
到提高
03
制定活动计划
The small fresh flowers graduation graduation reply powerpoint template. Please enter the title.
目标值=现状值-改善值 =现状值-(现状值x改善重点x圈能力) =37.09%-(37.09%x79.35%x75%) =15.02%
37.09%
16.41%
改善前
改善后
05
解析
The small fresh flowers graduation graduation reply powerpoint2019 . 8源自目录CONTENTS
2.降低留置针拔管发生率品管圈
对策效果确认: 通过查检,结果显示血管选择不当由 21.31%降至14.28%,降幅为33.0%。
21.31%
降幅为33%
改善前
14.28% 改善后
1
第九部分
Part 01 组 圈
效果确认
次数 次数
34 效果确认
改善前柏拉图
60
93.44%98.36%
55
81.97%
50
45
40
60.66%
35
试抽有无回血
有回血
试推少量冲管液(生理盐水)
无阻力
脉冲式冲管(推一下,停一下)
连接头皮针与输液器
31 对策实施与检讨
封管流程
将注射器与输液器头皮针连接
将针尖斜面留在肝素帽内
试抽有无回血 有回血
试推少量封管液(封管液浓度为10u/ml的肝素稀释液) 无阻力
脉冲式推注封管液
一边推液一边拔针头
(推液速度 > 拔针速度)
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室:您的科室
汇报人:您的姓名
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题:降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
姓名
26
护士/专科
频次 22 15 13 7 3 1
所占百分比 36.07% 24.59% 21.31% 11.48% 4.92% 1.64%
品管圈降低留置针非计划性拔管发生率演示PPT模板
17 现状把握
次数
60
93.40%
100.00%
55
86.80%
100.00%90.00%
50
77.00%
80.00%
45
65.50%
40
35
70.00% 60.00%
30
24 39.30%
25
50.00% 40.00%
20
16
30.00%
15
10 5
7
6
4
20.00%
4
10.00%
0
0.00%
1
3 3 5 3 3 3 3 5 28 6 ★
1 3 1 3 3 3 3 3 20 1 1 1 3 3 1 1 1 12 1 3 1 5 3 3 1 3 20
23 要因分析
(三)、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
项目 穿刺部位选择不当 冲管与封管不规范 患者烦躁约束不当
血管条件差 药物刺激性强 夹子夹闭部位不统一
操作 方法
日常护理方法
小原因
血管条件差 水肿
深静脉血栓 患者烦躁约束不当
认知障碍 家属配合程度低
健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多
肝素帽松动导致出血
针头型号不匹配 规格大小不匹配
质量差 温度过高 温度过低
被衣物拖带出血管外
潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异
总分
101 91 95 71 92 100 86 84 58 72 98 72
执行人
实施 责任 时间 人
7月 第3周 —— 全 7月 体 第4周 圈
员
1
如何降低静脉留置针留置时间内意外拔管率品管圈
主题选定
3月30日,确定向日葵圈第 一期主题:降低静脉留置 针留置时间内意外拔管率 。
衡量指标:每月EICU高危
导管可留置时间内的意外
拔管率。
监测期间各项留置管路拔管人次
拔管率% =
×100%
监测期间各项留置管路累计总人次
确定第一期主题的过程
拟定活动计划书
静脉留置针留置时间内意外拔管率查 检表
目的性
针对所选定部门内部的问题,以PDCA管理循环为基础
自主性
民主性
以自动自发的精神,结合群体智慧
通过团队力量,运用各种品管手法
科学性
使成员感受到参与感、满足感、成就感
品管圈活动的特点
相同部门 (工作现场)
技术技巧
5 - 12人
头脑风暴
活动计划
检讨与改 进 标准化
主题选定
拟定活动 计划书
持续改善护理管理和服务质量水平 营造护理团队合作及学习成长的环境 发挥护士潜能,培养护士管理人才 提升各级护士士气 建立护理质量提升改善活动之标竿 促进护理团队重视质量活动的进行
QCC的组织架构
QCC推动中心
辅导员 圈长
圈员
圈员
圈员
圈员
护理品管圈
3月15日,肿瘤科召开了品管 圈吹风会,并确定了罗文英 为首任圈长。
我们肿瘤科的每一位护士都要秉承以病人为中心的信念 ,尽情挥洒自己的光和热,忠心、真诚默默地为我们的患 者筑起一个温暖的家。让患者在温暖的阳光中感受彼此的 温暖,把背影留给过去,而一张张笑靥朝向阳光,勇敢地 去战胜病魔。
