医院委托书模板
医院代办委托书
医院代办委托书
《医院代办委托书》
尊敬的XXX医院：
鉴于本人（姓名）因特殊情况，无法亲自办理相关医疗手续，特此委托我的亲友（姓名）代为办理。
一、委托事项
1. 代为办理我在贵院的预约挂号、就诊、检查、治疗等相关医疗手续。
2. 代为领取检查报告、药物及其他医疗服务。
3. 代为处理与我的医疗相关的其他事宜。
二、委托期限
自委托书签署之日起至本人亲自到院办理相关手续之日止。
三、委托人信息
姓名：（本人姓名）
性别：（本人性别）
身份证号：（本人身份证号码）
联系方式：（本人联系方式）
四、受委托人信息
姓名：（受委托人姓名）
性别：（受委托人性别）
身份证号：（受委托人身份证号码）
联系方式：（受委托人联系方式）
五、其他事项
1. 受委托人应提供本人有效身份证件原件及复印件，以便办理相关手续。
2. 受委托人应遵守医院的规章制度，服从医院工作人员的安排和管理。
3. 受委托人在代办过程中如有任何问题，应及时与本人联系。
六、法律责任
1. 本委托书自签署之日起生效，对委托人和受委托人均具有法律效力。
2. 受委托人在代办过程中如有违法行为，由本人承担相应法律责任。
3. 若本委托书有任何争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
委托人：（签名）
受委托人：（签名）
签署日期：（年月日）
注：本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
特此说明，以上内容系根据本人实际情况填写，如有不实之处，本人愿承担相应法律责任。
签名：
日期：。
医院签字授权委托书模板
医院签字授权委托书
委托人（甲方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
受托人（乙方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
甲方因在医院接受治疗，无法亲自办理相关手续或签署相关文件，特此授权乙方代表甲方在医院进行签字。
具体授权事项如下：
一、授权事项
1. 代为签署住院同意书、手术同意书等相关医疗文书。
2. 代为办理住院、出院、转院等相关手续。
3. 代为处理医疗费用报销、结算等相关事宜。
4. 代为领取诊断证明书、病历资料等相关文件。
二、授权期限
本授权委托书自签订之日起生效，至甲方康复或能够亲自处理上述事宜之日终止，或双方协商一致同意终止委托时终止。
三、其他
1. 本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 乙方应妥善保管甲方的证件、财物及个人信息，如有遗失或损坏，应负责赔偿相应损失。
3. 乙方应严格按照甲方的意愿处理授权事务，并对此过程中的行为负责。
甲方（签字）：乙方（签字）：
日期：日期：。
关于医院的委托书模板
关于医院的委托书模板关于医院的委托书模板(一)个人委托书委托人：____________性别：____________身份证号：____________被委托人：____________性别：____________身份证编号：____________本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限：____________自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：____________年月日关于医院的委托书模板(二)兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：____________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________以供__________之用。
此致医院委托人：____________(签章)身份证号：____________户籍地：____________受委托人：____________身份证号：____________户籍地：____________电话：____________(1)(2)年月日委托人证件影印本受托人证件影印本人民医院授权委托书住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号：____________患者姓名：____________性别：____________年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：____________1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
医院业务授权委托书模板
医院业务授权委托书模板尊敬的XX医院：鉴于本人（姓名：XXX，身份证号：XXX）因身体健康需要，现委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）为我办理在贵院的医疗事宜。
为确保诊疗活动的顺利进行，特此授权我的委托人在贵院行使以下权利：1. 了解并咨询我的病情、诊断、治疗方案及费用等相关信息；2. 参与我的治疗方案讨论，向医生提供我的病史、家族病史等相关信息；3. 签署我的入院手续、手术同意书、特殊检查同意书等医疗文件；4. 代为办理我的医保报销、缴费、检查、检验等医疗手续；5. 代为领取我的医疗报告、药物及其他相关物品；6. 在我无法自主表达意愿时，代为决定我的治疗方案和出院事宜；7. 行使其他与我的医疗事宜相关的权利。
