中南大学流行病学临床决策分析
临床决策分析
临床决策分析在医学领域中，临床决策分析是一项重要的工具，帮助医生们在诊断疾病、制定治疗方案和评估患者风险时做出明智的决策。
通过运用统计学、经济学和决策科学的方法，临床医生能够更好地理解和分析医学数据，从而更准确地作出决策，提供更好的医疗服务。
在临床决策分析中，医生们面临着许多不确定性的因素。
例如，患者的病情可能难以准确评估，不同疾病可能有类似的症状，患者可能对不同治疗方案的反应也不同。
这些因素使得医生们需要借助数据和统计分析来辅助决策。
通过对大量患者数据的收集和分析，医生们可以发现疾病模式和治疗效果的规律，从而作出更准确的临床决策。
临床决策分析的一个关键工具是决策树。
决策树是一种图形化的表达方式，表示在不同条件下可能发生的事件和可能的决策路径。
医生们可以利用决策树来评估不同诊断、治疗方案的优劣，选择最适合患者的治疗方案。
通过对决策树进行概率和成本效益分析，医生们可以评估不同决策的风险和收益，进而做出明智的决策。
除了决策树，临床决策分析还常常使用决策矩阵和决策模型。
决策矩阵是一种表格，将不同决策方案的优劣进行分析和比较。
决策模型则是一种数学模型，用于量化不同决策的风险和效益。
这些工具的使用使得临床医生能够根据数据和系统分析，做出更准确、客观的决策，而不是单凭主观判断。
临床决策分析的另一个重要应用是评估患者的风险。
通过收集和分析大量患者的数据，医生们可以建立风险评估模型，预测患者未来可能发生的并发症或疾病。
这些模型可以帮助医生更好地制定治疗方案，早期预防并发症的发生，提高患者的生活质量和医疗效果。
尽管临床决策分析在医学领域中具有重要的应用价值，但也存在一些挑战和限制。
首先，数据的获取和质量是一个关键问题。
临床数据常常来自多个来源，如医院记录、实验室测试和患者报告，处理这些数据并保证其准确性是一个复杂的任务。
其次，建立准确、可靠的模型和算法也是一个挑战。
医学领域的数据常常具有复杂性和多样性，如何处理这些数据、建立适合的模型仍然是一个研究热点。
第十六章 临床决策分析
21
效用（utility）
• 效用是一个无计量单位的指标，习惯上给各种结 局中最好的一个赋效用值为1，最坏的一个赋效用 值为0，居于中间的按其好坏依次赋予1到0之间的 值。
• 在医学领域，身心完全健康和死亡常被看作最好 和最坏的结局，分别取效用值为1和0。形成参照 “完全健康效用1－死亡效用0”的效用值。
25
QALY
面积为 QALYs
1 生活 质量 0 出生
生存 年数
死亡
26
第三节
决策树模型
27
决策树模型（decision tree model）
• 是决策分析最常采用的基本模型
• 是将决策问题按逻辑和时间顺序构建成由 “根”到“枝”、逐层分解延伸、形似树 状的决策流程图。 • 决策树模型可以系统且直观地模拟决策问 题，实现定量决策，是开展决策分析的关 键。
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质量调整寿命年
（quality adjusted life year, QALY）
• QALY是一个适用于医学领域，易于理解的、 表达效用的指标。
• QALY将生命长短即期望寿命和生活质量有 机地整合在一起，能够全面反映诊、治方 案对患者的终身影响。 • 1个QALY表示一个身心完全健康的人生存一 年
• 准确的诊断最终还是为了获得好的治疗效果；而 治疗效果既包含对寿命的影响，也包含对生活质 量的影响，决策目标应考虑全面和长远。
中南大学流行病学课件 第三章 临床医学科研常用流行病学研究1..
