术中知晓预防和脑功能监测指南
术中知晓
术中知晓及其预防郝雪莲高秀江作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科随着临床麻醉技术的不断进步和患者对手术中个人感受的要求的提高，术中知晓在临床麻醉中越来越为人所重视。
临床麻醉中，术中知晓一般是指全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。
但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。
一、人体感觉神经分类、传导及解剖（一）意识意识是机体对自身和环境的感知，包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。
意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感，其中语言和思维是意识内容的核心。
解剖学看大脑皮层是形成意识内容的器官。
觉醒是由脑干网状结构上行激活系统自动发出神经冲动到大脑皮层使其维持一定的兴奋性。
人依靠感觉器官与环境时时刻刻保持联系。
视觉、听觉、温觉、痛觉、粗触觉、本体感觉、平衡觉、内脏感觉等通过相应的感受器将对环境的感知通过神经冲动传入大脑。
觉醒状态可分为意识觉醒和无意识觉醒，前者是大脑皮层与上行激动系统相互作用下产生的，又称皮层觉醒，人对外界刺激反应时具有清晰的意识内容和高度灵敏性，包括经典感觉传导通路的上行激动系统和由脊髓上行感觉传导束到达脑干后发出的侧枝与网状结构联系换元后在到大脑皮层的非特异传导通路：后者是下丘脑生物钟在脑干网状上行激动系统作用下产生的，又称为皮层下觉醒，是指觉醒、睡眠交替周期以及情绪、自主神经和内分泌功能的本能行为，它的维持依靠下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行激动系统和下丘脑的行为觉醒。
全麻药物就是作用与脑干网状结构上行激动系统使意识消失的。
（二）痛觉痛觉是由伤害性刺激引起的复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御反应和心理情感行为反应。
疼痛包括痛觉和痛反应两种成分。
痛觉是指躯体某部分的厌恶和不愉快感觉，主要发生在大脑皮层：痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关。
术中知晓预防和脑电监测专家共识护理课件
护理人员应熟练掌握脑电监测技术，能够准确识别脑电信号的变化 ，及时发现和处理患者的知晓情况。
经验二
护理人员在手术过程中应密切观察患者的生命体征和意识状态，及 时反馈给医生，以便采取必要的措施预防术中知晓的发生。
经验三
护理人员应与医生、麻醉师等团队成员密切协作，共同参与术中知晓 的预防和管理，确保患者的安全和舒适。
药理学机制
不同麻醉药物的代谢和作用机制 不同，可能导致患者在术中出现 不同程度的感知。
影响因素
01
02
03
麻醉药物
不同麻醉药物的种类和剂 量对术中知晓的发生率有 影响。
手术类型
手术的复杂性和时间长短 与术中知晓的发生率相关 。
患者因素
年龄、性别、体重、基础 疾病等个体差异也可能影 响术中知晓的发生。
04
脑电监测专家共识
监测标准与规范
监测设备应符合国际 和国内相关标准，具 备可靠的准确性和稳 定性。
监测数据应进行实时 采集、处理和分析， 确保数据的准确性和 及时性。
监测过程中应遵循无 创、无痛的原则，尽 量减少对患者的干扰 和损伤。
监测设备选择与使用
根据手术类型和患者情况选择合适的脑电监测设备，如脑电图机、脑干诱发电位仪 等。
术中知晓预防和脑电监测专家共 识护理课件
目录
• 术中知晓概述 • 脑电监测在手术中的应用 • 术中知晓的预防措施 • 脑电监测专家共识 • 护理人员在术中知晓预防中的作用 • 案例分享与经验总结
01
术中知晓概述
定义与分类
定义
术中知晓是指全麻患者在手术过程中出现意识状态，能够感 知手术过程中的疼痛、声音等刺激，但无法回忆和表达的现 象。
脑电监测在手术中的典型案例分析
临床上如何防范与处理全麻术中知晓
临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。
然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。
由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。
其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。
鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。
【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。
由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。
1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。
(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。
(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。
(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。
有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。
术中知晓_图文
麻痹、焦虑，惧怕手术甚至医院等情况。术中知 晓患者的随访研究发现，PSTD发生率高，持续时 间长，症状持续平均4.7年。
术中知晓所造成的PSTD，近年已发展成为引起 病人投诉的社会和医学法律问题。ASA1999年和 2006年 已结案的索赔医疗纠纷中，术中知晓的投 诉率占1.9%（1999年为79/4183例，2006年为 129/6811例）。
麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通 常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。 例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体 动。但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人 的这种有目的的反应将很难被观察到。
2、记忆可以分类为外显记忆和内隐记忆。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
内隐记忆指病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或 事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操 作 (performance) 能力或行为(behavior)方面发生变化。
由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种 不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、 肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知 晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛 作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在 意识，可听见周边环境的声音，但是无法控制 肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时， 伴或者不伴有对疼痛的感知。
推荐意见1：
术后调查术中知晓的用语应使用国际上 通用的5 句话。有关术中知晓的调查时机应 包括术后第一天和一周左右的2 个时间点。 （A 级）
二、术中知晓的发生率及潜在危害
术中知晓的发生率：
国外近年的报道在0.1%～0.2%， 高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克
了解术中知晓,给予积极防治
3了解术中知晓，给予积极防治术中知晓（awareness）又称麻醉觉醒，是指全身麻醉下患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后能回忆起术中发生与手术相关联的事件。
术中知晓的发生率虽仅有1%~2%，但对患者却可能造成不应有的心理伤害，其后果有时会非常严重。
知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆（贮存）和回忆（提取）的全过程。
一、术中知晓的表现分级术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。
前两种情况多因为病情危重、血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。
不同的手术不同的麻醉方式，发生率相差甚大，常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。
下面是具体手术知晓发生概率：1. 使用肌松药是不使用肌松药患者发生率的2倍。
2. 强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。
3. 丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉，知晓发生率为0.3%。
4. 心脏手术（1%）、全麻剖宫产（2%~12%）、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术，创伤手术可达到11%~43%。
手术知晓发生后，根据知晓程度可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。
如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。
为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。
二、术中知晓的防治策略术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。
（一）术前为了降低术中知晓风险，术前要对患者进行术中风险评估，并制定风险评估报告，并将评估报忆，也不要对周围环境过度重视，尽量放松心态，保持麻醉状态，有利于手术的顺利开展。
术中知晓预防和脑功能监测指南
• 3 、术后处理
•
术后处理包括分析病人的知晓报告，向质控部门 报告，为病人提供适当的术后随访和相应治疗
推荐意见9：呼气末麻醉药浓度＞0.7MAC 与BIS＜ 60 在减少术中知晓方面没有差异。〔B级〕
• 由于对术中知晓的发生机理尚未完全清楚，故认 为预防知晓只需简单加深麻醉就能够解决的观点 显然是片面的。
• 一些文献已证实，术中BIS＜45〔深麻醉〕的术后 一年死亡率明显增加。因此，采用脑功能监测仪 监测麻醉〔镇静〕深度，不仅要预防术中知晓， 也要防止过度抑制。
• 并需一个由假设干专家组成的小组来鉴别知晓或 可疑知晓。
• 术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5 句话： 〔1〕 What is the last thing you remembered before you went to sleep? 〔在入睡前你所记得的最后一件事是什么？〕 〔2〕 What is the first thing you remembered when you woke up? 〔在醒来时你所记得的第一件事是什么？〕 〔3〕 Can you remember anything between these two periods? 〔在这两者间你还记得什么？〕 〔4〕 Did you dream during your operation? 〔在手术中你做过梦吗？〕 〔5〕 What was the worst thing about your operation? 〔有关这次手术，你感觉最差的是什么？〕
