多发伤的护理查房

2.功能锻炼和运动指导
①有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动 活动与主动锻炼。 ②早期应采用有效的按摩和被动运动,由健侧 至患侧,大关节至小关节3～5次/d,10～ 20min/次左右,以增强患者肢体的力量,同时 拍打、按摩肌肉,促进肌力的恢复。 ③患者病情稳定给予患者被动运动，肌力开 始恢复时，帮助鼓励患者自主运动。功能锻 炼按卧位-坐位-站位-步行，循序渐进，同时 配合针灸、按摩等。
P6.疼痛
相关因素：与外伤，手术后切口有关 目标：减轻患者疼痛感 措施： （1）遵医嘱使用镇静镇痛药 （2）减少对患者的刺激 （3）操作应集中，动作应轻柔
P7.潜在并发症：有再出血的危险
相关因素：与血小板降低有关。 目标：降低再出血的发生率 措施： （1）给予输血输液 （2）制动 （3）密切观察血压及全身皮肤黏膜情况 （4）动态监测血小板变化 （5）动态监测引流液的量、颜色及性状,引流量>200ml/h，
• 2.左侧眼眶内外侧壁及右侧颞骨骨折
• 3.右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积血，右肺挫伤
• 4.脾脏破裂考虑
• 5.多发腰椎棘突及横突骨折。
• X线示：左侧股骨头骨折伴脱位，右侧胫腓骨中上段及左 侧股骨外侧髁粉碎性骨折。
• 紧急手术，急诊予脾切除术，左眼部清创缝合，双下肢夹 板固定
• 术后复查头胸腹骨盆CT示：蛛网膜下腔出血，脾脏缺如， 伴腹腔少量积气积液，右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积血， 两肺挫伤。术后转入ICU进一步治疗。
3.用药指导
①胸腹部多发伤术后的病人在肠道功能未恢 复前要进行静脉营养支持，如：白蛋白，血 浆或新鲜血液，复方氨基酸等 ②常规应用抗生素预防感染，合理用药，以 达到最好的用药效果
4.预防并发症
①积极有效的排痰,保持呼吸通畅,预防肺部感染 ②应采取每1~2h翻身1次,防止痰液坠积,同时配合叩背,以利于痰液排出; 其次,要做好口腔护理，口腔护理2次/d， ③保持患者皮肤完整,防止褥疮发生 ④给患者及家属讲解定时翻身的重要性，并给予示范，，每2h翻身1次， 避免拖、拉、推等动作;其次，是保持床铺的清洁、平整、干燥。定时温 水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。 ⑤鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的 ⑥并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。 ⑦保持大便通畅 ⑧鼓励患者多食新鲜蔬菜、水果，必要时还可给开塞露肛注或给予低位 灌肠。
伤情复杂、 处理矛盾
抵抗力低、 容易感染
多发伤的三个死亡高峰：
• 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死 亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主 动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。
• 第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢 救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬 膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多 发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人 可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。
面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。 （6）密切监测CVP，关注血容量，必要时输血。 （7）必要时保暖，应提高室温至20 ℃，用被子保暖，不能
用热水袋。
P2.气体交换受损
相关因素：与多发肋骨骨折及肺挫伤有关 目标： ①保持患者呼吸通畅
②住院期间不能发生窒息。 措施： （1）评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录 （2）注意病人的神志变化
学习目标
1. 了解多发伤的常见病因、相 关概念、临床表现及特点。 2. 熟悉此病相关的护理诊断、 措施及健康教育。 3. 增加临床护士对多发伤的认 识。
一、病 因
战时多发伤的发生率为4.8%—18%，有时甚 至高达70%。平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠 落、塌方等所致。据美国1000次汽车撞车事故 的1678例伤员统计，多发伤占65%；一组高空坠 落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤， 各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次 为胸部、腹部损伤。
入室病历及初步诊断：
• 患者神志深昏迷，GCS：3分，经口气管插管， 球囊辅助呼吸，平车退推入我科，双侧瞳孔左： 右=6.0:5.0mm，对光反射均无，查体P 122次/分 R 16次/分 T:36.5°C BP110/70mmhg，两肺呼吸 音粗，可闻及干湿性啰音，腹平软，腹部手术切 口处敷料包扎，无渗出，保留腹腔引流管两根， 保留皮下引流管一根。双下肢夹板固定，巴氏症 阳性。患者手术室带入右颈内中心静脉置管一根， 导尿管一根。查PH：7.202，PCO2：41.1mmHg， PO2：99mmHg，HCO3;16.1mmol/L，BE:-12，SPO2： 96%,LAC:5.41mmol/L.Glu:173mg/dL.初步诊断为 重度多发伤合并失血性休克。