2、随访方法：
面访、电话访问、定期体检、环境与疾病的监 测等。应注意的是对暴露组和对照组应采取相同的 随访方法，且在整个随访的过程中，随访方法保持 不变。
3、随访目的：
研究结局出现否？暴露因素是否有变化？研 究对象的其他因素是否发生变化？
4、随访期：（潜伏期、RR）
六、资料的整理与分析
随访结束以后，首先了解资料的正确性、 完整性，对有明显错误的资料进行重新调 查或修正，然后建立数据库。 （一）描述性统计 描述研究对象的组成、失访情况及失 访原因，失访人群构成的选择
（一）病例的选择 1. 疾病的诊断标准 病例的诊断标准尽量采用国际、 国内通用的诊断标准，以便能与他人的研究进行比 较。 2. 病例的种类：新发病例、现患病例和死亡病例。 三种病例的差异主要体现在对回忆信息提供的准确 性上。
3. 病例的来源 1)从医院选取病例。 2)从一般人群中选择病例。
四、 样本量的估计
样本大小与下面四个方面的因素有关： ①被研究的因素在一般人群的估计暴露率 P0； ②被研究的主要因素的作用强度大小，通 常以估计的比值比（OR值）大小来表 示； ③α 水平； ④把握度（1-β ）。
其大小可通过查表或计算获得。 病例对照研究的设计类型不同，计算公式 也不同。 （一） 不匹配或频数匹配设计的样本含量 估计
四、
优缺点
1．优点： 1）适用于罕见病的病因研究； 2）省时、省力、省钱，出结果快； 3）所需样本量较小。 4）可广泛探索危险因素,即一病多因。 2．缺点： 1）前因后果的时间顺序有时难以确定； 2）易发生回忆偏倚、选择偏倚； 3）不能得到疾病的发病率； 4 ）不适于人群中暴露比例很低的因素的研究。
《预防医学》第八章临床决策分析
《预防医学》第八章临床决策分析在医学领域中，临床决策分析是一项至关重要的工作，它直接关系到患者的治疗效果、康复进程以及医疗资源的合理利用。
在《预防医学》的第八章中，我们将深入探讨这一重要的主题。
临床决策，简单来说，就是医生在面对患者的病情时，综合考虑各种因素，从而选择最适合患者的诊断和治疗方案。
这一过程并非简单的直觉判断，而是需要基于科学的方法和充分的信息。
首先，临床决策分析的第一步是明确问题。
医生需要清晰地了解患者的症状、病史、体征等信息，确定需要解决的主要问题是什么。
比如，是诊断某种疾病，还是选择治疗该疾病的最佳方法。
在这个阶段，医生需要与患者进行充分的沟通，了解患者的需求和期望，同时也要考虑患者的经济状况、心理状态等因素。
接下来，就是收集和评估相关的证据。
这包括查阅医学文献、研究报告，了解不同诊断和治疗方法的有效性、安全性和成本效益等。
同时，医生还需要结合自己的临床经验和专业知识，对这些证据进行分析和判断。
例如，对于一种新的药物治疗方案，不仅要了解其在临床试验中的疗效，还要考虑其可能的副作用和在实际临床应用中的可行性。
在收集和评估证据的基础上，医生需要建立决策模型。
决策模型可以帮助医生直观地比较不同决策方案的可能结果。
这些结果可能包括患者的生存率、生活质量、治疗成本等。
通过对这些结果的量化和分析，医生可以更清晰地看到每个决策方案的优劣。
然而，临床决策并非仅仅基于冰冷的数据和模型。
患者的个体差异和价值观也必须被充分考虑。
例如，有些患者可能更注重治疗后的生活质量，而对于生存率的提高相对不太重视；而有些患者则可能更愿意接受风险较高但可能治愈疾病的治疗方案。
因此，医生需要与患者进行深入的沟通，了解他们的偏好和价值观，并将这些因素纳入决策过程中。
此外，临床决策还需要考虑医疗资源的分配。
在有限的医疗资源下，如何选择最能使患者群体受益的治疗方案是一个重要的问题。
这就需要综合考虑治疗的成本效益，确保医疗资源的合理利用。
中南大学流行病学课件 第一章 绪论
各家对定义的理解不一，但基本目的和方法是一致的，即在 临床医学研究和医疗实践中，引入流行病学及卫生统计学的原理 和方法，研究对象从患者个体诊治扩大到患病群体特性的研究 设计 经严谨 测量 探讨疾病 评价 病因 发病机制 诊断 防治 预后规律