授权期限：自委托书签署之日起至我亲自到贵院终止授权或双方协商一致终止授权之日止。
授权人（签名）：日期：年月日受托人（签名）：日期：年月日注意事项：1. 授权人在签署授权委托书时，应确保受托人具备完全民事行为能力；2. 授权人应如实提供自己的病情和相关信息，以便受托人更好地办理医疗事宜；3. 授权人可以在授权期限内随时撤销授权，但应当书面通知受托人和医疗机构；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得擅自扩大授权范围；5. 受托人应妥善保管医疗文件和财物，确保诊疗活动的顺利进行；6. 授权人应在授权期限内自行承担因授权产生的相关费用。
特此说明，以上内容系本人真实意愿，特此授权。
授权人签名：日期：年月日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行调整。
在签署授权委托书前，请务必仔细阅读模板内容，并根据自身情况进行修改和完善。
如有需要，请咨询专业律师。
医院委托书格式范文3篇
医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文二：医院委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日医院委托书格式范文三：患者授权委托书委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
医院委托书
篇一：委托书兹患者___________ 因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托 ___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日篇二：医院授权委托书(最新)**医院授权委托书篇三：医院复印病历资料委托书请子细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“ √ ”)：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)允许书□8、手术允许书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或者床位医师签名：年月日医务科审批意见允许复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》(20XX 版)部份条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：(一)患者本人或者其委托代理人；(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(一) 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
医学授权委托书模板
医学授权委托书模板
尊敬的XX医院：
我（委托人姓名），身份证号码：XXX，因特殊情况，无法亲自前往贵医院办理相
关医学事务。
特此授权委托我的亲属（受托人姓名），身份证号码：XXX，代为办
理以下事项：
一、授权委托受托人代为领取我的（或我的孩子）的医学证明及相关文件。
二、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的的一切事宜，包括但不限于与医生沟通、咨询病情、签署病历、办理出院手续等。
三、授权委托受托人代为决定我的（或我的孩子）的医疗事宜，包括但不限于选择治疗方案、签字同意手术、购买药品等。
四、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的一切法律事宜，包括但不限于签署授权书、办理公证、诉讼等。
五、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的其他事宜。
受托人在上述委托权利内，代理我行为所造成的法律结果，我均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。
特此证明，以兹信守。
委托人签名：____________________
受托人签名：____________________
日期：____________________
注：本授权委托书具有法律效力，如有疑问，请咨询专业律师。
此致
敬礼！
（委托人姓名）
（受托人姓名）
（日期）。
医院常见授权委托书范文模板精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版医院常见授权委托书范文模板医院常见授权委托书范文模板精选篇1委托人：受托人：本授权书声明，注册于_______（公司地址）的_______（公司名称）_______（法定代表人、职务），代表本公司授权 _______ (身份证号_______ )，为本公司的合法代理人，负责在_______的.医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。
授权期限为：__年 1月 1 日至 __年 12 月 31 日特此声明。
委托人：受托人：委托时间：医院常见授权委托书范文模板精选篇2姓名：年龄：床位：住院号：产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。
1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2、产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
