中国平安人寿保险理赔授权委托书

单证代码：1110
为确保您的正当权益，在填 写前敬请详阅《填写指南》
理赔授权委托书
*30025*
3002 5
姓名
身份证号码
委托人1
联系地址
省/直辖市
联系电话
固定电话 （小灵通）
区号：
姓名
市
区/县
号码：
身份证号码
邮政编码 移动电话：
委托人2
联系地址
省/直辖市
联系电话
固定电话 （小灵通）
区号：
姓名
市
区/县
□ 同意 □ 同意 □ 同意 □ 同意* □ 同意 □ 同意
□ 不同意 □ 不同意 □ 不同意 □ 不同意* □ 不同意 □ 不同意
保险合同的理赔事宜
* 根据中国保监会规定“保险 代理业务人员和保险营销员不 得接受被保险人或受益人委托 代领保险金”，故如您委托保 险业务员或保全员办理理赔， 请对授权项 “4.受领给付款 项并签字”勾选“不同意”。
固定电话 （小灵通）
区号：
身份
□ 业务员（代码： □ 亲属： □ 律师（执业证号：
号码： ）
移动电话：
□ 保全员（代码：
）
□ 同事
□ 朋友
）
□ 其他：
本人现委托上述受委托人就 作为我的代理人，并同意其代理权限如下：
1.办理理赔申请及受领退回的申请材料 2.受领理赔决定通知 3.受领续期核保决定通知 4.受领给付款项并签字 5.签订理赔协议 6.其他：
（为保证您的权益，针对各项代理权限，请务必勾选“同意”或“不同意”之一）
授权期间自
年 月 日至
年 月 日。
委托人签名（亲笔）：
委托人1：
年月日
委托人2：
年月日
委托人3：
年月日
委托人4：
年月日
号码：
身份证号码
邮政编码 移动电话：
委托人3
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固定电话 （小灵通）
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姓名
市
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身份证号码
邮政编码 移动电话：
委托人4
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固定电话 （小灵通）
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身份证号码
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受委托人
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