医院病历管理制度

医院病历管理制度

1.目的：保证病历资料客观、真实、完整。保护患者隐私，维护病历安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。

2.范围：全院。

3.定义

3.1病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

3.2病案：病历归档后形成病案。

3.3病历查阅：在病案室查看、阅读病历。

3.4病历借阅：将病历借出病案室进行查看、阅读。

3.5病历复印：用复印机、照相机等设备复制质病历资料。

4.权责

4.1病区:保管住院运行病历及归档前出院病历。

4.2病案室：负责出院病历的保管，提供病历查阅、借阅、复印服务。

4.3医务人员：查阅、借阅本治疗组及相关病历。

4.4患者及代理人：复印患者住院病历中允许复印的部分。

4.5全院工作人员：保护患者隐私，避免患者病历及相关信息外泄。

5.制度内容

5.1病历保管

5.1.1门急诊病历保管

5.1.1.1门急诊病历原则上由患者负责保管。

5.1.1.2门急诊电子病历由医院保管，知情同意书、签字单等表单，经诊区扫描后归于门急诊电子病历，保存电子档。

5.1.2住院病历保管

5.1.2.1患者住院期间，住院病历由病区统一保管。

5.1.2.2因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

5.1.2.3注意保护患者隐私，未授权人员不得翻阅查看病历。

5.1.2.4住院病历暂时不使用时需及时放回病历车，病历无人看管时，病历车需及时上锁。

5.1.2.5患者出院后，住院病历及时整理存放，存放地址需上锁或采取其他措施，避免病历遗失。经科室审核后，7个工作日内交病案室归档存放。

5.1.3归档病历保管

5.1.3.1住院病历的保存期不得少30年。

5.1.3.1.1住院病历电子化存储后，原件可下架保存。

5.1.3.1.2所有的住院病历都按统一原则保存。

5.1.3.2归档后病历原则上一律不得修改。如病历归档后出现以下情况，经审批后方可完善修改。

5.1.3.2.1科室自查发现有漏记、错记的，由科室提出申请，报质管办备案。

5.1.3.2.2医院医疗质量督查中发现有漏记、错记的，由相关职能部门提出申请，报质管办备案。因篡改病历造成的医疗纠纷、医保经济纠纷等由当事人承担全部责任。

5.1.3.3病案库房由病案室管理人员管理，非病案室人员不得擅自进入库房。

5.1.3.4病案注意防虫害，库房门窗严密。一旦发现虫害，及时彻底杀灭，以免蔓延。

5.1.3.5做好库房防火、防盗、防光、防尘、通风防潮等工作。严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。

5.1.3.6工作人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。

5.1.3.7库房内病历资料应分类存放，排列整齐，编号有序。

5.1.4 30年以上住院病历如需销毁，由总务部安排专人将需要销毁的病历送往指定造纸厂化浆销毁。

5.2病历信息保密

5.2.1本院员工皆负有为患者保密的义务与责任。

5.2.2查阅、借阅、复印病历手续要完备，符合管理规定。

5.2.3所有患者治疗、诊断相关的资料均应视为隐秘资料，严禁向任何非授权人士泄露资料内容。

5.2.4不得电话查询患者病历资料。

5.2.5为维护病历资料的隐秘性，非工作人员不得进入病案室库房。

5.2.6所有含患者信息（包括身份证号、出生日期及姓名）的资料不得随地丢弃，需妥善保管，定期统一收集、销毁。

5.3病历查阅与借阅

5.3.1以下人员可以查阅患者的病历

5.3.1患者医疗小组成员。

5.3.1.2因执行工作职责而需要查阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师等）、护士、临床药师、职能部门工作人员。

5.3.1.3经教学管理部批准同意的规培或轮转生、进修生、实习生。

5.3.14因办理案件需查阅病历的公安、司法部门人员。

5.3.1.5因办理理赔需查阅病历的保险公司人员。

5.3.2查阅病历人员需提供以下证明材料，病案室方可提供查阅服务：

5.3.2.1患者医疗小组成员需要查阅病历，应携带工作牌。

5.3.2.2经管患者本次住院的护士、营养师、康复师等医务人员，应携带工作牌。

5.3.2.3规培或轮转生、进修生、实习生，应持盖有教学管理部公章的查阅申请单及本人工作牌。

5.3.2.4公安、司法部门，应持单位介绍信、承办人员的有效身份证件。

5.3.2.5保险公司，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意查阅的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合

同复印件，患者近亲属同意查阅的法定材料。

5.3.3病历借阅

5.3.3.1除本院职能部门进行的病历检查、病历讨论、医疗纠纷处理等情况外，病历一律在病案室内查阅。因以上工作原因需将病历借出病案室，必须办理书面借阅手续。

5.3.3.2所借病历不得擅自篡改、拆订、复印和转借，并及时归还。

5.3.3.3医护人员个人晋升、科研等原因需查阅病历资料，一律在病案阅览室内查阅翻拍版。晋升人员只能借出需上交病历。

5.3.3.4国家法律、法规允许的机构或部门（如法院等执法机构或劳动保障部门），因工作原因需将病历借出病案室查阅，必须经医务部同意，并办理书面借阅手续。

5.3.3.5实习生和进修生不能将病历借出病案室。

5.4病历复印

5.4.1以下人员或机构可以复印患者的病历

5.4.1.1患者本人或其代理人；死亡患者法定继承人或其代理人。

5.4.1.2为了更好地了解病史，给患者提供更好的医疗服务，经管医师、护士、营养师、康复师等医务人员。

5.4.1.3因办理案件需复印病历的公安、司法部门。

5.4.14因办理理赔需复印病历的保险公司。

5.4.2复印病历人员需提供以下证明材料，并填写病历复印单，病案室方可提供复印服务。