南宁卫生系统妇幼保健工作考核细则.doc

2009年南宁市产科质量检查考核评分标准（100分）附件9-1：表 1 标得分项目考评内容准评分标准分一、孕期强化产检质量，规范使用及填写《广西孕产妇保健手册》、《南宁市孕产妇5 查10名孕妇，一例未立卡建册不得分；保健保健卡》、《孕产妇艾滋病监测登记本》、《产前筛查、诊断登记本》、《产科1例早孕初检未立卡不得分；（20分）门诊登记本》，对每一例初检孕妇（早孕）即进行立卡、建册、高危初筛、卡/册一处未按要求填写或检查扣1分；艾滋病初筛，要求：孕产妇建册、建卡率达100%（其中早孕建卡率：>90%），未开展艾滋病初筛扣1分；立卡后按规范完善各项化验及辅助检查项目，孕妇艾滋病病毒抗体初筛率立卡后未按规范化验及辅助检查，每缺一项扣0.5分达80%以上；开展产前筛查及产前诊断。

未开展产前筛查（地贫、DS、NTK NTD）每项扣1分。

高危妊娠管理：12 查《南宁市孕产妇保健卡》及《高危妊娠登记本》，漏登1 设立高危门诊，健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制，对孕人扣1分；登记本填写不全扣0.5分；1例未开展高危初筛妇实行孕期全程高危初筛、复筛，完整填写《高危妊娠登记本》；按要求扣2分；《高危孕妇个案表》未及时填写上报1例扣0.5分；填写及时上报《高危孕妇个案表》，予以相应的专科治疗，实行追踪管理，查高危妊娠孕妇卡/册发现因早期诊治不及时或未能及时发对合并症患者请专科会诊，按分级管理规定及时转送高危孕产妇。

现病情变化，以及处置不当而导致严重并发症的，发现1例扣2分；转诊或会诊不及时延误病情发生1例扣5分；（此项也可根据急救中心对出院病人的反馈意见及死亡病例评审结果若存在上述情况应予以扣分）。

扣完为止。

开设孕妇学校，开展孕期健康教育：有定期更换的宣教橱窗，宣教室有宣 3 未设立孕妇学校或不开设孕妇学校课程不得分；无宣传橱传资料和宣教设备；宣教形式多样、内容广泛生动；宣教教案及记录完备；窗、宣教室、宣传资料和宣教设备各扣1分；宣教无记录扣要求孕产妇健康教育率：>95%。

2分；抽5名孕产妇询问相关知识和上课宣教情况，相关知识掌握达标率低于95%扣2分。

1表2 二、产程监产科病历文书各种记录及时、规范、完整3 抽查5份病历，一处记录不合要求或空缺扣0.5分；护及产时严格按照产时保健规范要求监护产程，及时发现异常产程并正确处理。

5 异常产程未能及时发现、产程处理不当一例扣1分；查分娩产后处理登记本，发生滞产一例扣3分；产后观察不到位，产后出血（20分）未及时发现一例扣1分掌握催产素使用指征，有催产素使用的规范记录。

5 查围产儿死亡、新生儿重度窒息病历5例使用催产素指征掌握不当一例扣2分，记录不规范者一例扣2分。

处理不当，发生围产儿死亡、新生儿重度窒息1例不得分严格掌握手术指征3 查剖宫产及阴道助产病例5份，手术指征掌握不当一例扣2 分合理使用抗菌药物 2 不合理使用一例扣1分开展全程陪伴助产 2 未开展不得分；问询10例产妇，全程陪伴分娩率低于60% 扣1分。

三、危重孕成立危重孕产妇抢救小组，小组应有业务学习及进修制度，对危重孕产妇 5 查文件，未成立有危重孕产妇抢救小组的不得分。

每缺一项产妇及新有登记、讨论、会诊、上报制度。

制度扣1分，制度不完善扣0.5分生儿的救抽危重抢救病历10份（包括2份死亡病历），查跨学科的病治理产科尤其危重孕产妇无会诊、转诊记录扣2分，记录不全（20分）扣1分；危重病人抢救小组成员未及时到位扣2分；危重病例讨论缺一例扣1分；讨论内容过于简单、分析不到位扣1分，年内未执行业务学习制度及无进修各扣1分。

