南宁卫生系统妇幼保健工作考核细则.doc

2009年南宁市产科质量检查考核评分标准（100分）附件9-1：表 1 标得分项目考评内容准评分标准分一、孕期强化产检质量，规范使用

及填写《广西孕产妇保健手册》、《南宁市孕产妇5 查10名孕妇，一例未

立卡建册不得分；保健保健卡》、《孕产妇艾滋病监测登记本》、《产前筛查、诊断登记本》、《产科1例早孕初检未立卡不得分；（20分）门诊

登记本》，对每一例初检孕妇（早孕）即进行立卡、建册、高危初筛、卡/

册一处未按要求填写或检查扣1分；艾滋病初筛，要求：孕产妇建册、

建卡率达100%（其中早孕建卡率：>90%），未开展艾滋病初筛扣1分；

立卡后按规范完善各项化验及辅助检查项目，孕妇艾滋病病毒抗体初筛

率立卡后未按规范化验及辅助检查，每缺一项扣0.5分达80%以上；开

展产前筛查及产前诊断。未开展产前筛查（地贫、DS、NTK NTD）每项

扣1分。高危妊娠管理：12 查《南宁市孕产妇保健卡》及《高危妊娠

登记本》，漏登1 设立高危门诊，健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠

首诊负责制，对孕人扣1分；登记本填写不全扣0.5分；1例未开展高危

初筛妇实行孕期全程高危初筛、复筛，完整填写《高危妊娠登记本》；按

要求扣2分；《高危孕妇个案表》未及时填写上报1例扣0.5分；填写

及时上报《高危孕妇个案表》，予以相应的专科治疗，实行追踪管理，查

高危妊娠孕妇卡/册发现因早期诊治不及时或未能及时发对合并症患者请

专科会诊，按分级管理规定及时转送高危孕产妇。现病情变化，以及处

置不当而导致严重并发症的，发现1例扣2分；转诊或会诊不及时延误

病情发生1例扣5分；（此项也可根据急救中心对出院病人的反馈意见

及死亡病例评审结果若存在上述情况应予以扣分）。扣完为止。开设孕妇学校，开展孕期健康教育：有定期更换的宣教橱窗，宣教室有宣 3 未设立孕妇学校或不开设孕妇学校课程不得分；无宣传橱传资料和宣教设备；宣教形式多样、内容广泛生动；宣教教案及记录完备；窗、宣教室、宣

传资料和宣教设备各扣1分；宣教无记录扣要求孕产妇健康教育率：>95%。2分；抽5名孕产妇询问相关知识和上课宣教情况，相关知

识掌握达标率低于95%扣2分。 1

表2 二、产程监产科病历文书各种记录及时、规范、完整3 抽查5份病历，一处记录不合要求或空缺扣0.5分；护及产时严格按照产时保健规范要求监护产程，及时发现异常产程并正确处理。 5 异常产程未能及时发现、产程处理不当一例扣1分；查分娩产后处理登记本，发生滞产一例扣3分；产后观察不到位，产后出血（20分）未及时发现一例扣1分掌握催产素使用指征，有催产素使用的规范记录。 5 查围产儿死亡、新生儿重度窒息病历5例使用催产素指征掌握不当一例扣2分，记录不规范者一例扣2分。处理不当，发生围产儿死亡、新生儿重度窒息1例不得分严格掌握手术指征3 查剖宫产及阴道助产病例5份，手术指征掌握不当一例扣2 分合理使用抗菌药物 2 不合理使用一例扣1分开展全程陪伴助产 2 未开展不得分；问询10例产妇，全程陪伴分娩率低于60% 扣1分。三、危重孕成立危重孕产妇抢救小组，小组应有业务学习及进修制度，对危重孕产妇 5 查文件，未成立有危重孕产妇抢救小组的

不得分。每缺一项产妇及新有登记、讨论、会诊、上报制度。制度扣1分，制度不完善扣0.5分生儿的救抽危重抢救病历10份（包括2份死亡病历），查跨学科的病治理产科尤其危重孕产妇无会诊、转诊记录扣2分，记录不全（20分）扣1分；危重病人抢救小组成员未及时到位扣2分；危重病例讨论缺一例扣1分；讨论内容过于简单、分析不到位扣1分，年内未执行业务学习制度及无进修各扣1分。危重抢救病例及死亡病例24小时内电话上报辖区卫生行政部门及妇幼保 5 一例未报告不得分，上报不及时一例扣2分；健院，要求危重、死亡孕产妇报告率达100%；死亡病例讨论1周内完成，死亡病历未按期讨论扣2分，送交资料不完整扣2分，漏报并于死亡7日内将填写完毕的相关资料报辖区妇幼保健院；一例扣2分； 2

表3 院内无法抢救的危重孕产妇，应及时向上级或同级的“危重孕产妇急救中3 现场检查登记本，与病历核对，不填写《转诊通知单》，一心”转诊。实行护送转诊制度，填写好《转诊通知单》交急救中心，做好

例扣1分；《高危、危重孕产妇转归反馈单》在患者出院4登记并追踪抢救情况。急救中心要将《转诊通知单》放入病历保存，接诊天内未交到妇幼保健院一例1分；无护送转诊制度扣1分；单位在患者出院后及时填写《高危、危重孕产妇转归反馈单》交辖区妇幼填写缺项一处扣0.5分。保健院反馈。掌握危重孕产妇救治技术（产后出血、子痫、羊水栓塞、

心脑肺复苏、心5 现场考核科主任或主治医生一人，以病例分析、三基理论形衰及心力失常、各种休克、呼衰、水电解质和酸碱平衡紊乱、

DIC），抢式出题考试，根据其掌握情况扣分。（不及格不得分，及格救措施得当。 3分，优秀5分），查病历一例抢救措施不到位扣3分；掌握新生儿窒息复苏技术，新生儿窒息复苏程序正确、用药正确， 2 查病历，一处不正确扣2分；病历记录不及时、规范扣1 围产儿死亡病历诊断、处理及时、正确，有院内讨论及评审意见分，新生儿重度窒息、围产儿死亡病例无讨论记录一例扣2分；现场查考医生、护士各一人，根据其掌握情况扣分。四、爱婴医坚持爱婴医院十条标准 10 按十条标准抽查病历，询问人员（工作人员、孕妇、产妇），院一项未做到扣3分，不达到八条标准的为不合格，不得分，（10分）并限期整改，查住院产妇有奶胀或乳头皲裂扣1分。五、建立并规范使用《产科出入院登记本》、《接生登记本》、《产科婴儿登记本》、《广2 未建立登记本一项扣1分；登记不全一项扣0.5分；扣完为规范使用西孕产妇保健手册》、《广西儿童保健手册》、《出生医学证明发放登记本》、止。各种登记《出生医学证明废证登记本》、《出生缺陷登记本》、《危重、疑难病例讨论本（10分）登记本》、《死亡病例讨论登记本》、《新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本》、《产前筛查、诊断登记本》、《产科门诊登记本》、《高危妊娠登记本》，完善《预防艾滋病母婴传播工作孕妇监测登记本》、《预防艾滋病母婴传播工作产妇监测登记本》使用《广西妇幼卫生信息管理系统》录入孕产期保健信息，并定时上传。 3 不使用不得分 3 表4 按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写《孕产妇死亡报告卡（含死5 不按时填报各级报表一项扣1分；有孕产妇死亡未及时填写亡病历摘要）》《孕产妇死亡报告卡》（含死亡病历摘要）一例扣