肾功能不全抗生素选择最新版本
肾衰患者常用抗生素注意事项
肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。
3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。
或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。
4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。
或者250mg每24小时一次缓慢静滴。
5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。
7、分子量：415。
85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。
8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。
2、肾功能不全者慎用。
3、主要经过胆汁排泄。
三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。
2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。
3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。
43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。
2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。
肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。
肌酐清除率9—5ml/min:0。
5-1g 12—24小时一次。
肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。
舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。
对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。
但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。
青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。
这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。
要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。
因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。
若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。
▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
这些需要调整剂量的药物详见表1。
（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。
肾功能不全者忌用哪些抗生素
被 查 出患有糖尿病 肾病 ，肾功 能只剩 下原 来的三分之 二。最近 一年 多来 ， 我 经常 患上
呼吸道 感染 、 尿道 炎和毛 囊炎等 感染性 疾病 。医
霉 素、 阿莫 西林 、 甲硝 唑、 强力霉 素和利福平等 。 需要注意 的是 ，肾功能 不全者无论选用何种 抗生素 ， 都应有 医生 的指导 ， 而且在用药期 间应密
２ ． 四 环 素 类 抗 生 素
四环素 类抗生素在 进入 人体后 ， 百分 之百地 由 肾脏进 行代 谢 ， 因此 会加 重 肾脏 的 负担 ， 引起
肾功能 受损。常用 的 四环素 类抗 生素 主要包 括 ： 四环 素、 土霉素、 金霉素等。
３ ． 喹 诺 酮 类 抗 生素
你 使用胰 岛素的量若 过大 ， 或在病情 好转后
疗后会 感到体 力有所 增加 ， 精神状 态好转。但是 ，
有些糖 尿病 患者在使用 胰岛素后 ， 也可能 感觉体 力变差。根据你 的描述 ， 你头晕 乏力 的症状 可能
是 由以下两种原 因之一引起的 ：
１ ． 使 用 胰 岛 素 的 方 法 不 正 确
孢替安、 头孢噻肟、 头孢唑肟 、 头孢 曲松等 。
疾病 防治 就诊咨询
肾功能不全者忌用哪些抗 生素
编辑 同 志 ：
也都是 由肾脏来 代谢 的 ， 因此 ， 肾功能 不全 者在 使 用上述药物 时 ， 应在 医生的指 导下减 少 药物 的
用量。
我 惠 糖 尿 病 已经 ８ 年 了。３ 年生素主要 有 ： 红
糖 尿病患者 在使用 胰岛素治疗 一段 时间后 ， 会 因为从饮 食 中摄 入 的钾 不 足或是 因为胰 岛素 促 进 了钾离 子在细胞 内外 的转移 ， 导致 身体缺钾
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
肝肾功能不全患者抗菌药物的选择
肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：1）药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。
肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。
克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。