为临床决策提供证据
19
因此，临床流行病学是指运用流行病学原理和方法研究、评 价临床医学中的问题。 临床流行病学是 临床医学的重要基础课程 临床科学研究必需的方法学
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四、临床流行病学与临床医学、流行病学的关系
㈠与临床医学的关系 Sackett教授提出：“临床流行病学是一门临床医学的基础 课。”
临床医生除了需要生物医学的基础知识，还需要临床流行
病学作为一门基础课，去研究和解决千变万化的临床现象。
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临床流行病学作为一门方法学应用于临床医学，其目的和 任务是解决与流行病学有关的疾病病因、疾病的诊断、治疗、 预后的评价、影响预后因素的研究、疾病的分布规律等，使临 床医学从个体病人的诊治转向研究群体的防治。
临床流行病学 （clinical epidemiology）
中南大学公共卫生学院 流行病与卫生统计学系 黄民主
1
绪 论
Introduction
• 临床流行病学（clinical epidemiology）是上世 纪70年代后期发展起来的一门流行病学与临床 医学相结合的交叉学科。临床医学发展的要求 和流行病学研究方法的迅猛发展使临床流行病 学得到了不断的发展和完善，逐渐成为了一门 独立的学科。临床流行病学从宏观的、群体的 角度研究和评价临床问题，在临床医学和预防 医学之间起着一种桥梁作用并将二者有机地结 合起来。因此，临床流行病学是临床医学的一 门重要的应用学科和方法学。
8.临床决策分析
（四）决策环境
干预措施的效果和疾病的自然转归过程总是会受到许多不 确定因素的影响，在决策分析时必须充分考虑各种可能的 影响因素，这些因素被称之为决策环境。
决策环境既包括与决策方案有关的各种客观状态，如病人 的病史、体征、检验结果，当前疾病情况及今后可能发展 的各种健康状态等。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
三估计各枝节的概率departmentbiostatistics决策树分析多采用概率论中的加权平均回乘方法加权平均回乘方法是指从树末梢到树根方向计算期望值或期望效用值一连串状态结点的末梢枝在该方案中出现的概率与其前各枝概率的连乘后相加求出各个决策枝的总平均效用值或期望效用值
临床决策分析
张啸飞 浙医二院 临床流行病和生物统计中心
➢ 某一决策方案枝的期望效用值可由该决策枝的全部末梢支 的概率与后果效用值乘积的总和来计算。
➢ 决策树分析也可以根据临床问题的实际情况，采用其他一 些数值来进行决策，如损失最小、成本效应/效益最高等指 标。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
三、决策树分析的步骤
结合临床实际考虑，有如下可能，临床观察虽然避免了手 术相关的短期危险因素（围手术期死亡、手术中发生脑卒 中），可以维持无症状性颈动脉硬化状态，但是不可避免 面临将来更高的脑卒中的风险。
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
（二）确定各种备择方案，构建决策分析框架
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
流行病学 诊断实验
N1
N2
33
(三）似然比（likelihood ratio LR）
似然比是对诊断试验进行综合评价的重要指标，它 综合了灵敏度和特异度的信息，其含义是：在诊断试 验中患者出现某种检测结果的概率与非患者出现相应 结果的概率之比。
