医院病历管理制度
医院病历管理制度(标准版)
医院病历管理制度一、在案住院病历管理住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在制度时限内完成。
在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向部门报案。
有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。
二、门（急）诊病历由接诊医师按制度认真填写后交患者本人负责保管。
三、住院病历的整理与回收医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。
住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按制度的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。
出院病历需在三天内（死亡病历在一周内）由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。
病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。
四、住院病案的建档与保存患者出院后病历（案）需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。
住院病案原则上应永久保存。
科室及个人不得以各种名义私自保管病历（案）。
五、住院病历（案）的查阅与复印机构和个人申请查阅、复印病历（案）时，按我院《关于病历资料的查阅、复印（制）管理制度》执行。
未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历（案）或超范围复印病历（案）。
严禁将病历（案）交患者或其家属自行携带或复印。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院统一病历管理制度
第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的完整、真实、准确和及时，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊和住院患者的病历管理。
第三条医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责、流程和时限，确保病历安全、规范、高效。
第二章病历的书写与记录第四条医院病历应采用统一格式，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
第五条医师应按照规定的格式、内容和时限书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整和规范。
第六条病历书写应使用规范的医学术语和简化字，无正式译名的病名、药名等可使用原文。
第七条病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
第八条医师应在病历中签全名，对病历内容的真实性负责。
第三章病历的保存与保管第九条医院应设立病案室，负责病历的集中保存和管理。
第十条门诊病历、急诊病历和住院病历应分别编号保存，建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
第十一条病历的保存期限应按照国家相关规定执行：（一）门诊病历保存期限不少于15年；（二）急诊病历保存期限不少于15年；（三）住院病历保存期限不少于30年。
第十二条病历的保管应严格执行以下规定：（一）病历不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取；（二）病历的借阅、复印、复制等需经相关部门审批，并由专人负责；（三）病历的保存环境应满足防火、防盗、防潮、防虫、防尘等要求。
第四章病历的查询与利用第十三条医院应建立健全病历查询制度，方便患者及其家属查阅病历。
第十四条医师、护士、医技人员等医务人员因工作需要查阅病历时，应经病案室负责人批准。
第十五条查阅病历的人员应遵守以下规定：（一）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私；（二）查阅病历后，应及时归还，不得擅自带走或复制；（三）查阅病历不得用于非法目的。
第五章病历的管理与监督第十六条医院应设立病历管理小组，负责病历管理的监督和指导。
医院病历管理制度及流程
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。
三、病历管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家病历书写规范要求。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学术语或模糊不清的表述。
（3）病历书写应按照病历书写规范要求，明确病历书写的格式、内容和时限。
2. 病历质量控制（1）医院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查、评估与反馈。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。
（3）对病历质量检查中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关责任。
3. 病历保存与归档（1）医院应按照国家规定，对病历进行分类、编号、保存。