2）主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。
3）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。
严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。
此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。
4）药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。
对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。
肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。
其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肾功不全抗生素
肾功能不全患者抗生素用量
万古霉素肌酐清除率
常规用量＞80ml/min
每1～3日1000mg 50～80
每3～7日1000mg 10～50
每7～14日1000mg ＜10
美罗培南
每12小时1g 26～50
每12小时0.5g 10～25
每24小时0.5g ＜10
泰能
常规用量＞70ml/min
每6～8小时0.5g 30～70 ml/min
每8～12小时0.25～0.5g 20～30 ml/min
每12小时0.25g ＜20 ml/min
舒巴坦
最大量每12小时1g 15～30 ml/min
每12小时0.5g ＜15 ml/min
氟康唑
常规剂量每24小时1次＞40 ml/min
常规剂量的1/2或每48小时1次21～40 ml/min
常规剂量的1/3或72小时1次10～20 ml/min
头孢他啶
每12小时1g 31～50 ml/min
每24小时1g 16～30 ml/min
每24小时0.5g 6～15 ml/min
每48小时0.5g ＜6 ml/min
每12小时0.2g ＞30 ml/min
每18～24小时0.2g 5～29 ml/min
左氧氟沙星
重症细菌感染、慢支、社区获得性肺炎：
首剂500mg，每24小时250mg维持20～49 ml/min 首剂500mg，每48小时250mg维持10～19 ml/min 院内获得性肺炎：
首剂750mg，每48小时750mg维持20～49 ml/min 首剂750mg，每48小时500mg维持10～19 ml/min 莫西沙星不用调整剂量。
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。
在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。
那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？抗菌药物的选择原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。
4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。
如何选用抗菌药物？肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。
根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。
1青霉素类抗菌药物绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。
其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。
总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。
表1：青霉素类抗菌药剂量调整分类及具体药品2头孢菌素类抗菌药物绝大部分头孢菌素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，少量经胆汁排泄。
其中，头孢哌酮几乎不在体内代谢，主要经胆汁排泄（胆汁中药物回收量≥40%），约25%经尿液排泄，严重肝功能不全或胆道梗阻者，尿液中排泄量可达90%。
最新抗生素应用指南
用可以降低术后感染的风险。
控制传染病传播
02
在疫情爆发或流行病期间，预防性抗生素可用于控制疾病的传
播。
高危人群保护
03
对于某些特定的高危人群，如儿童、老年人或身体虚弱的人来
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
说，预防性抗生素可以降低感染的风险。
预防性抗生素的选择原则
根据感染类型选择
针对不同的感染类型，应选择不同类型的抗生素。
考虑耐药性
二重感染定义
长期使用抗生素可能导致肠道菌 群失衡，引发机会性病原体感染，
称为二重感染。
二重感染症状
可能出现腹泻、发热、口腔溃疡 等症状，严重时可导致败血症。
预防措施
合理使用抗生素，避免长期使用， 同时保持个人卫生，增强免疫力。
抗生素的耐药性
耐药性定义
长期使用抗生素可能导致病原体产生耐药性，使药物疗效降低甚 至失效。
抗生素的发现
自1929年发现青霉素以来，人类进入了抗生素时代，随着抗生素的广 泛应用，也带来了许多问题，如抗生素滥用、耐药性等。
03
抗生素的分类
根据其来源和作用机制，抗生素可分为天然抗生素和半合成抗生素。
抗生素的种类
大环内酯类
红霉素、阿奇霉素 等；
氨基糖苷类
链霉素、庆大霉素 等；
β-内酰胺类
青霉素类、头孢菌 素类等；
抗生素的未来发展