在已知患病率与似然比的情况下，可以利用似然比 计算验后比，从而准确地估计单个就诊者的患病概率， 以助临床医生的诊断决策。
35
2.阴性似然比 （-LR）
是假阴性率与真阴性率之比，表示错判阴 性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍 数，此值越小，试验结果为真阴性的可能 性越大，该诊断方法愈好
-LR =(1-灵敏度)/特异度=漏诊率/特异度
即
阴性似然比
C（/ A C） D（/ B D）
36
似然比的应用
验后概率的计算步骤 根据患者的病史、体征等估计验前概率 应用似然比，根据检测结果，计算患者患某病的验后 概率 - 验前比＝验前概率/(1-验前概率) - 验后比＝验前比×似然比 - 验后概率＝验后比/(1＋验后比)
0.770
1.03
0.608
0.000
1.000
0.608
1.08
0.176
0.000
1.000
0.176
**：当B/E值为1.010时，灵敏度为0.932，特异度为0.925，约登指数为0.857（最大）
ROC Curve
1.00
.75
.50
Sensitivity
.25
0.00
0.00
.25
.50
此可以明确诊断该病人患冠心病。
二、诊断试验的可靠性评价
可靠性又称信度，指同一指标在同一受试者身上 重复测量时，获得结果的一致性。结果愈恒定，诊 断方法的可靠性愈高。 符合率
中南大学,流行病学,公共卫生与预防医学中南大学流行病学课件第六章临床疗效的研究与评价(研究生)
• 二、选择研究对象 • 1.入选标准和排除标准 •
• 例：厄多司坦铺助治疗呼吸道感染的多中心随机双盲 • Ⅱ期临床试验 • （厄多司坦是一种新型的祛痰药物） • 病例选择 • 1 病种选择急性气管支气管炎，慢性支气管炎急性加重 期，支气管扩张症肺脓肿肺炎。 •
纳入标准 经临床及实验室检查确诊为上述疾病并且粘 痰难以排出，痰液性质评分在2分以上（含2分）；年龄在 18－ 65 岁之间的住院及依从性好的门诊病人，性别不限； 试验前未用过其他化痰药；育龄期女性在试验期间采取有 效的避孕措施。 3 排除标准 妊娠或哺乳期妇女；半年内曾患急性心肌梗死、 脑血管意外、严重创伤或行大手术者；合并严重的原发性 心血管、肝脏、肾脏、造血系统病变代谢性疾病，或影响 其生存的严重疾病，如肿瘤或艾滋病；怀疑或确定有酒精、 药物滥用病史；过敏性体质及对本品或本类药物过敏者； 在本研究之前3个月内参加过另一种药物的临床研究的病 人。 4 剔除标淮 不符合本试验入选标淮者；观察期间同时接 受其他化痰药物治疗者；不能坚持按计划完成试验或出现 明显不良反应而中断治疗者，后者不参加疗效统计但列入 不良反应统计。 2
• 厄多司坦铺助治疗呼吸道感染的多中心随机双盲 • Ⅱ期临床试验 • 厄多司坦模拟胶囊（安徽邦宁制药有限公司提供 讨U竣甲司坦模拟片（广州白云山制药总厂提供） 在外形、气味、包装、标签和其他特征均分别与 厄多司坦胶囊和竣甲司坦片一致。分早、中、晚3 种药袋，外观一致。厄多司坦组早、晚药袋中各 装有厄多司坦胶囊1粒、竣甲司坦模拟片2片冲午 药袋内装有竣甲司坦模拟片2片；竣甲司坦组早、 晚药袋内各装有厄多司坦模拟胶囊1粒、竣甲司坦 片2片户午药袋内装有竣甲司坦片2片。所有病人 早、中、晚餐后各服药一次。
•
• • •
临床决策分析课件
5.计算每一种备选方案的期望值；选择期望值最高的备选方案为决
6.应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试 决策分析的最后一步是敏感分析，其目的是测试决策分析结论的真实性。尽管每个机会结的直接结局的概率以及结局的效用值可能是较好的估计值，这些概率值及效用值常常可在一个较宽的范围内变动。敏感分析要回答的问题是：当概率及结局效用值等在一个合理的范围内变动时，决策分析的结论会改变吗?