（2）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
（3）病历归档后，应按照档案管理规定进行管理，确保病历资料安全、完整。
四、病历使用与借阅1. 病历使用（1）医务人员在诊疗过程中，应按照规定使用病历，不得擅自修改、销毁病历。
（2）病历使用过程中，应确保病历内容的真实性、完整性。
2. 病历借阅（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者应爱护病历，不得涂改、损坏病历。
五、病历管理流程1. 病历书写（1）医务人员按照病历书写规范要求，认真、详细地书写病历。
（2）病历书写完成后，由科室负责人或指定人员审核、签字。
2. 病历质控（1）科室每月对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
医院病历管理制度
医院病历管理制度•相关推荐医院病历管理制度在不断进步的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编为大家整理的医院病历管理制度，希望对大家有所帮助。
医院病历管理制度1一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。
上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。
医院病历管理制度(通用)
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后，应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。
医院病历管理制度通用
二十五、病历资料管理的持续改进
1.医疗机构应将病历资料管理视为一项持续改进的工作，不断追求更高的管理标准。
2.持续改进应基于病历质量监控、内部审计、患者反馈等多元数据，进行科学决策。
3.医疗机构应鼓励创新思维和实践，探索病历资料管理的新法、新技术。
4.医疗机构应当对病历管理应急预案进行定期演练，确保应急处理能力。
七、病历管理监督与检查
1.卫生健康行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督与检查。
2.医疗机构应当建立健全内部病历管理制度，自觉接受卫生健康行政部门的监督与检查。
3.卫生健康行政部门对医疗机构病历管理存在的问题，应当及时提出整改要求。
3.在国际合作项目中，医疗机构应建立病历资料共享机制，促进医疗资源的合理利用和经验交流。
4.医疗机构应通过国际合作与交流，学习先进病历管理经验，不断提升自身病历管理水平。
十四、病历资料的伦理审查
1.医疗机构应设立伦理审查部门，对涉及患者隐私的病历资料使用进行伦理审查。
2.病历资料的收集、使用、共享等环节，必须遵循医疗伦理原则，保护患者权益。
4.病历资料的传输应采用加密技术，确保病历信息在传输过程中的安全性。
九、病历资料的使用与权限管理
1.医疗机构应建立严格的病历资料使用权限管理制度，明确不同岗位医务人员对病历资料的查阅、修改权限。
2.医务人员在使用病历资料时，必须遵守相关法律法规和医疗伦理，不得泄露患者隐私。
3.医疗机构应记录病历资料的查阅、修改日志，以便追溯和监督病历资料的使用情况。
3.医疗机构应对涉及不当行为的医务人员进行严肃处理，依法依规追究责任。
4.医疗机构应通过典型案例分析，加强病历资料管理的警示教育，防止类似不当行为再次发生。
医院病历管理制度内容
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。
医院病历管理制度
医院病历管理制度医院病历管理制度1一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。
门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行油泵复印,并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间(到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。
病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。
不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
22.1医院应鼓励和支持病历管理相关的创新与研发工作，推动病历管理技术的进步。
22.2创新与研发可以涉及病历电子化系统优化、病历数据分析利用、人工智能在病历管理中的应用等方面。
22.3医务科应与科研部门合作，为病历管理的创新与研发提供必要的资源和支持。
22.4对于创新与研发成果，医院应给予适当的奖励和推广，以提高病历管理的整体水平。
11.3医务人员应充分利用病历资料进行临床研究、教学和病例讨论，提高医疗技术水平。
11.4对于涉及患者隐私的病历资料，使用时需严格遵循保密原则，防止信息泄露。
十二、电子病历系统维护与升级
12.1医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定、高效运行。
12.2电子病历系统的维护和升级工作由信息技术部门负责，与医务科密切配合。
六、病历管理与考核
6.1医务科应建立健全病历管理与考核制度，对病历质量进行定期评估。
6.2病历考核结果应作为医务人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
6.3对违反病历管理规定的医务人员，应视情节轻重给予相应处罚，情节严重的，依法依规追究责任。
六、病历信息共享与保密