新一代抗生素的研究进展
新型抗生素的发现
随着微生物学和基因组学的发展，科学家们正在不断发现新 的抗生素。这些新型抗生素可能对当前已知的抗生素产生抗 药性的细菌有效。
新型抗生素的研发
除了发现新的抗生素，科学家们还在通过基因工程和合成生 物学的方法研发新一代的抗生素。这些新型抗生素可能具有 更强的抗菌活性、更低的副作用和更少的耐药性。
2023年版抗菌抗生素临床使用原则
2023年版抗菌抗生素临床使用原则前言抗菌抗生素是治疗细菌感染的重要药物，但近年来，由于抗菌抗生素的过度和不恰当使用，导致了抗生素耐药性的日益严重，威胁着全球公共卫生安全。
为了合理使用抗菌抗生素，确保患者用药安全，提高治疗效果，制定本原则。
一、抗菌抗生素的选用原则1. 严格遵循临床诊疗指南和抗菌药物临床应用管理办法，根据患者的病情、病原菌种类及药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物。
2. 优先选择针对性强、疗效确切、副作用小的抗菌药物。
3. 考虑患者的年龄、体重、肝肾功能、过敏史等个体差异，调整抗菌药物的剂量和给药方式。
4. 结合药物经济学原理，合理选用抗菌药物，降低患者用药负担。
二、抗菌抗生素的给药原则1. 按照抗菌药物的药代动力学和药效学特点，制定给药方案，确保药物在体内达到有效浓度。
2. 采用静脉途径给药时，应充分溶解药物，避免药液浓度不足或过高。
3. 给予患者足够的给药时间，确保药物在体内维持一定的血药浓度。
4. 注意给药间隔，避免药物在体内积累过多，导致副作用。
三、抗菌抗生素的联合应用原则1. 严格掌握抗菌药物联合应用的指征，避免不必要的联合用药。
2. 联合应用时，应考虑药物之间的相互作用，避免药物间相互拮抗或增加副作用。
3. 选择两种或两种以上的抗菌药物联合应用时，应根据病原菌的敏感性和药物的抗菌谱进行合理搭配。
4. 注意观察患者在联合用药过程中的不良反应，及时调整用药方案。
四、特殊人群抗菌抗生素使用原则1. 儿童患者：根据年龄、体重、肝肾功能等调整抗菌药物的剂量，优先选择儿童适宜的抗菌药物。
2. 老年人：注意调整抗菌药物的剂量，避免药物在体内积累过多，导致副作用。
3. 孕妇及哺乳期妇女：选择对胎儿和婴儿影响较小的抗菌药物，必要时咨询专业医生。
4. 肝肾功能不全患者：根据肝肾功能损害程度，调整抗菌药物的剂量和给药间隔。
五、抗菌抗生素的预防性使用原则1. 严格掌握预防性使用抗菌药物的指征，避免不必要的预防性用药。
用药指导-常用抗生素的用法及注意事项
经典--- 常用抗生素用法用量及注意事项ICU常用抗生素用法用量及注意事项（续1）ICU常用抗生素用法用量及注意事项（续2）抗生素后效应与临床用药的注意事项近年来抗生素后效应(post-antibiotic-effect，PAE)研究发现许多抗生素的抗菌活性与药物的高峰浓度密切相关，有明显的剂量(浓度)依赖性，体内抗生素不必始终维持在有效血药浓度之上。
在PAE期中的细菌许多特征发生了改变，使得在治疗中可以延长给药间隔，减少用药剂量，从而减少不良反应的发生；并可降低用药费用。
1、β-内酰按胺类抗生素多数β-内酰胺类抗生素对G╋球菌有较明显的PAE且呈浓度依赖性，对G╋杆菌的PAE属部分剂量依赖性，且药物浓度降低时，使细菌形成丝状体，其PAE 很短或为负值，在高浓度时使细菌成为球状体，产生明显的PAE。
如头孢孟多，头孢唑林，头孢哌酮，萘夫西林，青霉素的浓度大于最低抗菌素(MIC)或最低杀菌浓度(MBC)，接触时间为1.1～3.8h时，对金葡菌的PAE分别是3.9、1.2～4.5、4.6、3.0、1.4h。
对粪肠球菌，青霉素类和碳青霉烯类在4倍MIC以上时显示较长的PAE，而头孢菌素类很小。
对铜绿假单胞菌，青霉素类和头孢菌素类的PAE较短，最长仅达1h左右。
而碳青霉烯类的PAE较长，且有明显的浓度依赖性。
β-内酰胺类抗生素为繁殖期快速杀菌剂，但其消除速度快，半衰期短，以往多采用连续给药或一日多次给药。
因其只在细胞分裂期细胞壁形成的短时间内有效，杀菌疗效取决于血药浓度的高低，所以在短时间内有较高的血药浓度对治疗有利。
目前结合PAE，主张采用快速静脉滴注给药方案，将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5～1h内滴完，即可在短时间内达较高血药浓度提高疗效，又可减少伴药物分解而产生的致敏物质。
据报导：采用青霉素1日1次给药治疗敏感金葡菌感染与1日2次给药法的效果无显著性差异(P>0.05)，且不良反应明显减轻，证实了β-内酰胺类抗生素1日1次给药的优越性。
抗生素临床应用2023年新版原则
抗生素临床应用2023年新版原则前言抗生素是治疗细菌感染和某些其他微生物感染的关键药物。
然而，不恰当的使用抗生素导致了多种问题，包括抗药性的发展、药物不良事件的增加以及医疗费用的浪费。
为了优化抗生素的使用，提高治疗效果，降低不良后果，我们制定了2023年新版抗生素临床应用原则。
1. 抗生素使用的指征1.1 抗生素应仅用于细菌、支原体、衣原体和某些特定微生物感染，而非病毒感染。
1.2 抗生素的使用应基于临床医生的判断，结合患者的病情、感染的可能病原体以及抗生素的药敏试验结果。
2. 抗生素的选择2.1 抗生素的选择应基于多种因素，包括感染的位置、病原体的种类、患者的个体差异以及抗生素的药代动力学和药效学特性。
2.2 应优先选择针对特定病原体具有高疗效和较低耐药性的抗生素。
2.3 对于多重耐药病原体引起的感染，应根据当地耐药监测数据和专家建议，选择合适的抗生素。
3. 抗生素的剂量3.1 抗生素的剂量应根据患者的体重、肝肾功能状况以及抗生素的药代动力学特性进行个体化调整。
3.2 应遵循推荐的治疗剂量范围，避免低于最小有效剂量或高于最大安全剂量。