危重抢救病例及死亡病例24小时内电话上报辖区卫生行政部门及妇幼保 5 一例未报告不得分，上报不及时一例扣2分；健院，要求危重、死亡孕产妇报告率达100%；死亡病例讨论1周内完成，死亡病历未按期讨论扣2分，送交资料不完整扣2分，漏报并于死亡7日内将填写完毕的相关资料报辖区妇幼保健院；一例扣2分； 2表3 院内无法抢救的危重孕产妇，应及时向上级或同级的“危重孕产妇急救中3 现场检查登记本，与病历核对，不填写《转诊通知单》，一心”转诊。

实行护送转诊制度，填写好《转诊通知单》交急救中心，做好例扣1分；《高危、危重孕产妇转归反馈单》在患者出院4登记并追踪抢救情况。

急救中心要将《转诊通知单》放入病历保存，接诊天内未交到妇幼保健院一例1分；无护送转诊制度扣1分；单位在患者出院后及时填写《高危、危重孕产妇转归反馈单》交辖区妇幼填写缺项一处扣0.5分。

保健院反馈。

掌握危重孕产妇救治技术（产后出血、子痫、羊水栓塞、心脑肺复苏、心5 现场考核科主任或主治医生一人，以病例分析、三基理论形衰及心力失常、各种休克、呼衰、水电解质和酸碱平衡紊乱、DIC），抢式出题考试，根据其掌握情况扣分。

（不及格不得分，及格救措施得当。

3分，优秀5分），查病历一例抢救措施不到位扣3分；掌握新生儿窒息复苏技术，新生儿窒息复苏程序正确、用药正确， 2 查病历，一处不正确扣2分；病历记录不及时、规范扣1 围产儿死亡病历诊断、处理及时、正确，有院内讨论及评审意见分，新生儿重度窒息、围产儿死亡病例无讨论记录一例扣2分；现场查考医生、护士各一人，根据其掌握情况扣分。

四、爱婴医坚持爱婴医院十条标准 10 按十条标准抽查病历，询问人员（工作人员、孕妇、产妇），院一项未做到扣3分，不达到八条标准的为不合格，不得分，（10分）并限期整改，查住院产妇有奶胀或乳头皲裂扣1分。

五、建立并规范使用《产科出入院登记本》、《接生登记本》、《产科婴儿登记本》、《广2 未建立登记本一项扣1分；登记不全一项扣0.5分；扣完为规范使用西孕产妇保健手册》、《广西儿童保健手册》、《出生医学证明发放登记本》、止。

各种登记《出生医学证明废证登记本》、《出生缺陷登记本》、《危重、疑难病例讨论本（10分）登记本》、《死亡病例讨论登记本》、《新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本》、《产前筛查、诊断登记本》、《产科门诊登记本》、《高危妊娠登记本》，完善《预防艾滋病母婴传播工作孕妇监测登记本》、《预防艾滋病母婴传播工作产妇监测登记本》使用《广西妇幼卫生信息管理系统》录入孕产期保健信息，并定时上传。

3 不使用不得分 3 表4 按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写《孕产妇死亡报告卡（含死5 不按时填报各级报表一项扣1分；有孕产妇死亡未及时填写亡病历摘要）》《孕产妇死亡报告卡》（含死亡病历摘要）一例扣2分（可由市妇幼保建院监督并反馈信息至检查组而予以扣分）。

六、质量评孕产妇死亡（转入时已处于不可逆休克晚期者例外） 2 发生一例，其评审结果属可避免死亡者扣2分；审子痫发生病历 2 属高危管理、诊治措施不到位所致者发生一例扣2分；（20 分） 2 属产科处理不当所致者一例扣2分羊水栓塞发生病历 2 产后出血因诊治措施不到位致失血性休克发生1例扣2分产后出血病历 2 首次产检因诊疗不规范导致漏诊、会诊不及时1例扣1分妊娠合并严重内、外科合并症 2 发生一例扣2分；子宫破裂、会阴Ⅲ度裂伤发生病例（除院前发生外）缺术前讨论一例扣0.5分疑难、重大剖宫产手术（除急诊外）病历 2 每上升1‰扣1分。

统计不正确、漏报发现一例扣0.5分活产新生儿死亡率：<5‰ 2 每下降1%扣1分；危重孕产妇抢救成功率：98％。

2 发生一例不得分；年内无责任、技术事故 4附件9：南宁市2009年妇幼保健工作考核评分标准（市级）表1 标准项目考核内容扣分标准得分分未配备专职妇幼管理人员不得分，人员配备不足每少一人人员配备：完善预防保健科建设，按照1/万人，配备专职妇幼10 扣5分；科室负责人资格不足扣5分，查人员档案及执业管理人员。

