社区日间照料“五助”服务对象基本信息登记表

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(供参考)垣曲县日间照料中心申请表-入住协议和规章制度

垣曲县老年日间照料中心申请人:申请时间: 申请登记表村委会意见备注垣曲县村社区老年日间照料中心甲方：垣曲县乡（镇）村委会乙方：入住中心居民姓名: 性别:身份证号码:丙方：法定赡养人姓名: 身份证号:为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老、养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议:、甲方的权利和义务1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、为乙方提供完善的管理规章、服务流程和相应服务。

3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回。

4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料。

5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方暂时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料。

6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。

①上级部门下拨的“人头”经费；②甲方社会各界人士、社会组织、单位向本中心捐赠的物品、款项；③乙方接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

二、乙方的权利和义务1、办理日间照料手续，签订入日间照料中心协议。

2、服从管理，积极参加本中心组织的各项义务活动，外出须向工作人员请假，并写有假条，回来后及时销假。

3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、爱护公物、视中心如家，遵守中心制定的各项规章制度。

内部矛盾内部解决，不做有损本中心形象的事，不说有损本中心声誉的话，不得损坏公物。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话、不允许在房间室外乱画乱贴等。

5、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。

6、闲杂物品不得带入本中心，贵重物品可交由本中心工作人员代为妥善保管，凡乙方自己保管发生丢失责任自负。

7、乙方患突发性疾病、出现意外甲方一概不负责任。

三、急重病及处理原则1、乙方突发疾病或慢性病加重，甲方立即将乙方病情告知丙方，并要求丙方：A、立即来中心接回或送医院; B、医院诊治的交通、医疗、陪伴等费用由乙方自理。

县日间照料中心申请表入住协议和制度手册汇编

垣曲县老年日间照料中心申请登记表申请人：申请时刻：申请登记表垣曲县村社区老年日间照料中心协议甲方：垣曲县乡（镇）村委会乙方：入住中心居民姓名：性不：身份证号码：丙方: 法定赡养人姓名：身份证号：为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老、养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议：一、甲方的权利和义务1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、为乙方提供完善的治理规章、服务流程和相应服务。

3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回。

4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料。

5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方临时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料。

6、下列款项、物品由甲方按规定统一治理使用。

①上级部门下拨的“人头”经费；②甲方社会各界人士、社会组织、单位向本中心捐赠的物品、款项；③乙方同意社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

二、乙方的权利和义务1、办理日间照料手续，签订入日间照料中心协议。

2、服从治理，积极参加本中心组织的各项义务活动，外出须向工作人员请假，并写有假条，回来后及时销假。

3、遵守公共道德，讲文明、明白礼貌、爱护公物、视中心如家，遵守中心制定的各项规章制度。

内部矛盾内部解决，不做有损本中心形象的事，不讲有损本中心声誉的话，不得损坏公物。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不讲粗话、脏话、不同意在房间室外乱画乱贴等。

5、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。

6、闲杂物品不得带入本中心，贵重物品可交由本中心工作人员代为妥善保管，凡乙方自己保管发生丢失责任自负。

7、乙方患突发性疾病、出现意外甲方一概不负责任。

三、急重病及处理原则1、乙方突发疾病或慢性病加重，甲方立立即乙方病情告知丙方，并要求丙方：A、立即来中心接回或送医院；B、医院诊治的交通、医疗、陪伴等费用由乙方自理。

养老机构日常照顾记录表

养老机构日常照顾记录表
养老机构日常照顾记录表
姓名：性别：年龄：房号：床号：自理□二级□三级□全卧床XXX□日期
洗漱、护理、内务、整理、服装、换洗、饮食、洗头、淋浴、大小便、排泄辅助器、翻身、皮肤情况、睡眠、理发、剪指甲、用物消毒、康乐活动、谈心情绪、观察记录人备注
要求：
1.内务整理：包括打扫房间和卫生间，整理床铺和更换床上用品。