4. 抗生素的疗程4.1 抗生素的疗程应根据感染的类型和严重程度确定，通常应持续至患者临床症状明显改善，或根据药敏试验结果调整。
4.2 应避免不必要的延长抗生素疗程，以减少抗药性的发展。
5. 抗生素的联合应用5.1 抗生素的联合应用应基于明确的指征，如病原体为多重耐药菌株，或感染部位难以清除。
5.2 联合应用时，应注意药物之间的相互作用，以及可能增加的不良反应风险。
6. 抗生素的停药指征6.1 抗生素的停药指征应根据患者的临床症状、体征、实验室检查结果以及影像学检查结果综合判断。
6.2 患者在抗生素治疗过程中出现明显的临床改善，且无其他并发症时，可考虑停药。
7. 患者教育7.1 患者应被告知抗生素的重要性和正确使用方法，包括遵守医嘱、按时服药、完成疗程等。
7.2 患者应了解抗生素的不良反应和药物相互作用，以及可能导致抗药性的风险。
抗生素与肝肾功能不全肝肾功能不全患者的抗生素选择与剂量调整
抗生素与肝肾功能不全肝肾功能不全患者的抗生素选择与剂量调整抗生素在医学上扮演着重要的角色，可用于治疗感染性疾病，但在肝肾功能不全的患者中，抗生素的选择和剂量调整需谨慎进行。
本文将就此话题进行探讨，以指导临床实践。
一、影响抗生素处理的肝肾功能不全肝肾功能不全可能导致药物的代谢和排泄发生异常，从而影响抗生素在体内的药动学。
因此，在确定抗生素的选择和剂量时，必须充分考虑患者的肝肾功能状态。
肝功能不全会导致药物的代谢能力下降，进而延长抗生素的半衰期，增加患者暴露在药物的时间上。
而肾功能不全则会影响药物的排泄，导致药物的蓄积。
二、抗生素的选择与剂量调整2.1 抗生素的选择- 肝肾功能不全患者的抗生素选择首先要遵循病原学指导原则。
即明确病原体后，根据病原体的药物敏感性测定选择敏感的抗生素进行治疗。
- 同时，应尽可能选择具有较低肝肾毒性的抗生素。
例如，万古霉素和四环素类抗生素对肝肾的损伤较小，可优先考虑使用。
2.2 抗生素的剂量调整- 对于肝功能不全患者，需要降低需要通过肝脏代谢的抗生素的剂量。
一般来说，肝功能受损的患者，抗生素的剂量要进行相应减少。
可以根据患者的肝功能状态，调整剂量，并密切监测药物血药浓度。
- 对于肾功能不全患者，抗生素的剂量调整常取决于肾小球滤过率（GFR）。
通常，抗生素经肾脏排泄的剂量需要根据GFR的降低程度进行调整。
医生可以根据肾功能不全的严重程度调整剂量，并适时监测药物浓度与疗效。
三、常用抗生素的肝肾功能不全剂量调整策略举例3.1 青霉素类抗生素- 氨苄青霉素：肝肾功能不全剂量需减半。
- 青霉素G：肝肾功能不全需减少剂量和延长给药间隔。
3.2 大环内酯类抗生素- 红霉素：肝功能不全明显时需减少剂量和增加给药间隔。
- 克拉霉素：剂量仅需参考肾功能不全情况进行调整。
3.3 链霉素类抗生素- 阿奇霉素：肾功能不全时剂量需减半。
- 克林霉素：肝肾功能不全时剂量需减半。
以上仅为举例，具体剂量调整应根据患者具体情况而定。
手术抗生素使用原则最新指南
手术抗生素使用原则最新指南
1. 适应症
- 预防手术部位感染,尤其是对高风险手术患者。
- 预防某些特殊手术并发症,如阑尾手术后盆腔感染、结肠手术后腹膜后感染等。
2. 用药选择
- 选择对手术切口潜在致病菌具有良好活性的抗生素。
- 考虑抗生素的安全性、价格和方便性。
- 避免使用广谱抗生素,除非有特殊原因。
3. 给药时机
- 预防性抗生素应在手术开始前1小时内给药,以确保在手术时达到有效血药浓度。
- 对于较长手术,可根据手术时间和抗生素的半衰期适当补充剂量。
4. 给药途径和剂量
- 静脉给药是首选,可确保较高的血药浓度。
- 剂量应根据患者体重、肾功能等因素调整。
5. 给药时间
- 预防性使用抗生素的时间应尽可能缩短,通常为手术后24小时内停药。
- 对于清洁手术,单次给药即可。
- 对于污染手术,可根据具体情况适当延长使用时间。
6. 特殊人群
- 对于过敏体质、肝肾功能不全等特殊人群,应根据具体情况调整用药方案。
- 对于儿童和孕产妇等特殊人群,应格外审慎使用抗生素。
7. 监测与评估
- 密切监测手术部位感染等不良反应。
- 定期评估抗生素使用情况,优化用药方案。
以上是手术抗生素使用的一般原则,在实际应用中还需结合具体手术情况、患者状况等因素综合考虑。
肾功能不全患者抗菌药物治疗
肾功减退患者可用常用治疗量或略减量
可选用，但剂量需减少
注射用美罗培南每8h 一次
肺炎、尿路感染、妇科感染、皮肤软组织感染：0.5g, 院内获得性肺炎、腹膜炎等:
ig，
脑膜炎：2g
碳青霉烯类
注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g
日1-2g,分3-4次
中度感染：1g/次，日2次不敏
感病原菌：最多日4g
儿童体重》40kg,按成
人量
体重<40kg，按
15mg/kg，每6h 一
次，总剂量w 2g
单环B- 内酰胺类注射用氨曲南 1.0g
尿路感染：0.5或1g,每8或
12h 一次。
中重度感染：1或2g,每8或
12h 一次。
危及生命或铜绿严重感染：2g, 每6
或8h 一次
Ccr: 26-50ml/min，原剂量，每12h 一次
Ccr: 10-25ml/min , 1/2 原剂量，每12h 一次
Ccr<10ml/min , 1/2 原剂量，每24h 一次
2
体重<70kg , Ccr:6-20,用0.5g,弓I起癫痫可能性增加
Ccr：w 5,除非病人在48h内透析，否则不给于本品
Ccr<10-30ml/(min*1.73m 2)首次1g 或2g,以后减半；
Ccr<10ml/(min*1.73m 2),首次0.5、1或2g维持持量为首次1/4，间隔6、8
或12h;
对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在维持量上增加首次
1/8