“向日葵圈”圈徽的意义
双手捧心的寓意:团结一致,全体护士携手用“爱心、细心、耐 心”呵护病人的生命。
降低留置针非计划性拔管发生率品管圈汇报PPT模板(精美)
副圈长 圈员
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科
25
护士/专科
26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名:甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
名
名
名
名
名
名
名
名
名
7 圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品,构成, 代表品质护理
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】 代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01 组 圈
主题选定
9 主题选定
评价项目 重要性
问题点
院方政策
可行性
提高良肢位的摆放率 24
20
22
圈能力 总分 优先顺序 提案人
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室:您的科室
汇报人:XXXXX
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题:降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
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关键词四
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1
第三部分
Part 01
组圈
活动计划
16
活动计划
1 2 3 月份周数 步骤 计划 组圈 实际 计划 主题 选定 实际 拟订 计划 现状 把握 目标 设定 要因 分析 对策 拟订 对策 实施 效果 评价 标准 化 检讨 与改 进 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室:您的科室 汇报人:您的姓名
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目录
CONTENT
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08
09
10
你花了一小时找到免费的东西 却 没有想过花两块钱买一小时的时间
costs time
时 间
也即是说
你一小时才值两块钱
成
本
1
第一部分
Part 01
组圈
简介
快、快、快
点我开始吧!
7
圈简介
活动主题:降低留置针非计划性拔管发生率 成员基本数据 圈名:甜甜圈
职务
辅导员 圈 长 副圈长
姓名
姓名 姓名 姓名
年龄
47 26 28
职称/学历
护师/本科 护士/专科 护师/专科
工作经历
27年 4.5年 6年
分工
检讨与改进 活动计划拟定 标准化
提高医院的护理质量
14
关键词解释
关键词一
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关键词二
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关键词三
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要因分析
人
全身情况差
物
规格大小不匹配
认识程度不够
血管条件差 深静脉血栓 病人 患者烦躁约束不当
认知性功能障碍
医务人员
健康宣传力度不够 针头型号不匹配
敷贴
质量差
水肿
留置针
肝素帽松动导致出血 总量多
刺激性强
浓度大
家属配合程度低
药物
依从性差
温度过高导致出汗
温度
温度过低引起血管收缩
操作方法
冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 固定方法 穿刺技术 高低差异
姓名
姓名
25
25
护士/专科
护师/本科
6年
2.5年
现状把握
目标设定
姓名
圈 员 姓名 姓名 姓名 姓名
24
25 26 21 26
护士/专科
护士/专科 护士/专科 护士/专科 护士/专科
3年
2.5年 4.5年 4年 4.5年
解析
对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 成果发表
8
圈简介
可以加些 关键词 可以加些 关键词
19
现状把握
非计划性拔管改善前 检查表
项目
堵塞 外渗 皮肤发红 操作技术 病房环境 其他 合计
两月总数
24 16 7 6 4 4 61
平均每月次数
12 8 3.5 3 2 2 30.5
百分百
39.3% 26.2% 11.5% 9.8% 6.6% 6.6% 100%
累计百分百