医院授权委托书 个人 模板
医院授权委托书（个人使用）委托人（患者）信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[详细住址]受托人信息：姓名：[受托人姓名]性别：[男/女]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]与委托人关系：[如配偶、子女、父母等]医疗机构名称：[医院全称]医疗机构地址：[医院详细地址]鉴于委托人因[具体原因，如健康状况、行动不便等]，无法亲自办理在[医院全称]就医过程中的相关事宜，特此委托[受托人姓名]作为我的合法代理人，全权代表我处理以下事项：一、授权事项：1. 代为挂号、预约医生、缴费、取药等就医流程中的必要手续。
2. 代为签署与诊疗相关的医疗文件，包括但不限于知情同意书、治疗方案同意书等。
3. 接收和了解医疗过程中医生告知的病情、治疗方案、风险等信息。
4. 代为与医生沟通，了解病情进展及治疗效果，作出治疗决定（在紧急情况下）。
5. 办理住院、出院及医疗保险报销等手续。
二、授权期限：自[开始日期]起至[结束日期]或[具体事件，如“治疗结束”]为止。
三、声明与保证：3.1 委托人保证提供的所有信息真实有效，对受托人在授权范围内实施的行为承担法律责任。
3.2 受托人承诺妥善保管患者的个人信息，不泄露医疗信息，忠实地执行委托事项，维护委托人的合法权益。
四、其他：本授权委托书一式两份，委托人与受托人各持一份，自双方签字之日起生效。
如需变更或解除本授权，必须由委托人本人签署书面文件通知医院及受托人。
委托人签字（手印）：_________日期：____年__月__日受托人签字（手印）：_________日期：____年__月__日医疗机构确认（盖章）：_________日期：____年__月__日-本授权委托书模板适用于个人因特殊原因无法亲自处理就医事务时，委托他人代为办理的情况。
-使用前请根据实际情况调整内容，并建议在正式使用前由法律专业人士审核，确保其符合相关法律法规要求。
医院授权委托书范文
医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。
医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。
由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。
委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
医院授权委托书个人模板
授权委托书
尊敬的XXX医院：
我，（姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于：（居住地址），特此授权我的亲友（姓名），身份证号码：（身份证号码），代我办理在贵医院就诊的相关事宜。
一、授权范围
1. 代为进行挂号、就诊、检查、治疗等一切与诊疗相关的活动；
2. 代为咨询病情、询问治疗方案、了解医疗费用等；
3. 代为签署病历、检查报告等医疗文件；
4. 代为办理入院、出院、转院等手续；
5. 代为办理医疗费用结算、报销等相关事宜；
6. 代为进行与诊疗相关的其他事项。
二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期为：（有效期，如一年），期满后自行失效。
若需延长授权期限，我将在授权期限届满前重新签署授权委托书。
三、授权条件
1. 受托人必须具备完全民事行为能力；
2. 受托人必须是我信任的亲友；
3. 受托人必须遵守医院的规章制度，配合医院工作人员的工作。
四、其他事项
1. 受托人在代办事项过程中，应严格遵守法律法规和医院规章制度，保证代办事项的合法性、合规性；
2. 受托人在代办事项过程中，应如实向医院反映病情和治疗需求，确保诊疗活动的顺利进行；
3. 受托人应在授权范围内行事，不得超越授权范围进行任何活动；
4. 受托人应妥善保管好诊疗过程中产生的各类医疗文件，不得泄露患者隐私；
5. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
特此授权。
授权人：（签名）
联系电话：（联系电话）
授权日期：（日期）
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改，并请务必到公证处进行公证，以确保其法律效力。
医院手术授权委托书模板
医院手术授权委托书模板尊敬的XXX医院XX科医护人员：本人（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX），系贵院XX科患者（姓名：XXX，性别：XXX，住院号：XXX）的（父亲/母亲/配偶/子女/其他亲属）。
由于患者目前病情需要进行手术治疗，但由于特殊情况，患者本人无法亲自签署手术同意书。
因此，特此授权委托我作为患者的代理人，全权代表患者办理以下事项：1. 代理患者签署手术同意书，同意对患者进行所需的手术治疗。
2. 代为决定患者的医疗方案和治疗措施，包括但不限于手术方式、麻醉方式、术后治疗等。
3. 代为了解患者的病情、医疗风险和治疗效果，并作出相应的决策。
4. 代为签署与患者治疗相关的其他文件和协议。
本人特此承诺，在与贵院的医疗服务过程中，将严格遵守医疗法律法规和医院的规章制度，真实、准确地传达患者的意愿和需求，并积极配合医院的诊疗工作。
