处方权申请授予表
处方权申请授予表模板
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日
医师处方权审批表
姓名
性别
□男□女
科别
职称
是否取得执业地点是本单位的执业医师证
□是
□否
证书编号
取得时间
年月
本
人
申
请
申请人（签名）：
年月日
科室主任
意见
科主任（签名）：
年月日
处方权
考核成绩
负责人（签名）：
年日
医务科
科长意见
主任（签名）：
年月日
授予处方权时间
年月日
处方权编号
处方权办理方法
考试合格后，经医务科科长同意并签署意见，由医师本人填写医师签名（签章）留样备案表（一式两份），连本表到信息科（行政办公楼3楼）获取医师处方权编码。编码后医师签名（签章）留样备案表两份分别送药剂科及医务科，同时本表交回医务科存档备案。
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
处方审批表
编号：
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
来院时间
工作科室
职务
联系电话
身份证号
资格证号
执业类别
执业证号
执业范围
申请人签名字样
正楷
行（草）书
申请处方权类别
普通处方权（）中药处方权（）
麻醉处方权精二（）麻、精一（）
抗菌药物处方权非限制级（）限制级（)特殊级（）处方权有限期限年月日年月日科室考核情况及意见：
科主任签名：年月日
医务科审核意见：
医务科签章：年月日
分管院长意见：
签字：年月日
注：此表一式两份，医务科留存一份、药剂科一份。
处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在Biblioteka 科室签字留样批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
深圳市社会保险处方权申请表模板及填表说明
深圳市社会保险处方权申请表
填表说明：
1、因这次是首批医师社会保险处方权准入，故填表的人员
为：2011年1月1日前在深圳市定点医疗机构从事临床工作累计满一年以上，具有执业医师或助理执业医师资格的有处方权的在职人员。
2、《业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结
果》填的内容为医疗机构内部有关医保知识的培训及考核成绩。
3、电子版不需要相片及不需填写《手写签字留样》这一栏；
纸质版需要附有近期照片及手写签名留样。
4、执业机构登记号为《医疗机构执业许可证》上的医疗机构
的登记号。
5、个别医院没有科室编码的，可不用填写。
6、《深圳市社会保险处方权申请表》的相片位置上盖上医疗
机构的公章。
7、每份《深圳市社会保险处方权申请表》双面打印。
抗菌药物处方权及调配权申请表
性别：
职称：
工作年限：
药学技术职称证注册时间：
药学技术职称证编码：
取得普通处方调配权时间：
考试成绩：
申请科室意见：
负责人签字：
签字日期：
医务部权
□特殊级抗菌药物处方调配权
负责人签字：
签字日期：
医师抗菌药物处方权申请表
医师姓名：
科室
职称：
工作年限：
执业医师注册时间：
执业医师注册证编码：
取得普通处方权时间：
考试成绩：
申请科室意见：
负责人签字：
签字日期：
医务部审核意见：
□非限制级抗菌药物处方权
□限制级抗菌药物处方权
□特殊级抗菌药物处方权
负责人签字：
签字日期：
备注：本表格由医务部门保存。
药师抗菌药物处方调配权申请表
医院医师处方权授权申请表
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
处方权申请表
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
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高密市妇幼保健院处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
医师处方权审批表【范本模板】
Xx县人民医院
执业医师处方权
审
批
表
医务科制
处方权审批表填写说明
1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目.
2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。
3、申请处方权种类的填写：
（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。
(2）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：第1、5项；
中级职称选取：第1、2、3、4、5、6项;
高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；
4、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。
5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。
xx县人民医院进修医师处方权审批表。
处方权申请请审核表格模板及通知
欢迎阅读讷河市中医院医务科文件讷中医发[2013]4号关于下发讷河市中医院 书件（A41日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表二〇一三年四月二十号主题词：下发 处方权 通知讷河市中医院医务科 2013年4月20日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
填表说明1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
讷河市中医院医务科文件3、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单4、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单二〇一三年五月八日主题词：公布处方权通知讷河市中医院医务科 2013年5月8日附件：1.抗菌药物处方权授予人员名单（63人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅宁振华张海涛外一科：王晓辉陈福强王瑞黄玉柱外二科：鲁东罗维骨伤科：李晓峰罗庆新杨宏宇李东林蒋文妇儿肛肠科：张羽张丽宏皮肤科：高波艾卫华２、抗菌药物调剂权授予人员名单（14人）潘桂兰胡清月刘宝玉贺健王红程全林程有贵冯丹张斌张艳欣陈庭志孙传军孙艳茹陈子丹３、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单（53人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅外一科：王晓辉陈福强黄玉柱外二科：鲁东罗维妇儿肛肠科：张羽皮肤科：高波艾卫华４、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单（6人）内科：牛占军李艳芳骨伤科：李晓峰儿科：田宝娟医务科：李欣内科门诊：李凤芝。
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2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字科主任：2017月日医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。