2.用物消毒：毛巾、洗脸盆和便器要经常消毒。

3.大（小）便情况：正常情况打“√”，异常情况需要在备注栏说明，老人超过三天无大便要通知护士。

4.排泄辅助器：填写“尿片、尿套、导尿管”等辅助器的使
用情况。

5.皮肤情况：填写皮肤是否完好，如有破损，要填写部位。

6.洗漱护理：每天帮老人洗面和做口腔护理，要求面部和
口腔清洁、无异味，完成后在表格上打“√”。

7.饮食：填写老人是否自己完成，需要协助，喂水喂饭或
鼻饲的情况。

8.情绪观察：填写老人的情绪状态，包括开朗、伤心、烦躁、焦虑或平稳。

9.其他项目：完成或正常的打“√”，异常情况要在备注栏
说明。

删除明显有问题的段落，将每段话进行小幅度的改写，使其更加通顺和易读。

日间照料中心服务申请表

服务类型备注□沟通 □情绪疏导□心理咨询 □危机干预
□其他
□协助如厕服务□阅览 □绘画 □书法 □上网□棋牌 □健身 □游戏 □手工制作 □其他
□午休□就餐□协助如厕□精神文化、休闲娱乐服务
□就餐服务□午间休息服务
日间中心服务申请表
服务项目
服务内容填表日期：年月日
基本服务□保健康复服务□按摩 □肌力训练□中医传统保健
□其他
适宜服务□其他服务（自填）□上门送餐 □上门做饭
□教育咨询服务
□老年营养 □保健养生
□常见□疾病预防 □康复
□法律
□安全教育
□其他□心理慰籍服务□助浴 □理发□衣物洗涤□提示或协助服药
□测量血压
□测量血糖
□测量体温 □其他
□生活照顾服务□饮食服务。

老年护理机构生活质量指导服务记录表

老年护理机构生活质量指导服务记录表
引言
本记录表旨在详细记录老年护理机构生活质量指导服务的相关信息，以期提高服务质量，满足老年人的生活和情感需求。

本表适用于各类老年护理机构，包括养老院、护理院、日间照料中心等。

记录表内容
基本信息
1. 服务对象姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 入住日期：
5. 健康状况：
6. 联系人姓名：
7. 联系人电话：
生活质量评估
1. 日常生活能力评估（ADL）：- 自理能力：
- 转移能力：
- 括约肌控制：
- 认知功能：
2. 情感需求评估：
- 孤独感：
- 焦虑感：
- 抑郁感：
- 满意度：
服务内容
1. 生活照料：
- 饮食照料：
- 个人卫生：
- 衣物清洗：
- 环境卫生：
2. 医疗护理：
- 药物管理：
- 康复治疗：
- 定期体检：
- 疾病防控：
3. 情感关怀：
- 心理咨询：
- 社交活动：
- 家属探访：
- 节日庆祝：
服务效果
1. 生活照料满意度：
2. 医疗护理满意度：
3. 情感关怀满意度：
4. 总体满意度：
服务改进措施
1. 针对生活照料的改进措施：
2. 针对医疗护理的改进措施：
3. 针对情感关怀的改进措施：
结语
本记录表作为老年护理机构生活质量指导服务的重要文件，有
助于全面了解老年人的需求，提高服务质量。

请相关人员认真填写，定期回顾，以持续优化服务。

居家养老服务记录表

居家养老服务记录表一、基本信息。

1. 老人姓名：李大爷。

- 李大爷可是我们社区里的老宝贝啦，每次见到他都特别亲切。

他那脸上的皱纹就像岁月留下的有趣故事线一样。

2. 年龄：78岁。

- 虽然78岁了，但李大爷精神头可足呢。

有时候还跟我们这些小年轻开玩笑，说他年轻的时候比我们可调皮多啦。

3. 家庭住址：幸福小区3号楼2单元101室。

- 那是个充满温馨的小窝，每次去都能感受到家的温暖。

家里虽然不大，但是被李大爷收拾得井井有条的。

二、健康状况。

1. 身体状况。

- 李大爷有点高血压，不过他可听话啦。

每天都按照医生的嘱咐按时吃药。

我们去看他的时候，他还会得意地跟我们说：“看，我今天血压又很稳定呢。

”他的腿脚不太灵便，走路有点慢，就像个慢悠悠的小蜗牛，但这也不影响他每天在小区里溜达一圈，感受新鲜空气。

2. 精神状态。

- 精神状态总体很不错呢。

他特别喜欢看报纸，了解天下大事。

还经常跟我们分享他看到的有趣新闻，什么哪里又发现了新的小动物啦，哪个国家又有奇奇怪怪的习俗啦。

有时候他也会有点小孤单，毕竟孩子们都不在身边，但是只要我们去陪他聊聊天，他就笑得像个孩子似的。

三、服务内容。

1. 日常陪伴。

- 我们每周都会安排志愿者去陪李大爷聊天。

有一次，志愿者小王去陪他，两个人聊起了过去的老电影。

李大爷那叫一个兴奋啊，手舞足蹈地讲着他年轻时候看电影的场景，什么露天电影啦，大家搬着小板凳抢前排位置啦。

小王也听得津津有味的，感觉就像穿越回了那个年代。

2. 家务协助。

- 我们会定期帮李大爷打扫卫生。

他总是不好意思，说自己能行。

可是我们怎么能让他累着呢。

每次打扫的时候，他就在旁边给我们指点，这个东西放这儿，那个东西放那儿，就像个可爱的小指挥官。

3. 健康监测。

- 社区医生也会定期上门给李大爷量血压、测血糖。

李大爷可配合了，还会跟医生说他最近的饮食情况，问医生他能不能吃点小零食啥的。

医生也会耐心地解答，告诉他哪些能吃，哪些要少吃。

四、服务反馈。

广州社区居家养老服务项目评价指标表日间托管

附件3
广州市社区居家养老服务项目评估指标表（日间托管）
服务区域:区（街）服务提供方名称：评估日期：一年—月—日
项目负责人姓名：电子邮箱：联系电话：
1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据。