避免应用，根据血药浓度减量或延长给药间隔。
药物对肾功能不全患者的药物治疗
药物对肾功能不全患者的药物治疗肾功能不全是一种严重的疾病，会导致体内废物和毒素的积聚，同时还会影响药物在体内的代谢和排泄。
因此，对于肾功能不全患者的药物治疗需要特别谨慎和注意。
本文将介绍药物在肾功能不全患者中的药物治疗方法和注意事项。
一、药物选择和剂量调整1.1 药物选择在选择治疗肾功能不全患者的药物时，首先需要考虑药物的肾脏代谢和排泄途径。
一些药物主要通过肾脏排泄，如青霉素类药物和尿酸降解药物，这些药物在肾功能不全患者中的用药应更加慎重。
而一些药物则主要通过肝脏代谢和胆汁排泄，如大部分心血管药物和抗生素，这些药物在肾功能不全患者中的代谢和排泄相对较少受到影响。
1.2 剂量调整对于那些主要通过肾脏排泄的药物，在肾功能不全患者中需要适当调整剂量。
因为肾脏的滤过功能受损，药物在体内的清除减慢，容易导致药物积聚，增加药物的毒性和副作用。
剂量调整的方法一般可以通过计算剂量间隔时间、减少每次剂量和降低药物浓度等方式来实现。
但是具体的剂量调整需要根据患者的实际情况和药物的药代动力学参数来确定，因此在调整剂量时一定要咨询医生的建议。
二、药物监测和疗效评估2.1 药物监测对于肾功能不全患者的药物治疗，药物的监测是非常重要的一环。
通过监测药物在体内的浓度，可以了解药物的代谢和排泄情况，以及剂量是否合适。
常用的监测指标包括药物血药浓度、尿液中的药物浓度等。
2.2 疗效评估在药物治疗过程中，及时评估疗效也是非常重要的。
通过临床症状的改善和疾病指标的变化来评估药物的疗效。
但需要注意的是，肾功能不全患者由于肾脏代谢和排泄功能受损，可能出现药物作用延迟、疗效下降等情况，因此在评估疗效时需要更加细致和耐心。
三、药物不良反应和注意事项3.1 药物不良反应由于肾功能不全患者的药物代谢和排泄功能受损，他们更容易出现药物的不良反应。
特别是那些主要通过肾脏排泄的药物，由于在体内积聚的时间增加，容易导致药物的毒性反应和副作用。
因此，在药物治疗过程中，医生需要密切观察患者的症状和体征，及时调整药物剂量和监测药物浓度。
肾功能不全患者的药物剂量调整
消除
▪ 主要途径：经肾脏排泄 ▪ 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 ▪ 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
肾脏排泄药物的方式
肾排泄是肾小球滤过、肾小管分泌和肾小管重吸收三者 的综合结果。
肾小球滤过
肾小管和集合管 的重吸收
肾小管和集合 管的分泌
肾排泄率＝滤过率+分泌率–重吸收率
2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少： 肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没 法由血透或血滤清除。
3）血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除：肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持 减量
药物剂量调整总结
病史、体检、评价肾功能、选择药物 明确药物的通常起始量和维持量剂量
维持剂量的调整方法
肾功能不全时给药方案调整：
1. 改变给药间隔时间:
r
K Kr
2. 改变给药剂量:
Xr
X0
Kr K
❖ τ — 正常人给药间隔
❖ τr — 肾功能减退病人给药间隔 ❖ Xo — 正常人用药剂量 ❖ Xr — 肾功能减退病人用药剂量 ❖ K — 正常人消除速率常数（可由文献查到）
❖ Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类 等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等
药物性肾损害的基本方式
❖直接毒性作用：药物的细胞毒作用，直接损害肾组 织，使肾小球、肾小管上皮细胞变性、坏死，影响 其功能。损害程度与药物剂量、疗程有关。
❖免疫反应：是自身免疫反应引起的肾损害，发生和 损害程度与药物剂量无关。
减少剂量并相应地延长给药时间，可维持一个均匀的血药 浓度；
肾功能不全用药
降脂药物
非诺贝特降脂作用机制复杂
• 非诺贝特主要代谢产物为非诺贝特酸； • 血液中清除半衰期约为20小时，该药主要从尿中排泄； • 血液透析不能清除非诺贝特；
• 严重肾功能不全患者禁用。
单硝酸异山梨酯
• 规格：20mg；47.5mg
• 几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； • 可经血液透析清除； • 肾功能不全患者用药安全。
• 高选择性β1受体选择性抑制剂 • 50%通过肝脏代谢为无活性代谢产物然后从肾脏排出
50%以原形药的形式从肾脏排出。 • 因此肾功能损害患者无需调整剂量。 • 晚期肾功能衰竭（GFR<20ml/min/1.73m^2）
≤10mg qd
降脂药物
HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂
根据GFR降低值调整（ml/min/1.73^2）
曲美他嗪
• 主要通过尿液大部分以原型清除；
• GFR≥50ml/min/1.73m^2 • 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 • GFR<30ml/min/1.73m^2
20mg tid 20mg bid 禁用
艾司洛尔
• 艾司洛尔注射液（爱络）：0.2g 2ml
• 艾司洛尔的酸性代谢产物（其活性仅为原型药物的1/1500） 大部分由尿排出；但该药物在代谢体内代谢迅速，半衰期短 ，故肾功能不全的患者可安全使用。但是肾衰患者应检测酸 性代谢产物聚集。