二、概 念
多发伤是指同一致伤因素引起的两处 或两处以上解剖部位或脏器损伤，且 至少有一处损伤是危及生命的。
多多发发伤伤与与多多处处伤伤、、复复合合伤伤、、联联合合伤伤的的区区别别：：
• 多处伤是指同一部位或脏器有两处以上的损伤。 如 火器伤引起的肝破裂.脾破裂，或小肠多处破 裂与穿孔。
• 复合伤是由两种或两种以上的致伤因素同时或 相继作用于人体所造成的损伤，且有一处危及 生命的伤害。如 核爆炸时冲击伤合并辐射烧伤， 机械伤合并化学生物伤。
病程
11.17 01:00 血压：74/52 予去甲肾上腺素 2.0ml/h静脉泵入 11.17 03:00 腹腔引流液200ml 11.17 04:00 血压：76/51 予去甲肾上腺素 10.0ml/h静脉泵入 11.17 07:00 腹腔引流液820ml 11.17 07:34 心跳骤停，遵医嘱抢救用药 11.17 13:00 宣布死亡
5.出院指导
①心理 ：让患者保持愉快平静的心情，避免不良刺激。 ②饮食：饮食应从流食、半流食缓慢过度到软食，少食多餐， 严忌辛辣刺激食物。 ③生活要有规律，养成良好的生活习惯，增强机体素质。 做好康复训练（肢体和语言），康复训练过程艰苦而漫长， 鼓励患者要有信心，要循序渐进、持之以恒。
6.定期随访
• 联合伤是指同一致伤因素所引起的两个相邻部 位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤 ，也就 是造成膈肌破裂，既有胸部伤
凡具备下列伤情两项或两项以上者可确定为多发伤
1.头颅伤：颅骨骨折，颅内血肿，脑挫裂伤，颌面部
骨折 。
2.颈部伤：颈部外伤伴大血管损伤，颈椎损伤。
• 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严 重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤 病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。
五、病历介绍：
•
患者无名氏，女，46岁，2016年11月16日20：50因车
祸伤及头胸腹四肢等处1小时余入院。
• 急查头颅胸腹部CT示：1.右额部少量硬膜下血肿
P1.组织灌注量改变（体液不足心输出量减少）
相关因素：与出血导致血容量减少有关 目标：提高患者血容量 措施： （1）尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。 （2）遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量及应用血管
活性药物。 （3）呼吸机辅助呼吸，维持血氧饱和度在90%以上。 （4）严格遵医嘱用药，记录出入量。 （5）密切观察病情的变化：监测生命体征，观察意识表情、
六、护理诊断
• P1.组织灌注量改变（体液不足、心输出量减少） • P2.气体交换受损 • P3.清理呼吸道无效 • P4.有管道滑脱的危险 • P5.疼痛 • P6.皮肤完整性受损 • P7.潜在并发症：有再出血的危险 • P8.潜在并发症：多器官功能衰竭，DIC的危险 • P9.潜在并发症：有感染的危险
3.胸部伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、心脏及
大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂。
4.腹部伤：腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾
破裂、肾破裂等）。
5.骨盆等多处骨折
6.软组织伤：广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症。
四、特 点
伤情变化快、死 亡率高
伤情严重、 休克率高
伤情复杂、 容易漏诊
管，保持通畅 （3）及时更换敷料，保持敷料干燥 （5）必要时留取标本做细菌培养
七、多发伤的健康教育
1 饮食指导 2 功能锻炼和运动指导 3 用药指导
4 预防并发症 5 出院指导 6 定期随访
1.饮食指导
①尽早给予高蛋白、高热量、高维生素饮食， 保证营养的供给,以增强机体免疫力， ②暂无法经口进食的患者给予留置胃管。 ③每天注入足够的水分和流质饮食 ④合理搭配膳食，防止便秘。
适宜 ③搬运和翻身时，应首先安置好各个导管，动作轻
柔，避免导管牵扯。
P5.皮肤完整性受损
相关因素：与意识障碍所致自主运动消失有关及长 期卧床有关
目标：患者皮肤完好 措施： （1）定时翻身，避免局部组织长期受压 （2）使用气垫床 （3）保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 （4）加强营养 （5）保持伤口清洁干燥，及时换药
提示有活动性出血，报告医生，遵医嘱处理，做好护理记 录。
P8.潜在并发症：多器官功能衰竭、DIC的危险
相关因素：与创伤、感染、休克有关 目标：预防多器官功能衰竭，DIC的发生 措施： （1）积极处理原发因素，抗休克治疗 （2）加强营养 （3）密切观察病情变化
P9.潜在并发症：有感染的危险
相关因素：与手术及外伤有关 目标：预防感染的发生 措施： （1）遵医嘱使用抗生素 （2）更换引流袋时，严格无菌操作，定时挤压引流
(3) 给予呼吸机辅助呼吸，床头抬高>30°。
P3.清理呼吸道无效
相关因素：与胸部损伤有关 目标：住院期间保持呼吸道通畅 措施： （1）密切观察患者呼吸，血样饱和度，血气
分析结果； （2）保持呼吸道通畅，按需吸痰 （3）并在病情允许抬高床头
P4.有管道滑脱的危险
目标：患者各导管固定妥善。 护理措施： ①各个导管标识明确，固定妥善 ②烦躁患者适当应用镇静药以及使用约束具，松紧
定期随访:如出现出血、腹痛、头痛、恶心等 症状时，应及时就医。