• 推荐意见3：
• 应重视术中知晓引起的严重情感和精神〔 心理〕安康问题〔PTSD〕。〔C 级〕
术中知晓的Байду номын сангаас生机理和可能危险因素
麻醉风险术中知晓
预防措施
加强麻醉深度监测，确保麻醉效果适中， 同时对手术过程进行全程监测，及时发现 并处理问题。
术中知晓描述
手术过程中，患者突然出现强烈的意识清 醒感，并伴随有明显的疼痛反应。
处理措施
立即调整麻醉深度，确保患者无痛感，同 时对手术过程进行全程监测。
原因分析
麻醉深度过深，导致患者意识受到抑制， 出现术中知晓。
麻醉风险术中知晓
目录
• 引言 • 麻醉风险术中知晓的危害 • 术中知晓的原因分析 • 如何预防麻醉风险术中知晓 • 术中知晓的应对措施 • 案例分析
01
引言
背景介绍
手术麻醉是现代医学中常见的医疗手段 ，但在麻醉过程中，患者可能会面临各 种风险，其中术中知晓是其中之一。
术中知晓是一种严重的医疗事故，对 患者造成极大的心理和生理创伤。
04
如何预防麻醉风险术中知 晓
麻醉药物的合理选择
总结词
选择适当的麻醉药物是预防麻醉风险术中知晓的关键。
详细描述
根据患者的年龄、体重、健康状况和手术需求，选择适合的麻醉药物，确保既 能满足手术需求，又能最大程度地减少不良反应。
麻醉药物的合理剂量
总结词
合理控制麻醉药物的剂量是预防麻醉风险术中知晓的重要措 施。
分析原因
02
对患者术中知晓的原因进行分析，以便总结经验教训，提高麻
醉安全性。
改进措施
03
根据分析结果，采取相应的改进措施，如加强麻醉监测、优化
麻醉方案等，以降低术中知晓的发生率。
06
案例分析
案例一：某医院发生的术中知晓事件
患者情况
患者为中年男性，因胆囊结石入院接 受手术治疗。
02
术中知晓描述
术中知晓专家共识
• 如果有一天你的外科医生这样评价你：你搞麻醉 只是让病人睡过去，不动而已.....
•
你该想想在现有的医疗条件下为病人做点什
么了。
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13
术中知晓预防和脑功能监测 专家共识
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1
定义和基本概念
• 术中知晓：
全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态， 并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联 的事件
• 意识：
病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种 状态
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2
记忆
• 外显记忆 病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件
• 内隐记忆
病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件，但 某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作 能力 或行为方面发生变化
• 回忆 指病人能够提取他（她）所存贮的记忆
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3
• 假阳性：
梦境，诱导前，苏醒后
• 假阴性：
调查用语，调查时点（1/3 在PACU ；1/3 在术后1～2 周）
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4
术后调查术中知晓的用语
• （1） What is the last thing you remembered before you went
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10
术中麻醉管理
（1）检查设备，减少失误；（输注泵电源、开关，三通，接头，输液通道通畅）
（2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和浅麻醉时应用；
（3）术中有知晓危险时（如发生气管插管困难），应追加镇静药；
（4）单纯血液动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标；
（5）肌松药可掩盖对麻醉深度的判定；
（6）监测呼气末麻醉药浓度，维持＞0.8MAC；
（7）用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，BIS（＜60）监测能够明显减 少术中知晓的发生率（A级）
对麻醉术中知晓说NO
对麻醉术中知晓说NO摘要：麻醉术中知晓是指患者在全身麻醉手术中存在意识和明确的记忆，是全身麻醉的并发症之一。
意识由皮质下介导的大脑觉醒和由丘脑皮质系统介导的主观体验构成，记忆由内隐记忆（无意识记忆）和外显记忆（有意识记忆）构成。
其中，具有外显记忆的术中知晓是患者和麻醉医师共同关心的问题，其可能会导致严重的心理后遗症，如创伤后应激障碍。
尽管采取预防措施可以降低术中知晓的发生率，但可能无法完全根除。
术中知晓的发生与麻醉期间肌松药的使用特别相关。
因此，术前应告知所有接受全身麻醉的患者术中知晓很少见但可能发生，尤其要关注那些使用肌松药的患者。
关键词：麻醉；手术；知晓引言术中知晓是一种全身麻醉手术过程的不愉快的经历，是全身麻醉期间严重的并发症。
术中知晓一旦发生后会给患者造成不同程度的影响，轻时患者仅有听觉的感知和回忆，无疼痛或其他感知；重时患者还会有对疼痛的感知、麻痹感（如感到被束缚感、不能说话和呼吸）、焦虑、窒息、濒死等。
术后严重时会导致创伤后应激紊乱,表现为心理和行为异常、失眠、重复噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等，其症状可持续数月或数年。