（二）决策树分析过程与方法1.明确决策问题，确定备选方案（d
手术治疗
手术治疗
图1 决策结及决策臂
手术治疗手术治疗图1 决策结及决策臂
2.列出所有可能的直接结局及最终结局 通过一系列决策结、机会结(chance node)直至最终结局(final outcome)结的连结，展示事件的客观顺序。 在我们的例子中，两种备选方案的直接结局详见表2。
表5 效用值变化对决策的影响取不同效用值期望效用值 病情
三、阈值决策法
（一）诊断阈值决策（二）治疗阈值决策
三、阈值决策法（一）诊断阈值决策
（一）诊断阈值决策
在对个体病人进行某项诊断试验得到结果后，临床医生经常会面临以下决策。①否定诊断，停止相应的治疗方案；②肯定诊断，立即进行相应的治疗；③既不能肯定也无法否定诊断而需要开展新的诊断试验确定诊断。
P=0.25
P=0.65
P=0.10
效果好，P=0.60(1-0.10)=54%
效果好，P=0.45(1-0.15)=38.25%
图2 人工髋关节再手术决策分析
加重，P=0.80
未变，P=0.20
更换股部 A2
更换臼及股部 A3
手术
0.25
1.0
1.0
0
0
54中南大学流行病学第七章 疾病预后的研究与评价 黄民主PPT课件
复发率 接受 复观 发察 的的 患患 者者 数1总 00% 数
12
• 评价疾病防治的近期效果，可用治愈率、有效率及 病死率。研究肿瘤或其它预后较差疾病的治疗效果 时，则需要长期随访观察，多用生存率来评价。
• 3.样本量 设计中应对所需样本量适当估计 研究的预 后影响因素愈多所需的样本量愈大
6
（二）研究内容
• 1.结局变量 ①精神反应：指因生病和治疗而导致的 精神反应, 如抑郁或容易激动等；②不适：如头晕、 疼痛、恶心、乏力等；③失能：包括各种家庭、学习、 工作等方面不可恢复的能力损害；④疾病：包括一系 列症状体征和实验室检查异常；⑤死亡
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生存率的计算方法
直接法： 观察满n年的人数中活满n年的比率。 • 寿命表法：应用定群寿命表
n优年 点：生 计算 存 简观 活 单率 、察 n满 直年 n年 观满 ，的 的 病例人 较人 1多0% 数 数 0
的基本原理，先计算出随访 病人活满x年再活下一年的死 亡概率，然后计算出相应各
时误差不大。
• 常选择一种与该病研究目的和特征相符合、最重要 的结果作为预后的主要评价指标，其余作为研究的补 充为次要结局变量。
• 2.时间变量 从起点到出现各种结局的时间是疾病预 后研究的重要内容，
• 3.研究变量 指影响预后的因素和可能存在的混杂因 素。
7
二、随访观察
1.研究的起始点 对象观察的起始时刻应是该疾病发展的同一阶段，研
的其它疾病，观察未满一年者均不
年生存率高的不合理现象。
能计算生存率，从而损失了信息。
缺点是计算相对复杂。
临床决策分析的应用
临床决策分析的应用临床决策分析是一种在医疗领域中应用的决策分析方法，旨在帮助医生和医疗团队做出最佳的治疗决策。
它结合了临床经验、患者特征、医学证据和患者偏好等多个因素，通过系统性分析和计算，提供最佳的治疗方案选择。
下面将探讨临床决策分析的应用领域、方法和益处。
1.疾病诊断和预测：临床决策分析可以帮助医生确定患者是否患有其中一种疾病，并预测其疾病发展的可能性。
例如，利用临床特征、实验室检查结果和影像学数据等，构建数学模型，来预测患者是否患有恶性肿瘤，并评估其恶性程度和生存率。
2.治疗选择和效果评估：临床决策分析可以帮助医生选择最佳的治疗方案，并预测其疗效。
例如，通过比较不同治疗方案的风险和效果，帮助医生选择最佳的手术方法、药物治疗方案或放疗计划等。
3.风险评估和临床预警：临床决策分析可以帮助医生评估患者的风险和临床预后，提醒医生采取相应的干预措施。
例如，通过整合患者年龄、性别、病史、生活方式等信息，预测患者患心脏病、中风或糖尿病等疾病的风险，并提供个性化的预防建议。