ACEI/ARB
• ARB类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 缬沙坦（代文）：规格80mg 仅有30%从肾排泄，肾功能与缬
沙坦无明确的剂量相关性。因此肾功能不全的患者不必调整 剂量； • 氯沙坦（科素亚）：规格50mg 大部分原型和活性代谢产物 经胆汁排泄，因此对于老年人或肾损害病人包括透析的病人 ，不必调整起始剂量。但有报道有关于敏感个体出现包括肾 衰在内的肾功能变化的报导，但停止治疗后这些肾功能的变 化可以恢复。
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肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能损害者忌用
四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性
反应
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肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林 霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑 胺、甲硝唑、多粘菌素B、
剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无
肾毒性
➢ 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛 西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢 西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
➢ 氟喹诺酮类：氧氟沙星等
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肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄
肾功能不全和抗菌药物的使用
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药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
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肾功能不全时如何选择、调整药物
病史、体检、肾功能评级
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
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肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄 的增加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男 性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式 应较准确。
血液透析和药物代谢
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜
Blood血液
该半透膜有孔，它
们大小为允许小分
子通过，而其它的
分子不能通过
水分子自由通过 Blood血 Salt盐 Toxin毒素
由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青 霉素类，氨基糖苷类）
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常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整
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腹膜透析和药物代谢
原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血
管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤 量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。 带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合 并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减 少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度 、腹膜炎时，可使药物清除增加。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（ U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr 是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这 个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率 的公式：