39.3% 65.5% 77% 86.8% 93.4% 100% 100%
留置针非计 划性拔管
夹子夹闭部位不统一
湿度
保护穿刺侧肢体力度不够
日常护理方法
未观察局部 标识不清 皮肤情况
环
潮湿污染
备注:图中绿色字体为圈员依
法
工作经验选出的原因
25
要因分析
大原因 中原因 全身情况差 人 小原因 血管条件差 水肿 深静脉血栓 患者烦躁约束不当 认知障碍 家属配合程度低 健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多 肝素帽松动导致出血 针头型号不匹配 规格大小不匹配 质量差 温度过高 温度过低 被衣物拖带出血管外 潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异 夹子夹闭部位不统一 未及时观察局部皮肤情况 标识不清 保护穿刺侧肢体力度不够 圈员 A 5 1 3 5 1 3 1 1 3 1 3 1 1 3 1 3 3 1 1 1 3 5 1 3 1 1 1 B 5 1 3 5 1 1 1 1 5 3 3 3 1 3 1 1 3 1 1 3 5 5 1 3 3 1 3 C 3 1 3 3 1 3 1 1 5 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 3 5 3 5 1 1 1 D 5 3 3 3 1 1 1 5 5 3 3 5 1 3 3 1 5 3 1 3 5 5 3 3 3 3 5 E 3 3 3 5 3 1 3 1 1 3 3 1 1 3 1 1 1 3 1 3 5 3 5 3 3 3 3 F 5 3 3 5 1 1 3 3 5 5 3 3 1 5 1 1 3 1 1 1 5 5 3 3 3 1 3 G 1 1 3 3 3 3 1 3 1 5 1 1 3 3 1 5 5 1 3 5 5 5 5 3 3 1 1 H 5 5 1 3 3 3 3 3 5 3 3 5 1 3 3 1 3 1 3 5 5 5 3 5 3 1 3 总 分 32 18 22 34 14 16 14 18 30 24 24 20 10 26 12 14 26 12 12 24 36 40 24 28 20 12 20 排 名 4 3 选 定 ★ ★
1
第五部分
Part 01
组圈
目标设定
22
目标设定
(一)、目标பைடு நூலகம் = 现况值 - 改善值 (现况值×累计百分比×圈员能力)
=30.5-(30.5 × 77% × 60% )
=16.41
(二)、目标设定柱状图
30.5
降幅为46.19%
16.41
改善前
改善后
1
第六部分
Part 01
组圈
要因分析
24
20
现状把握
60 93.40% 86.80% 77.00% 65.50%
100.00%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00%
55
50 45 40 次数 35 30 25 20 15 10 5 0 24 39.30% 16
50.00% 40.00% 30.00%
7
6
20.00% 4 4 10.00% 0.00%
40
38
36
28
142
1
30
34
30
32
126
3
38
36
34
26
134
2
36
32
26
28
122
4
注:以评价法进行主题评价,共5人参与选题过程,票选分数:5分最高,3分普通,1分最低,第一顺位 为本次活动主题。
13
选题理由
理由1
为长期输液的患者减轻多次穿刺的痛苦和
经济负担
理由2
提高来人患者的满意度
理由3
What
1
2
5月
3
4
1
2
6月
3
4
1
2
7月
When
4 1 2
8月
3
3
4
1
2
9月
3
4
1
10月 2 3
4
1
11月 2 3
任务分布
4
4 5 6 7 8 9 10 11 12
成果 发布
计划
实际
计划用虚线
实施用实线
1
第四部分
Part 01
组圈
现状把握
18
现状把握
(一)、通过对我科84例留置针进行 计划性拔管, 23 非计划性拔 管, 61 统计,其中有23例为计划性拔管,余 下61例为非计划性拔管。
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】
代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01
组圈
主题选定
12
主题选定
评价项目 问题点
重要性 24
院方政策 20
可行性 22
圈能力 20
总分 86
优先顺序 5
提案人
提高良肢位的摆放率 降低留置针非计划拔 管的发生率 提升患者对健康教育 的满意度 降低卧床患者压疮发 生率 降低患者意外跌倒发 生率
可以加些 关键词
照片 排列
可以加些 关键词
照片 排列
9
圈简介
辅导员:姓名
圈长:李
副圈长:XXX
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
10
圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品,构成, 代表品质护理