4.医院资源分配：临床决策分析可以帮助医院管理者合理分配资源，提高医疗服务效果。
例如，通过分析患者就诊需求、医疗资源供给和成本效益等因素，优化医院的科室设置、人员配置和设备采购等。
在实施临床决策分析时，通常采用以下几个步骤：1.定义决策问题：明确决策目标和决策范围，确定评价指标和决策变量。
2.收集和整理数据：收集患者临床特征、医学证据和患者偏好等数据，并进行数据整理和预处理。
3.建立数学模型：根据决策问题和数据，建立数学模型，例如决策树、贝叶斯网络、马尔可夫模型等。
4.进行模型分析和计算：使用适当的技术和工具，进行模型的求解和计算，得到各种可能的决策结果和其概率。
5.决策评价和选择：对各种决策结果进行评价和比较，根据各种决策目标的权重，选择最佳的决策方案。
6.实施和监测决策：实施选择的决策方案，并进行后续的监测和评估，以验证决策的效果和调整决策。
8临床决策分析
8临床决策分析临床决策分析是一种基于证据的方法，用于指导临床医生在处理患者疾病时做出决策。
它结合了临床经验和最新的研究证据，旨在为医生提供更准确和有效的治疗策略。
在这篇文章中，我们将探讨临床决策分析的步骤和应用，以及其对医疗实践的重要性。
首先，临床决策分析包括以下步骤：识别问题、收集证据、评估证据质量、分析和综合证据、制定决策方案、实施和评估决策。
这个步骤流程可以帮助医生系统性地分析问题，并采取科学的方法来做出决策。
在识别问题阶段，医生需要明确患者的诊断问题和治疗目标。
例如，如果患者患有高血压，问题可能是如何选择最合适的降压药物。
接下来，在收集证据阶段，医生应查阅最新的临床研究、病例报道和系统评价，收集与问题相关的证据。
然后，在评估证据质量的阶段，医生需要判断收集到的证据的可信度和适用性。
这可以通过评估研究的方法学质量、样本数量和结果的一致性来实现。
高质量的证据会增加决策的可信度和准确性。
接下来，医生需要分析和综合证据，将所有收集到的证据进行比较和综合。
这一阶段的目的是找出证据中的差异和一致性，并确定最可靠的证据。
同时，医生还需要考虑证据的适用性，即是否适合在特定患者群体中使用。
然后，在制定决策方案阶段，医生需要根据收集到的证据和分析结果，制定最合适的治疗方案。
这可能涉及选择特定的药物、制定手术计划或推荐其他治疗方法。
制定决策方案时，医生还应考虑患者的偏好、价值观和个人情况。
最后，在实施和评估决策阶段，医生会将决策方案应用于患者实际情况中，并对其效果进行评估。
这可以包括监测患者的病情变化、观察治疗效果并与预期结果进行比较。
如果治疗效果不如预期，医生可能需要重新评估决策方案并进行调整。
临床决策分析在医疗实践中具有重要意义。
首先，它可以帮助医生更好地理解疾病和治疗方法之间的关系，提高临床判断和决策的准确性。
其次，临床决策分析可以减少医疗风险和不必要的医疗资源的浪费，提高医疗服务的质量和效率。
最后，它可以为患者提供更个性化和精准的治疗，提高患者的治疗效果和生存率。
第十六章临床决策分析
第十六章临床决策分析（Clinical Decision Analysis）【Abstract】 Clinical decision analysis is a synthetical technique that helps clinicians make optimal choices for diagnostic and treatment strategies. Based on sufficient collection and understanding of available information, clinical decision analysis can make the quantitative decision by building models, in which all the strategies with their advantages and disadvantages and their uncertainties are incorporated and compared. Clinical decision analysis is used to perfect the empirical decision rather than to substitute it.【提要】临床决策分析是一门综合技术，它可以帮助临床医生科学地选择最佳诊、治方案。