其中：
（1）"第一类资助对象服务覆盖率”=实际服务的第一类政府资助服务对象人数/辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数，（建议注明辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数）；
（2）“服务总人次”：日间托管每次不少于1小时，半天计次不超过1次，全天不超过2次；
(3 ) “服务覆盖率”=服务对象总人数/本辖区60周岁及以上常住老年人人数，(建议注明本辖区60周岁及以上常住老年人人数)
(4)“服务对象满意度』测评达到满意的服务对象人数与参与测评的服务对象总人数的百分比。

2.“服务内容”一栏：使用N选择已提供的服务内容，应有服务记录、服务照片作为依据。

①若无助餐配餐资质的，助餐配餐服务（含服务人员、服务内容中相应内容）均为0分。

②服务前评估可参考照顾需求等级评估结果并视实际情况补充其他评估内容。

日护理工作完成记录表

床号：外陪陪出同同用外上助出下行活电器动梯
协助系安全带
洗浴前试水温
协助起床洗漱
协
助洗澡擦
刮胡须
洗梳头头
协助泡脚
身
协助修剪指甲
协助大会便阴次冲数洗
小便次数
每周消毒便器
页数：
清扫卫生除味
呼叫器检查
长者日常服务提供记录表
姓名：
日期Байду номын сангаас
时间
整理室物品
性别：
清洗衣物等
整理衣柜
口腔护理
更换尿垫
护理等级：
巡视居室
餐前洗手
关注进食
上下午加餐
协助进餐
协助服药
餐后漱口
房号：
餐后洗义齿
外出时间
叮嘱不穿拖鞋
叮嘱不走楼梯
利器检查
电设器施检检查查
吸烟管理
护理员签名
1
日夜
2
日夜
3
日夜
4
日夜
5
日夜
6
日夜
7
日夜
8
日夜
9
日夜
10
日夜
11
日夜
12
日夜
13
日夜
14
日夜
15
日夜
注意：如果老人有病情变化或特殊情况，请另在交接班记录上记录。夜班请用红笔记录。

登记统计制度

老年人日间照料活动登记表
姓名
身体状况
年龄
活动地点
活动时间
年月日至年月日
负责人和参加活动成员
负责人：
成员：
活动内容
目的
老年人居家养老为宗旨‘大力弘扬中华民族尊老敬老的传统美德，落实老年优待政策’
形式
小组活动：
要求
注明
本人根据身体状况，自愿来广武门街道民勤街社区老年人日间照料中心参加娱乐活动，遵守本中心的各项规章制度、时间安排、团结互助，在中心娱乐期间的安全责任有本人全部负责。
签字确认
本人：家属：
日间照料中心登记统计制度
1、不需要人照顾；
4、未患有传染性疾病；
5、意识清楚，为完全行为能力人；

西安市社区日间照料机构运营情况调查表

中级职称
护理人员主要来源
郊县
其他
初级职称
外地
从业人员年龄结构
35 岁以下
36-45 岁
46-55 岁上
经营状况主要收入来源（可多选）
支出情况
四、社区日间照料机构收费及资金运营情况
盈利
微利收支平衡亏损
其他
收取服务费用购买服务资金
政府拨款、补贴社会捐赠
集体募集资金个人投资其他
人工费用（工资、奖金、补贴、社会保险和单位福利等）占
%
开展为老服务费用（项目、活动、日常服务等）占
%，
物业费用（水电、天然气、暖气、房租、办公耗材等）占
%，
收费标准（月/元）
其他占综合收费
%。
助洁
助浴
助餐
体检特殊护理其他
护理项目
服务项目
机构负责人
调研人员
确认日期
确认日期
备注：此表格以“文字/数字填空”或者“√”的方式填写。
三、社区日间照料机构团队基本信息
职工人数人员情况正式人数（人）
聘用人数
职工文化程度
本科以上
专科
高中
医生（人）
医生资格
职业医生注册地
护士（人）
护士资格
护士执业注册地
初中及以下
护理人员（人）管理人员（人）
高级职称
城区
社会工作者（人）心理咨询师（人）
营养师（人）康复师（人）
专业技术职称人数
失能老人数 80 岁以上
服务对象休息区
功能棋牌区室及设施阅览区设备
健身康复区餐厅
Hale Waihona Puke 面积（㎡）设施设备面积（㎡）设施设备面积（㎡）设施设备面积（㎡）设施设备面积（㎡）