6.4我院应建立病历信息共享机制，促进临床诊疗、教学、科研等工作的开展。
2.5病历中应体现对患者知情同意的告知及签字确认。
三、病历质量控制
3.1医务科应设立病历质量控制小组，负责全院病历质量的管理、监督和评价。
3.2病历质量控制小组应定期对运行病历和归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈，督促整改。
3.3病历质量控制指标应包括：病历书写规范、诊断符合率、治疗有效率、病历归档率等。
6.5病历信息共享应在保障患者隐私的前提下进行，严格遵守国家有关保密法律法规。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
三十一、病历管理与医疗质量提升
1.医院应将病历管理作为医疗质量提升的重要抓手，通过提高病历质量，提升医疗服务水平。
2.医院应开展病历质量分析与评价，为医疗质量改进提供数据支持。
3.医院应充分发挥病历管理在医疗质量提升中的作用，不断提高患者满意度。
2.电子病历系统应具备智能化、个性化、互动性等特点，为医务人员提供便捷、高效的病历管理工具。
3.医院应积极引进新技术，如大数据、人工智能等，提升病历信息管理水平。
十一、病历伦理与法规遵守
1.医务人员在病历管理过程中，应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
2.医院应加强对病历管理相关法规的宣传和培训，确保医务人员熟悉并遵守法规。
2.医院应参与国际病历管理交流与合作，推广我国病历管理成果。
3.医院应按照国际标准，完善病历管理流程，提高医疗服务质量。
二十七、病历管理绩效考核
1.医院应建立病历管理绩效考核体系，将病历质量与医务人员、科室的绩效挂钩。
2.绩效考核指标应包括病历书写规范、病历质量控制、病历信息管理等多个方面。
3.医院应定期公布绩效考核结果，激励医务人员提高病历管理质量。
十九、病历数据安全管理
1.医院应制定严格的病历数据安全管理制度，保障患者信息的安全。
2.病历数据应实施分级管理，确保敏感信息加密存储，防止未授权访问。
3.医院应定期对病历数据进行安全审计，及时发现并处理安全隐患。
二十、病历标准化建设
1.医院应推进病历标准化建设，制定统一的病历编码和术语标准。
2.病历标准化应涵盖诊断、治疗、手术、药物等方面，提高病历的互操作性和共享性。
2.监督小组应定期对病历书写、归档、保管、信息管理等方面进行检查，发现问题及时整改。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、总则医院病历是医疗机构重要的医疗记录工具，是对患者病情、诊疗过程和结果的真实记录，也是医生进行临床判断和决策的依据。
为了加强医院病历的管理，确保其真实、准确、规范，特制定本制度。
二、编写和归档1.患者住院后，相关医务人员应及时编写住院病历。
住院病历应包括以下内容：患者基本信息、初步诊断、治疗计划、医嘱、化验结果、检查结果、手术记录、护理记录等。
2.住院病历书写应使用规范化的医学术语，字迹清晰可辨，不得使用简写和不规范字词。
3.住院病历的修改应按照规定的程序进行，并在修改部分注明修改的日期、修改人姓名和原因。
4.医院应建立统一的住院病历归档系统，将病历按照患者姓名和住院号进行归档，确保病历的安全和完整性。
三、查阅和使用1.医院病历应实行权限分级制度，只有授权人员才能查阅和使用病历。
授权人员包括医生、护士和管理人员等。
2.医院病历应实行电子化管理，授权人员可以通过医院内部系统登录查阅病历信息。
同时，应设立电子病历查询终端，患者或其家属可前往指定地点查询病历信息。
3.病历查阅记录应详细记录查询人姓名、职务、查询时间和查询目的等信息，以保证病历查阅过程的透明和规范。
四、保密1.医院病历应严格保密，不得随意外传或泄露。
医务人员应签署保密协议，并接受相关保密培训。
2.对于需要提供病历信息的情况，医院应先征得患者或其家属的书面同意，并在合理范围内提供所需的病历信息。
3.医院应建立完善的信息安全管理系统，确保病历信息的安全和保密。
不定期进行信息安全审计和漏洞检测，及时采取相应措施修复和弥补。
五、病历质量控制1.医院应定期对医务人员进行病历书写和管理培训，提高病历的质量和准确性。
2.医院应建立病历质量抽查制度，随机选取病历进行质量抽查。
对发现的问题病历，应及时指导医务人员进行修改和补充。
3.医院应建立病历纠错制度，患者或其家属对于病历中有错误或遗漏的内容，可以向医院提出纠错申请，医院应及时进行核实和修改。
医院统一病历管理制度范本
第一章总则第一条为了规范医院病历管理，确保病历的完整、准确、及时、安全，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医疗机构、科室及医务人员。
第三条医院病历管理应遵循以下原则：（一）统一管理：医院设立病案室，负责全院病历的统一管理、归档、保存和利用。
（二）规范书写：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。
（三）安全保密：病历资料应严格保密，不得泄露患者隐私。
（四）合理利用：病历资料应合理利用，为临床、科研、教学等工作提供依据。
第二章病历书写第四条医师应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》的要求，规范书写病历。
第五条病历书写应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。
（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。
（三）现病史：患者的病史、家族史、过敏史、用药史等。
（四）体格检查：患者的生命体征、一般情况、专科情况等。