在充分收集和认识现有信息的基础上，临床决策分析通过建立模型，将各备选方案的不确定性和利弊有机地整合在一起加以比较，可以实现定量决策。
临床决策分析是用来完善而不是取代仅凭经验做出的临床决策。
第一节概述决策（decision making）是指为实现预定目标，在现有条件（或环境）下，从若干可选行动方案中选择最佳方案的过程。
在临床实践中，医生随时会面对诊断和治疗决策问题。
例如，是否需要使用昂贵的或对患者有损伤的诊断技术以进一步明确诊断？手术摘除，放射疗法，还是保守的药物治疗？立即手术，还是进一步观察，待疾病发展到一定程度、有关情况明了后再安排治疗？哪一种诊断或治疗方案更符合成本效益（效果）原则？是否需要增大投入以获得更好的治疗效果？通常，医生会基于书本知识、自己的经验和同事的意见做出直觉的、经验的、或定性的决策。
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生存 P=0.88
手术探查
未癌变 P =0.70
死亡 P=0.12
P=0.10 未治愈 P=0.90 治 愈
生存 死亡
期望寿命
1年 10 年 10 年 0年
癌变 P＝0.30 药物治疗 P=0.95 未治愈 1 年
决
生存 P=0.95
药物治疗
治愈
未癌变 P =0.70
P=0.05 生存
灵敏度分析
?：
? 改变某个参数，观察效用值的变化
?：
? 同时改变两个因素所进行的灵敏度分析， 表示两个参数的不同组合下，最佳方案的 变化和决策。
例
? 某种疾病后期怀疑有癌变可能，可以进行 药物化疗，也可以采用手术探查，如发现 肿瘤，则可进行肿瘤切除，如果切除可以 保证生命的延长和生存质量的提高，则不 需要进行决策，可直接选择手术治疗。当 切除不能保证效果，并且存在一定的负作 用时，如何选择治疗方案。
? ：反映决策目标： ? 延长病人的生命－期望寿命 ? 提高病人生命质量－质量调整的期望寿命 ? 减少费用－医疗费用
决策树的绘制和分析 计算备选方案的期望
效用值
? 从最终结局开始向最初决策的方向，采用 概率相乘的办法，计算备选方案的
? 回乘法 。
决策树的绘制和分析 敏感性试验或
灵敏度分析
?
? 目的：测试决策分析结果的真实性
? 即当机会事件发生的概率或结局的效用值 在一定的范围内波动时，决策分析的结果 是否稳定或是否具有真实性。
决策树的绘制和分析 敏感性试验或
灵敏度分析
? 产品：灵敏度分析就是改变某一参数的值， 观察各个策略效用值的变化，以参数为横
轴，效应值为纵轴绘制效应值随参数变化
的灵敏度曲线
决策树的绘制和分析 敏感性试验或
决定了决策树第一层有多少分支，即从第一 个决策结可以引出多少分支。
决策树的绘制和分析 列出所有可能的结局
? 直接结局 ： ? 每一个机会结点上可能发生的事件，每一
个机会结可以引出两个和两个以上的结局， 这些结局是互相排斥的，他们发生的概率 之和应该是。 ? 最终结局 ： ? 一系列机会事件的最终结果
决策树
? 决策树分析法是临床决策分析中最常见的 方法，它模拟临床医生在诊疗过程中的分 析过程，采用分层的方法，用概率表示各 种诊疗过程中的决策和其相应的结局，犹 如一棵不断分支的树，因而称为决策树。
决策树的结构
? 模型基本的树形结构 ? 决策结： ? 机会结: ? 决策枝： ? 机会枝：
决策树的结构
决策
?,
.
?
.,
?