长者关怀机构日常照顾记录表

长者关怀机构日常照顾记录表背景长者关怀机构为了提供良好的照顾服务，需要记录长者的日常照顾情况。

这份文档是用于记录长者关怀机构每日照顾情况的记录表。

照顾记录表日期。

| 姓名。

| 体温。

| 饮食。

| 药物。

| 活动。

| 备注。

|2022-01-01 | 张三。

| 36.8℃ | 正常。

| 无。

| 散步。

| 无。

|2022-01-01 | 李四。

| 37.2℃ | 暂无胃口 | 降压药 | 无。

| 无。

|2022-01-02 | 张三。

| 37.1℃ | 正常。

| 无。

| 早上有点腰酸 | 2022-01-02 | 王五。

| 36.9℃ | 正常。

| 无。

| 唱歌。

| 无。

|2022-01-03 | 李四。

| 37.0℃ | 正常。

| 降压药 | 无。

| 无。

|2022-01-03 | 张三。

| 37.2℃ | 正常。

| 无。

| 散步。

| 无。

|备注事项记录表按照日期顺序排列，每个日期下列出当天所有被照顾的长者的信息。

姓名栏填写长者的姓名。

体温栏填写长者的体温，单位为℃。

饮食栏填写长者的饮食情况。

药物栏填写长者的服药情况。

活动栏填写长者的活动安排情况。

备注栏可填写其他需要记录的情况，如身体不适等。

使用说明照顾人员每天按照长者的实际情况填写记录表，并及时更新。

如果长者有多个照顾人员，每个照顾人员需填写自己所负责长者的信息。

若长者有特殊需求或其他需要记录的情况，需在备注栏详细说明。

以上是长者关怀机构日常照顾记录表的文档内容。

请按照要求填写记录表，以确保长者得到适当的照顾和关怀。

开展小区老年人日间照料服务通知

开展小区老年人日间照料服务通知尊敬的各位业主：
为了更好地关爱社区老年人，改善他们的生活质量，我社区决定开展老年人日间照料服务，现将有关事项通知如下：
一、服务内容
日间关怀服务：提供老年人日间生活照料、休闲娱乐、健康保健等服务。

医疗健康指导：定期邀请专业医生为老年人进行健康体检及专业护理指导。

心理慰藉服务：为老年人提供心理疏导和陪伴活动，帮助他们建立良好的生活态度。

二、服务时间
周一至周五，上午8:00-下午4:00，根据实际需求可适当调整时间。

三、服务对象
65岁及以上的社区老年居民，身体行动不便或者生活无法自理的优先。

四、服务方式
集中式服务：社区活动中心为老年人提供集中式日间照料服务。

上门接送：针对需要特殊照料的老年居民，可提供上门接送服务。

五、费用标准
根据不同服务项目进行差异化收费，以保证服务质量与成本平衡。

同时对居民资金困难家庭给予适当优惠。

六、报名方式
居民可携带老年人身份证及相关证明文件至社区办公室进行报名
登记。

也可拨打社区服务热线电话（XXXXXXXX）进行咨询及报名登记。

七、其他事项
老年人日间照料服务将有专业护理人员以及志愿者进行协助，在
保障老年人基本日常生活需求的前提下，提高其生活幸福指数。

社区将定期组织相关健康咨询讲座和文体活动，欢迎广大老年居
民积极参与。

希望各位业主能够多多支持和配合，一起致力于打造温馨宜居的
社区环境。

特此通知！
社区居委会
2023年9月8日。

供参考)垣曲县日间照料中心申请表-入住协议和规章制度1.doc

供参考)垣曲县日间照料中心申请表-入住协议和规章制度1垣曲县老年日间照料中心申请登记表申请人：申请时间：申请登记表垣曲县村社区老年日间照料中心协议甲方：垣曲县乡（镇）村委会乙方：入住中心居民姓名：性别：身份证号码：丙方: 法定赡养人姓名：身份证号：为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老、养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议：一、甲方的权利和义务1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、为乙方提供完善的管理规章、服务流程和相应服务。

3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回。

4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料。

5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方暂时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料。

6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。

二、乙方的权利和义务1、办理日间照料手续，签订入日间照料中心协议。

2、服从管理，积极参加本中心组织的各项义务活动，外出须向工作人员请假，并写有假条，回来后及时销假。

3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、爱护公物、视中心如家，遵守中心制定的各项规章制度。

内部矛盾内部解决，不做有损本中心形象的事，不说有损本中心声誉的话，不得损坏公物。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话、不允许在房间室外乱画乱贴等。

5、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。

6、闲杂物品不得带入本中心，贵重物品可交由本中心工作人员代为妥善保管，凡乙方自己保管发生丢失责任自负。

7、乙方患突发性疾病、出现意外甲方一概不负责任。