内科常见急症护理- PPT课件

内科常见疾病护理
湖南省马王堆医院大内科 李霞
第一节
心肌梗死
一、定义
心肌梗死是指心肌的缺血性坏死。 为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血 流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重 而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性 坏死。
二、病因
心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化 斑块或在此基础上血栓形成，造成一支或多 支血管管腔堵塞和心肌供血不足，而侧枝循 环尚未建立，使心肌严重而持久地急性缺血 达1小时以上所致。
心肌梗死后二级预防包括：
1.对患者及其家属进行卫生宣传教育，使患者 和家属对本病有所认识，了解各种防治措施的 意义，使之减少对疾病的顾虑，在防治中能积 极予以配合。
2.安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸 和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量。 经膳食调整３个月后，血脂水平仍明显异常者， 可针对血脂异常特点，选用血脂调节剂。
二级预防
3.吸烟者应力劝戒除。吸烟不光是动脉硬化 的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗 死的危险因素。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛， 血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储 备能力。吸烟可使冠状动脉病变加重，这些 可能都地易诱发再梗死的原因。
二级预防
4.适当的体力活动和锻炼。可采取步行、体操、 太极拳、气功等锻炼方法以增强体质。
(三) PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：对具 备适应证的患者应尽快实施。
护理措施
1.发病24小时内绝对卧床休息，保持环境安静， 限制探视。 2.起病4-12小时内予流质饮食，随后过渡低脂、 低胆固醇清淡饮食，少量多餐。 3.心理护理。烦躁不安可肌注地西坢。 4.止痛治疗护理：吗啡或哌替啶止痛时注意有 无呼吸抑制等。给予硝酸脂类药物应随时监测 血压变化，维持收缩压100mmHg以上。
六、实验室及其他检查
心电图波形变化包括三种类型： 1.坏死区的波形面向坏死心肌的导联，出现 深而宽的Q波。 2.损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显 示抬高的ST段。 3.缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显 示T波倒置。
其他检查
白细胞计数增高。 血清酶测定血清肌酸激酶（CK）、肌酸激 酶的同工酶（CK-MB）发病6小时内出现， 24小时达高峰，72～96小时后消失 。
8.排便护理措施：
指导病人采取通便措施，合理饮食，及 时增加富含纤维素食物如蔬菜水果，无糖尿 病者可予每天蜂蜜20ml加温开水同服，适 当腹部顺时针按摩以促进肠蠕动，允许病人 床边使用座便器。一旦出现排便困难，可使 用开塞露或低压盐水灌肠。
9.急性期严密观察心电监测
尤其溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心 律失常。警惕室颤或心脏停搏发生，准备好 利多卡因等药物及除颤仪、起搏器等，随时 准备抢救。
七、治疗
绝对卧床休息。 保持大便通畅。 镇静。 吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量2~4L。 镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等 副作用； 监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量监护。 开放静脉。
药物治疗
阿司匹林：150-300mg入院后立即嚼服。 ①硝酸甘油静脉滴注：在低血压、低血容量或心动过 速时慎用； ②β受体阻滞剂：宜用于血压高、心率快、ST上升明 显、胸痛者。禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失 常； ③钙阻滞剂：如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝 苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。
溶栓治疗
①适应症：急性心梗发病12h以内ST段抬高 的心肌梗死病人又无禁忌症者； ②禁忌症：近期活动性出血或出血倾向，严 重高血压、脑血管疾病，严重肝肾疾病、高 龄(年龄>75岁)；
溶栓治疗
③常用药物及用法： 链激酶150万u ，60分钟内静滴。 尿激酶150万u，30分钟内静滴。 重组组织型纤溶酶源激活剂：以100mg在 90min内静脉给予，首先iV15mg,继而 30min内静滴50mg,其后60min内再静滴 35mg. 其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危 及生命，应予注意。
护理措施
5. 判断溶栓是否成功的指标： 1）胸痛2小时内基本消失； 2）心电图ST段于2小时内回降大于50%； 3）出现再灌注性心律失常； 4）血CK-MB酶峰值提前出现（14小时内） 5）冠脉造影可直接判断是否再通。
6.评估康复训练的适应证：病人生命体征平 稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/ 分，无严重心律失常，心力衰竭和心源性休 克。
四、心功能Killip分级
第Ⅰ级是左心衰竭代偿阶段,无心力衰竭症 像。 第Ⅱ级为左心衰竭。 第Ⅲ级为肺水肿。 第Ⅳ级为心源性休克；肺水肿和心源性休克 可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。
五、并发症
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 心室壁瘤 栓塞为心室附壁血栓或下肢静脉栓塞破碎脱 落至脑、肾、脾或四肢等四肢动脉栓塞。 心肌梗死后综合症：心包炎、胸膜炎或肺炎、 发热、胸痛等症状。
三、临床表现
在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、 白细胞计数增高、伴恶心、呕吐、上腹胀痛。 血清心肌酶升高以及心电图进行性改变，反 映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征 性演变，并可出现心律失常、心源性休克或 心力衰竭，属冠心病的严重类型。
心律失常类型
前壁心梗以室性心律失常为多，尤其是室性 期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、多 源、成对出现、短阵室速或RonT现象常为 心室颤动的先兆 下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心24小时内绝对卧床休息。24小时后可 允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、 关节被动与主动运动。逐渐过度到床边活动。 第5-7天后可病室内行走，室外走廊散步、做 医疗体操，在帮助下如厕、洗澡、试着上下一 层楼梯等。若有并发症应适当延长卧床时间。
活动时监测
心率大于20次/分，收缩压降低超过 15mmHg，出现心律失常或心电图ST段改 变，则退回上一个运动水平，或停止运动。