（五）辅助检查：各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
（六）诊断：根据病史、体征、检查结果，对患者病情进行诊断。
（七）治疗：对患者病情的治疗方案、用药情况等。
（八）预后：对患者病情的预后进行评估。
第三章病历管理第六条病历归档：（一）门诊病历：患者就诊后，由科室负责归档，归档时间不超过24小时。
（二）住院病历：患者出院后，由病案室负责归档，归档时间不超过7个工作日。
第七条病历保存：（一）门诊病历：保存期限不少于15年。
（二）住院病历：保存期限不少于30年。
第八条病历查阅：（一）医务人员查阅病历，应经患者或家属同意。
（二）患者或家属查阅病历，应持本人身份证和就诊卡。
（三）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
第九条病历借阅：（一）借阅病历应填写借阅单，经科室负责人批准。
（二）借阅期限不超过5天，如需延长，应重新办理借阅手续。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度是医院管理的重要组成部分，它规定了病历的收集、整理、保管、使用和销毁等一系列流程，确保病历资料的完整性、准确性和安全性。
以下是病历管理制度的详细内容：一、病历资料的收集1. 病历资料包括但不限于患者的个人信息、病史、体检结果、诊断、治疗过程、用药记录、手术记录、护理记录等。
2. 所有病历资料必须由具有相应资质的医务人员在诊疗过程中及时、准确、完整地记录。
3. 病历资料的收集应遵循患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人信息。
二、病历资料的整理1. 病历资料应按照规定的格式和顺序进行整理，确保资料的系统性和可读性。
2. 病历资料的整理应由专门的病历管理人员负责，确保资料的准确性和完整性。
3. 病历资料整理完成后，应进行复核，确保无遗漏或错误。
三、病历资料的保管1. 病历资料应存放在安全、干燥、防虫的环境中，避免损坏或丢失。
2. 病历资料应按照患者姓名、病历号等信息进行分类归档，便于检索。
3. 病历资料的保管期限应符合国家相关法律法规的要求。
四、病历资料的使用1. 病历资料的使用应仅限于医疗、教学、科研等合法目的。
2. 病历资料的使用应遵循患者同意的原则，未经患者同意，不得将病历资料用于其他目的。
3. 病历资料的使用应有详细的记录，包括使用人、使用时间、使用目的等信息。
五、病历资料的销毁1. 病历资料的销毁应遵循国家相关法律法规的要求，不得随意销毁。
2. 病历资料的销毁应由专门的病历管理人员负责，确保销毁过程的合规性。
3. 病历资料销毁后，应有详细的销毁记录，包括销毁时间、销毁人员、销毁方式等信息。
六、病历资料的电子化管理1. 鼓励采用电子病历系统，提高病历资料的管理效率和安全性。
2. 电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保数据的安全。
3. 电子病历的使用和管理应符合国家有关电子数据管理的法律法规。
七、监督与考核1. 医院应定期对病历管理制度的执行情况进行监督和考核。
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医院病历管理制度
1.目的：保证病历资料客观、真实、完整。
保护患者隐私，维护病历安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。
2.范围：全院。
3.定义
3.1病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
3.2病案：病历归档后形成病案。
3.3病历查阅：在病案室查看、阅读病历。
3.4病历借阅：将病历借出病案室进行查看、阅读。
3.5病历复印：用复印机、照相机等设备复制质病历资料。
4.权责
4.1病区:保管住院运行病历及归档前出院病历。
4.2病案室：负责出院病历的保管，提供病历查阅、借阅、复印服务。
4.3医务人员：查阅、借阅本治疗组及相关病历。
4.4患者及代理人：复印患者住院病历中允许复印的部分。
4.5全院工作人员：保护患者隐私，避免患者病历及相关信息外泄。
5.制度内容
5.1病历保管
5.1.1门急诊病历保管
5.1.1.1门急诊病历原则上由患者负责保管。
5.1.1.2门急诊电子病历由医院保管，知情同意书、签字单等表单，经诊区扫描后归于门急诊电子病历，保存电子档。
5.1.2住院病历保管
5.1.2.1患者住院期间，住院病历由病区统一保管。
5.1.2.2因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
5.1.2.3注意保护患者隐私，未授权人员不得翻阅查看病历。
5.1.2.4住院病历暂时不使用时需及时放回病历车，病历无人看管时，病历车需及时上锁。
5.1.2.5患者出院后，住院病历及时整理存放，存放地址需上锁或采取其他措施，避免病历遗失。
经科室审核后，7个工作日内交病案室归档存放。
5.1.3归档病历保管
5.1.3.1住院病历的保存期不得少30年。
5.1.3.1.1住院病历电子化存储后，原件可下架保存。
5.1.3.1.2所有的住院病历都按统一原则保存。
5.1.3.2归档后病历原则上一律不得修改。
如病历归档后出现以下情况，经审批后方可完善修改。
5.1.3.2.1科室自查发现有漏记、错记的，由科室提出申请，报质管办备案。
5.1.3.2.2医院医疗质量督查中发现有漏记、错记的，由相关职能部门提出申请，报质管办备案。
因篡改病历造成的医疗纠纷、医保经济纠纷等由当事人承担全部责任。