同时，本人愿意承担因授权委托产生的法律责任和一切后果。
授权委托期限自患者入院之日起至出院之日止。
在此期间，本人所作出的所有决定和签署的所有文件，均视为患者本人意愿的体现，患者将承担全部责任，本人决无异议。
特此证明，以上内容系本人真实意愿，特此授权委托。
委托人（签名）：受托人（签名）：年月日注：本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
【说明】本模板仅供参考，具体内容需根据患者的具体情况和法律法规要求进行调整和修改。
在签署前，请仔细阅读并理解其中的内容，如有疑问，请咨询相关法律专业人士或医院工作人员。
本授权委托书旨在明确委托人和受托人的权利和义务，确保患者的合法权益得到保障。
在授权委托期间，受托人应严格按照患者的意愿和法律法规要求行使代理权，并承担相应的法律责任。
请注意，本授权委托书不适用于紧急情况下的手术治疗。
在紧急情况下，医院有权根据患者的病情和医疗原则进行紧急治疗和手术。
最后，我们希望本授权委托书的签署能够为患者提供更好的医疗服务，保障患者的权益，并促进医患关系的和谐发展。
医院授权委托书范本模板
医院授权委托书模板尊敬的医院领导：鉴于本人（患者姓名）因疾病需要接受治疗，为确保治疗过程的顺利进行，特此委托代理人（姓名、关系、联系方式）代表我全权处理在医院治疗期间的一切事务。
一、授权事项1. 代理人有权了解我的病情、诊断、治疗方案及医疗费用等相关信息。
2. 代理人有权在紧急情况下，如我无法自主作出决定时，代为签署病历、检查、治疗等相关同意书。
3. 代理人有权与医院工作人员沟通，为我选择合适的治疗方案和医疗服务。
4. 代理人有权代表我处理与治疗相关的其他事宜。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我出院为止。
若治疗期间需延长住院时间，代理人继续享有上述授权。
三、特殊情况处理1. 如我在治疗过程中出现紧急情况，无法取得我或我近亲属意见的，代理人有权按照医院相关规定，代为作出决定。
2. 如我近亲属对治疗方案有异议，代理人需积极沟通，确保治疗方案的实施。
四、授权人声明1. 我已充分了解并同意本授权委托书的内容。
2. 我承诺对代理人在授权范围内所作出的决定承担相应法律责任。
3. 我授权医院及工作人员在治疗过程中遵循本授权委托书的内容，无需再次征求我或我近亲属的意见。
五、其他1. 本授权委托书一式两份，患者和代理人各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
3. 本授权委托书自签署之日起生效。
授权人（患者签名）：____________身份证号码：____________联系电话：____________代理人（签名）：____________与患者关系：____________联系电话：____________日期：____年____月____日（注：本模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行调整。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权内容，以确保双方权益。
）。
医院就诊委托书范本
医院就诊委托书尊敬的医院工作人员：您好！我因特殊原因无法亲自前往贵医院就诊，特此委托我的亲属/朋友/同事（以下称“受委托人”）代为办理相关就诊事宜。
请予以协助。
一、基本信息1. 委托人姓名：_______性别：_______身份证号：_______联系电话：_______2. 受委托人姓名：_______性别：_______身份证号：_______联系电话：_______3. 就诊医院：_______就诊科室：_______就诊号：_______二、就诊事宜1. 受委托人代为办理挂号、就诊、检查、治疗等一切与本次就诊相关的事宜。
2. 受委托人具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
3. 受委托人应遵循医院的就诊规定，遵守医德医风，不影响医院的正常秩序。
4. 受委托人代为办理就诊事宜时，应向医院出示本委托书和委托人、受委托人的身份证原件及复印件。
5. 本委托书有效期为：自签署之日起至就诊结束之日止。
三、权利与义务1. 委托人应确保受委托人具有代为办理就诊事宜的能力和资格。
2. 委托人应向受委托人提供就诊所需的相关资料和信息，包括但不限于病历、检查报告、药物过敏史等。
3. 受委托人应认真履行委托事项，确保就诊过程顺利进行。
4. 受委托人不得擅自更改就诊方案，如确需调整，应征求委托人的意见。
5. 受委托人应确保就诊过程中的信息安全，不得泄露委托人的个人隐私。
四、法律责任1. 委托人应对受委托人的行为承担法律责任，如有损害，委托人应承担相应的赔偿责任。
2. 受委托人在办理就诊事宜过程中，如因故意或过失导致委托人遭受损失，应承担相应的赔偿责任。
3. 本委托书在有效期内，如双方另有约定，可签订补充协议，经双方签字或盖章后生效。
4. 本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
五、其他事项1. 委托人应确保就诊资金的充足，如就诊过程中产生费用，受委托人有权代为支付。
2. 受委托人应定期向委托人报告就诊进展，如有特殊情况，应及时通知委托人。
医院就诊委托书范本模板
医院就诊委托书范本模板尊敬的医院：我，以下简称“委托人”，因工作繁忙、身体不适等原因，无法亲自前往医院进行就诊。
因此，我特此委托我的亲属/朋友/同事等，以下简称“受托人”，代为办理我在贵院的就诊事宜。