临床决策
? : 机会事件发生的概率；决策结果的不确 定
? 最大优点是可依病人的不同而有不同决策 结果。
? 临床决策实际上是 的最终目的，是可以 说是个体化的过程。
? 是 的最高境界。
风险型决策
? 存在一些可能会影响结果的因素，这些因素 对结果的影响可以用概率加以估计。临床上 最常见的决策大部分都是风险型决策。
结局效应值不同 。 ? 效应值是指研究者和病人对该结局的一个
偏好评价，临床决策可以选用不同的效用 值，因而不可避免得带有主观性
?
决策树的绘制和分析 基本步骤
? 明确决策问题，确定备选方案 ? 列出所有可能的结局 ? 明确各种结局出现的概率 ? 确定各种结局的效应值 ? 计算备选方案的期望值 ? 敏感性试验或灵敏度分析
临床决策分析
中南大学公共卫生学院流行病教研室
为什么要作决策分析？
? 临床医生每天要面临很多选择。 ? ％死亡危险和％的生存机会？
怎样选择？
? 在发生某灾害（包括疾病爆发）时，有人 面临危险，种措施：
? 人获救； ? 可能全部死亡，机会所有人获救，
怎样选择？
? 在发生某灾害（包括疾病爆发）时，有人 面临危险，种措施：
? 人死亡； ? 机会所有人获救，可能全部死亡，
?
在面临选择时，对危险
不自觉的夸大；临床上存在很多危险和利
决策和决策分析
? 决策()就是选择一个方案。 ? 决策分析 ( )是运用各种数学模型，从各
个备选方案中选择最佳方案的过程。
临床决策
? 通过估计各种结局的效用值，计算不同的 临床选择或临床策略的期望效用值，从而 对各种策略做出量化的、具有代表性的选 择的一个过程。
各个机会事件发生的概率
? 假设这类病人患有肿瘤的可能性为；不进 行治疗病死率为；化疗的死亡率为；手术 中死亡的危险为。
? 术后治愈的概率为。药物化疗治愈的概率 为。
结局效用值
? 假如术后治愈的期望寿命是年，未达到临 床治愈患者的期望寿命是年，死亡的期望 寿命为年。则完整的决策树结构：
癌变 P＝0.30 手术治疗
决策树的绘制和分析 明确决策问题，确定备选
方案
? 决？ ? 某种疾病的病人应该选择哪一种治疗方案？
决策树的绘制和分析 明确决策问题，确定备选
方案
? 决策目标： ? 主要是最大限度的延长期望寿命或减少死亡
或致病水平。 ? 备选方案： ? 所有的临床治疗方案，有多少备选方案，就
? 决策问题： ? 是否应该选择手术探查 ? 决策目标： ? 尽量延长病人的期望寿命
? 备选方案： ? 手术探查 ? 药物治疗 ? 不进行任何治疗 ? 决策树表现为在最初等决策结上引出三条
主要的决策臂，一条表示手术探查、一条 表示药物治疗，另一条表示不进行处理。
可能的机会事件
? 假设在手术探察的过程中有死于手术的危 险 ，药物治疗也可以致死。但是如果药 物治疗不发生严重致死副作用，则不发生 其他副作用。则根据可能的机会事件绘制 决策图：
outcome 1 U1 p1 choice 1
p2 outcome 2 U2
outcome 3 U3
p3 choice 2
p4outcome 4
U4
临床决策分析软件
决策树的结构
? 各种随机事件的发生概率
?
? ? ?
决策树的结构
? 每一个结局的效用值。 ? 可以反映决策目标的量化的指标，不同的
决策树的绘制和分析
? 确定备选方案和各种结局后，我们可以绘 制决策树的基本结构。
? 决策树至左向右，最初等决策结在最左边， 中间是一系列的机会结和相应得结局 (或 机会事件 )，最右边是最终结局，用结局 结表示。
决策树的绘制和分析 明确各结局发生的概率
? 概率
?
? ?
决策树的绘制和分析 明确各结局的效用值