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肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
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肾功能不全的分级
成人 80～120ml／min 1期 GFR正常或升高，伴肾脏损害。 GFR >90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。 GFR ：60～89 3期 中度GFR下降 。GFR：30～59 4期 重度GFR下降 。GFR：15～29 5期 肾衰竭 。GFR＜15或透析
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
（女性×0.85） 此处体重为实际体重
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肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式
（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 ➢ 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附
能力。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
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腹膜透析和药物代谢
可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟 肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉 素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉 素、磺胺类
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腹膜透析和药物代谢
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连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除
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肾功能不全时如何调物
确定起始剂量
计算维持剂量
减少每次剂量
增加用药间隔 监测
调整剂量
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泰能说明书
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泰能说明书
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泰能说明书
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透析给药方案的调整
血液透析 腹膜透析 连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆置
换
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肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主
要自肝胆系统排泄的药物。
➢ 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 ➢ 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑
西林、氯唑西林 ➢ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
泄
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肾功能不全时抗菌药物的选择
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血液透析和药物代谢
药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用 清除
药物蛋白结合率
蛋白结合率>90%难以透析清除
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血液透析和药物代谢
药物的分布容积（Vd）
Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小
药物的水溶性
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肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
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肾功能不全药物使用原则
1
尽量避免 使用肾毒 性药物
2
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
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肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减 剂量需适当调整 剂量需显著减少 肾功能损害者忌用