5.1.3.3病案库房由病案室管理人员管理，非病案室人员不得擅自进入库房。
5.1.3.4病案注意防虫害，库房门窗严密。
一旦发现虫害，及时彻底杀灭，以免蔓延。
5.1.3.5做好库房防火、防盗、防光、防尘、通风防潮等工作。
严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。
5.1.3.6工作人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。
5.1.3.7库房内病历资料应分类存放，排列整齐，编号有序。
5.1.4 30年以上住院病历如需销毁，由总务部安排专人将需要销毁的病历送往指定造纸厂化浆销毁。
5.2病历信息保密
5.2.1本院员工皆负有为患者保密的义务与责任。
5.2.2查阅、借阅、复印病历手续要完备，符合管理规定。
5.2.3所有患者治疗、诊断相关的资料均应视为隐秘资料，严禁向任何非授权人士泄露资料内容。
5.2.4不得电话查询患者病历资料。
5.2.5为维护病历资料的隐秘性，非工作人员不得进入病案室库房。
5.2.6所有含患者信息（包括身份证号、出生日期及姓名）的资料不得随地丢弃，需妥善保管，定期统一收集、销毁。
5.3病历查阅与借阅
5.3.1以下人员可以查阅患者的病历
5.3.1患者医疗小组成员。
5.3.1.2因执行工作职责而需要查阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师等）、护士、临床药师、职能部门工作人员。
5.3.1.3经教学管理部批准同意的规培或轮转生、进修生、实习生。
5.3.14因办理案件需查阅病历的公安、司法部门人员。
5.3.1.5因办理理赔需查阅病历的保险公司人员。
5.3.2查阅病历人员需提供以下证明材料，病案室方可提供查阅服务：
5.3.2.1患者医疗小组成员需要查阅病历，应携带工作牌。
5.3.2.2经管患者本次住院的护士、营养师、康复师等医务人员，应携带工作牌。
5.3.2.3规培或轮转生、进修生、实习生，应持盖有教学管理部公章的查阅申请单及本人工作牌。
5.3.2.4公安、司法部门，应持单位介绍信、承办人员的有效身份证件。
5.3.2.5保险公司，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意查阅的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合
同复印件，患者近亲属同意查阅的法定材料。
5.3.3病历借阅
5.3.3.1除本院职能部门进行的病历检查、病历讨论、医疗纠纷处理等情况外，病历一律在病案室内查阅。
因以上工作原因需将病历借出病案室，必须办理书面借阅手续。
5.3.3.2所借病历不得擅自篡改、拆订、复印和转借，并及时归还。
5.3.3.3医护人员个人晋升、科研等原因需查阅病历资料，一律在病案阅览室内查阅翻拍版。
晋升人员只能借出需上交病历。
5.3.3.4国家法律、法规允许的机构或部门（如法院等执法机构或劳动保障部门），因工作原因需将病历借出病案室查阅，必须经医务部同意，并办理书面借阅手续。
5.3.3.5实习生和进修生不能将病历借出病案室。
5.4病历复印
5.4.1以下人员或机构可以复印患者的病历
5.4.1.1患者本人或其代理人；死亡患者法定继承人或其代理人。
5.4.1.2为了更好地了解病史，给患者提供更好的医疗服务，经管医师、护士、营养师、康复师等医务人员。
5.4.1.3因办理案件需复印病历的公安、司法部门。
5.4.14因办理理赔需复印病历的保险公司。
5.4.2复印病历人员需提供以下证明材料，并填写病历复印单，病案室方可提供复印服务。
5.4.2.1经管患者本次住院的医师、护士、营养师、康复师等医务人员，需提供相关工作证件。
5.4.2.2患者复印病h，需出人有效身份证明。
5.4.2.3患者代理人复印病历，应出示代理人有效身份证明，并提供患者身份证、患者与代理人关系证明或委托书。
5.4.2.4公安、司法部门，应持单位介绍信、本人身份证或相关证件（采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明）。
5.4.2.5保险公司，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意复印的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明及患者近亲属同意复印的法定材料。
5.4.3可以为申请人复印的病历资料如下
5.4.3.1门（急）诊病历。
5.4.3.2住院病历中的住院志（入院记录）。
5.4.3.3体温单。
5.4.3.4医嘱单。
5.4.3.5化验单（检验报告）。
5.4.3.6医学影像检查资料。
5.4.3.7特殊检查（治疗）同意书。
5.4.3.8手术同意书，麻醉同意书。
5.4.3.9手术及麻醉记录单。
5.4.3.10病理报告。
5.4.3.11护理记录。
5.4.3.12出院记录。
5.4.4申请复印住院现病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，由病区指定医务人员携带所需现病历内容到病案室复印，复印完毕后由病区医务人员及时将病历带回病区。
5.4.5病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当加盖证明印章，并按照规定缴纳工本费。
6.注意事项：需查阅、借阅、复印病历人员，证明材料必须提供齐全，方有权使用病历。
病历只能由病案室统一复印。
病历复印时陪同的医务人员要注意保管病历，病历应始终在医务人员的视线内，防止丢失、被窃等现象发生。
严格遵守《医疗机构病历管理规定》，不得向任何个人或单位泄漏露患者住院信息。