一、就诊事项1. 受托人可以代我挂号、就诊、检查、取药等。
2. 受托人有权根据我的病情，同意或不同意医生的治疗方案。
3. 受托人有权代表我签署各项检查、治疗等相关文件。
4. 受托人有权代表我领取检查报告、就诊记录等相关资料。
5. 受托人有权代表我向医院咨询病情、治疗方案等相关问题。
二、受托人信息姓名：____________性别：____________身份证号：____________联系电话：____________与委托人的关系：____________三、委托期限本委托书的有效期限自委托人签署之日起至就诊事项办理完毕之日止。
四、法律责任1. 受托人在办理就诊事项过程中所签署的一切文件，委托人予以认可，并承担相应的法律责任。
2. 受托人在办理就诊事项过程中所作出的决定，委托人予以认可，并承担相应的法律责任。
3. 受托人在办理就诊事项过程中如有任何违法行为，由委托人承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本委托书的修改和撤销，必须经过委托人和受托人共同协商同意。
3. 本委托书在有效期内，如有任何争议，由委托人和受托人协商解决。
委托人签名：____________年月日受托人签名：____________年月日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解本委托书的内容，以确保您的权益得到保障。
如有需要，请咨询专业律师。
医院内授权委托书模板
医院内授权委托书模板尊敬的医院领导：您好！我因特殊情况无法亲自办理相关事务，特此授权委托我的亲友（姓名：________，身份证号码：________）代为办理我在贵医院的相关事务。
一、授权范围1. 代为办理我的住院手续、缴费、检查、治疗等相关事宜；2. 代为领取我的检查报告、医学影像资料等相关医疗资料；3. 代为与医生、护士沟通，了解我的病情及治疗方案，并传达医生的建议和指示；4. 代为签订与我的治疗相关的协议、知情同意书等文件；5. 代为办理我的出院手续，领取出院证明和相关资料；6. 代为办理与我的医疗事故、纠纷等相关事宜；7. 代为办理我在医院内的其他合法事务。
二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至____年__月__日止。
但授权人可以在授权期限内提前终止授权，只需通知被授权人即可。
三、授权人承诺1. 授权人保证所提供的信息真实、准确、完整，并对被授权人的行为负责；2. 授权人承诺在授权范围内，对被授权人的行为予以认可，并承担相应的法律责任；3. 授权人保证在授权期限内，不得以任何理由撤销或变更授权，除非出现紧急情况。
四、被授权人承诺1. 被授权人保证在授权范围内，严格按照授权人的意愿行事，不得擅自超越授权范围；2. 被授权人承诺在办理授权事务时，将严格遵守国家法律法规、医院规章制度，并维护授权人的合法权益；3. 被授权人保证在授权期限内，不得将授权转委托给其他人，除非得到授权人的书面同意。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份；2. 本授权委托书自签署之日起生效；3. 本授权委托书的修改和补充，须经授权人和被授权人共同协商一致，并以书面形式作出。
授权人（签名）：________身份证号码：________联系电话：________签署日期：____年__月__日被授权人（签名）：________身份证号码：________联系电话：________签署日期：____年__月__日特此说明，本授权委托书系授权人真实意愿，请贵医院予以认可。
医院亲属委托书模板范文
医院亲属委托书模板范文尊敬的医院领导及相关部门：我，【您的姓名】，性别【男/女】，身份证号【您的身份证号码】，系【患者姓名】的【与患者的关系，例如：儿子/女儿/配偶等】，因【在此简单说明因由，例如：工作繁忙/出差/身体原因等】，无法亲自办理【患者姓名】在医院的相关事宜。
为确保【患者姓名】能够得到及时、有效的治疗与照顾，现我郑重委托【受托人姓名】，身份证号【受托人身份证号码】，系【与患者的关系，例如：亲戚/朋友等】，代为办理以下事项：一、医疗事宜：1.1 代为签署医疗同意书、手术同意书等相关医疗文件；1.2 代为咨询、了解【患者姓名】的病情及治疗方案，并与医生保持良好沟通；1.3 代为办理出入院手续，包括但不限于预约挂号、缴费、领取药物等；1.4 代为处理与医疗相关的其他事宜。
二、生活照顾事宜：2.1 确保【患者姓名】的日常生活需求得到满足，包括但不限于购买生活用品、安排餐饮等；2.2 关注【患者姓名】的情绪变化，给予必要的心理支持与关爱；2.3 代为与医院工作人员沟通，确保【患者姓名】的病房环境舒适、安全；2.4 及时向我反馈【患者姓名】的治疗进展及生活状况。
三、财务管理事宜：3.1 代为支付【患者姓名】在医院产生的医疗费用，包括但不限于住院费、药品费、检查费等；3.2 保管好与【患者姓名】治疗相关的发票、收据等财务凭证；3.3 定期向我汇报财务支出情况，确保资金合理使用。
四、其他事宜：4.1 如遇特殊情况，及时与我取得联系，共同协商解决；4.2 遵循医院规章制度，尊重医护人员，维护良好的医患关系；4.3 代为处理与【患者姓名】治疗相关的其他事宜。
受托人在此委托书的有效期内，行使上述权利与义务，其行为具有法律效力，我对此表示认可并承担相应法律责任。
为确保受托人能够更好地履行职责，特此授权受托人有权查阅、复制【患者姓名】的医疗档案，并与医院相关部门进行沟通。
本委托书自签署之日起生效，有效期至【委托书有效期】，如需延长有效期，请双方协商一致并书面确认。