科室负责人应当具有中级职称以上；妇保医师和儿证书，1人无执业资格扣2分，扣完10为止。

保医师具执业资格（包括产后访视）。

妇幼保健工作未纳入医院工作计划扣4分，无计划、总结工作管理：各扣2分，查医院有关文件及规定，对专职妇幼管理人员建立工作责任管理目标，妇幼保健工作纳入医院总体工作，年机构管理10 下达经济创收或承包指标的扣3分；绩效工资低于全院平度工作有计划和总结，不承担经济创收指标。

专职妇幼管理人（50分）均水平扣3分，福利待遇低于同等职称的临床医技人员扣员绩效工资（奖金劳务费）不低于全院平均水平，福利待遇不3分。

低于同等职称的临床医技人员。

无专职妇幼管理人员办公室扣5分，无诊室、候诊区域扣房屋标准： 10 5分。

有专职妇幼管理人员办公室：根据业务需要设置妇保、儿保门诊诊室和候诊区域。

儿保门诊按照《儿童保健门诊评审标准》设置。

设备标准：办公室用信息管理设备配置每缺一项扣3分，不能实现网20 办公室配置有资料柜、电脑、打印机、通讯工具、妇幼信息相上直报或网上办公扣5分；基本设备缺乏，不能满足基本关软件等信息管理设备，妇幼信息管理要求实行网上直报、网保健业务开展的，每缺一项扣1分。

上办公；配备产后42天检查、妇女病普查等妇女保健相关业务开展必须的基本设备；配备婴幼儿生长发育监测、营养评价等等开展儿童保健业务必须的基本设备，配备开展健康教育必备的基本设备。

5表 2 项目考核内容扣分标准标准分得分1、掌握辖区内妇女健康情况，健全各种登记本并规范填写。

缺1本扣2分；项目登记不全一项扣0.5分，扣完分为止；1）基本情况登记本；2）基本医疗保健机构情况登记本；3）育死亡监测登记与原始资料核实，漏1例扣1分；龄妇女死亡登记本；4）孕产妇死亡登记本；5）围产儿死亡登记8 不按规定追踪，并记录追踪结果、妊娠结局视为无效登记本。

6）南宁市危重育龄妇女转科转院及自动出院后情况追踪登扣2分；记本，追踪至确定病情好转或超出孕产妇死亡范围止 2、孕情跟踪工作要落实《南宁市孕产期全程跟踪及责任追究暂未按辖管地段建立系统管理花名册扣5分；行规定》随机抽查2个月孕产期保健卡（产后和孕期），抽查高危孕妇1）建立辖区孕产妇系统管理花名册（按地段或社区分册建立）；产妇保健卡与高危妊娠登记本核对，漏1例扣2分；查上保掌握辖区孕产妇名单及高危妊娠名单；报高危孕产妇数与高危妊娠个案表核对，不符核扣2分，工2）每月下辖区管地段/社区各一次了解孕情，实行动态追踪并有门诊抽查5—10本孕妇保健手册，存在高危因素的是否有作记录，（包括本地段和本院产科的高危孕产妇），及时反馈上报，标识和登记漏1例扣2分；重点追踪计划外妊娠、流动人口、丈夫不在家和贫困的孕妇及有不按时下地段/社区了解孕情跟踪每少一次扣5分，不按要30(100分) 产科高危因素的孕妇，及时掌握高危孕产妇的变化；求进行记录或反馈上报一次扣2分； 3）每月按要求上报高危孕产妇，危重抢救随时按程序报告（电高危孕产妇登记本上体现动态追踪的记录，否则视为追踪话和个案报告）不到位扣3分，因没有实行孕产期保健全程追踪管理，直接或间接造成孕产妇死亡的扣10分，并上报卫生行政部门，按南卫妇社[2006]4号文件追究责任；信息上报不及时一次扣3分，上报的报表与花名册数据不符一次扣1分； 6表 3 项目考核内容标准分扣分标准得分 3、孕产妇死亡监测工作：掌握本医院和辖区育龄妇女死亡情况，每月10日前按要求上报未按时按质上交各类监测报表每次扣2分；育龄妇女死亡表及活产数报告、孕产妇死亡线索追踪表；每年未按要求做好年度监测漏报调查工作扣3分。