医院个人委托书范本模板
医院个人委托书范本模板委托人：[委托人姓名]身份证号：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]地址：[委托人住址]受托人：[受托人姓名]身份证号：[受托人身份证号码]联系电话：[受托人联系电话]地址：[受托人住址]鉴于委托人因[具体原因，如出差、身体不适等]，无法亲自前往医院处理相关医疗事务，现委托受托人代为办理以下事项：一、委托事项1. 代为前往医院进行挂号、预约专家门诊、领取检查报告等；2. 代为与医生沟通病情，了解治疗方案和注意事项；3. 代为办理住院手续，包括但不限于签署相关文件、缴纳住院费用等；4. 代为领取药品、办理药品报销等；5. 代为处理与医疗相关的其他事务。
二、委托权限1. 受托人有权根据委托人的病情和医院的实际情况，做出合理的医疗决策；2. 受托人有权代表委托人签署与医疗相关的文件，包括但不限于知情同意书、治疗方案确认书等；3. 受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守医院规定，不得违反法律法规。
三、委托期限本委托书自[委托开始日期]起至[委托结束日期]止有效。
委托期限届满或委托事项办理完毕，本委托书自动失效。
四、委托人声明1. 委托人保证所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任；2. 委托人对受托人在委托期限内所进行的医疗行为表示认可，并承担由此产生的一切后果；3. 委托人对受托人因执行委托事项而产生的合理费用，同意予以报销。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力；2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决；3. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。
委托人（签字）：__________受托人（签字）：__________签订日期：[签订日期][注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
]。
医院出院委托书模板
医院出院委托书模板
尊敬的医院管理部门：
本人因个人原因，需要委托他人代为办理出院手续。
特此声明如下：
委托人信息：
姓名：[委托人姓名]
身份证号：[委托人身份证号码]
住院号：[委托人住院号]
联系电话：[委托人电话]
住址：[委托人住址]
被委托人信息：
姓名：[被委托人姓名]
身份证号：[被委托人身份证号码]
联系电话：[被委托人电话]
与委托人关系：[例如：亲属、朋友等]
委托事项：
本人因[委托原因，如：工作繁忙、身体不适等]，特此委托[被委托人姓名]代为办理本人在贵院的出院手续，包括但不限于结算医疗费用、领取病历资料、领取个人物品等。
委托期限：
自[委托书签发日期]起至出院手续办理完毕之日止。
特别说明：
1. 被委托人在办理出院手续期间，应遵守医院的相关规定，妥善保管
好所有相关文件和资料。
2. 委托人对被委托人的行为承担相应的法律责任。
3. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签字：____________
日期：____年__月__日
被委托人签字：____________
日期：____年__月__日
医院管理部门意见：
[医院管理部门签字或盖章]
日期：____年__月__日
请贵院管理部门予以协助，为本人提供便利。
感谢贵院在本人住院期间的悉心照料和专业治疗。
此致
敬礼！
委托人：[委托人姓名]
日期：____年__月__日
[注：以上内容请根据实际情况填写完整，委托书需委托人和被委托人签字确认。
]。
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医院委托书模板
（最新版）
编制人：__________________
审核人：__________________
审批人：__________________
编制单位：__________________
编制时间：____年____月____日
医院委托书模板1
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____ 委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________ 有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________ 联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
医院委托书模板2
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自
____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院委托书模板3
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院委托书模板4
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
医院委托书模板5
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年月日。