术中知晓可以导致患者产生严重心理应激或精神障碍，甚至形成恶性医疗纠纷；同时，术中知晓也对当事麻醉医师带来颇为棘手的被动局面。
可见，全身麻醉术中知晓引发的医患安危值得我们深思。
1、术中知晓的定义及危害术中知晓是指患者在全麻手术过程中意识清醒并能够记忆到手术经历的现象。
研究显示，低风险人群术中知晓的发生率约为每千分之一至每千分之二，而高危人群则可能高达百分之四点六。
术中知晓对患者造成了严重的伤害，包括焦虑、神经衰弱、恐惧和恐慌等。
患者可能会反复回忆手术过程，产生噩梦和惊恐障碍，最严重的情况可能会导致创伤后应激障碍的发生。
因此，医疗工作者需要采取措施来降低术中知晓的发生率，以保护患者的心理健康。
2、术中知晓的危险因素2.1患者相关因素（1）年龄：年龄是术中危险因素的一个重要因素。
术中知晓专家共识
术中知晓预防和脑功能监测专家共识吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳 云（执笔）根据ASA的最新调查，病人对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐和死亡等。
而ASA最新提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。
由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。
一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓(intraoperative awareness)：确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。
在本共识中，术中知晓被定义为：全麻下的病人在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。
意识被定义为病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。
麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。
例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。
但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人的这种有目的的反应将很难被观察到。
记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。
本共识中，知晓定义为回忆,因此，本共识中的术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。
术中做梦也不认为是术中知晓。
回忆指病人能够提取(retrieve)他（她）所存贮的记忆。
通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。
术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。
研究表明，脊柱侧弯矫形手术的病人，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右。
确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
全麻术中知晓的防范
1942年，筒箭毒碱开始用于乙醚麻醉，麻醉医师认识到 加大肌松药用量，控制呼吸，减少吸入麻醉药用量可以减 少中毒危险。然而肌松药的应用使Guedel分级系统中7项 与骨骼肌活动有关的临床体征消失，判断麻醉深度只有瞳 孔大小和流泪
1987年，Prys-Roberts定义麻醉是药物所引起的患者对 伤害性刺激既无感知也无回忆的一种状态。他认为意识消 失是一种 阈值或“全或无”现象
国内：报道不一
临床选择 避免犯错
1：麻醉诱导时，用肌松药替代催眠 药， 致使患者处于清醒肌松状态
2：持续给予镇静催眠药的输 液泵发生故障或延长管接头 脱落未发现，导致患者术中 苏醒
3：未发现麻醉机挥发罐中的吸入麻醉药已用完
有的术中知晓病例并没有 明确的麻醉药物使用错误
尽量应用较小剂量的肌松药以满足外科手术暴露的要求。 如果发生麻醉较浅，患者会发生体动。该方法可能有用， 但也有报道术中知晓病例中，有一些患者无体动也未使用 肌松药
Saucier N,Walts LF,Moreland JR:Patient awareness during nitrous oxide,oxygen,and halothane anesthesia. Anesth Analg 1983;62:239-240
对所有患者都使用较大剂量的麻醉药，从而保证不敏感的 患者也能得到足够的麻醉药。 缺点：费用，苏醒延迟，不良反应
脑电图记录与实际脑电发生大约滞后15~30秒，所以BIS 数值与实际麻醉状态存在轻度滞后情况
预防术中知晓需要采用综合手段，包括观察患者体动或自 主反应情况，避免超量使用肌松药和麻醉深度监测仪
谢谢！
利用BIS监测麻醉深度以减少术中知晓，研究结果难以肯 定
9术中知晓
尽管还不是理想的麻醉深度的监测指标，但至少可以
作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。
皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室
监测方法
一个理想的监测麻醉深度的指标：
与麻醉药物(镇静和镇痛)的血药浓度变化相关；
与意识及镇静水平变化相关； 与伤害性刺激强度变化相关；
目前任何一个单一指标都不可能达到监测麻醉深 度的理想标准。
，SEMG)：额部肌活动强弱往往随着麻醉深度的
变化而变化。 因此可以利用其张力一定程度的推测麻醉深度。 研究表明，SEMG能监测神志的消失和恢复， 但 受肌松药和阿片类药物影响。
皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室
监测方法
心率变异性(heart rate variability，HRV)：心率变异性指 逐次心跳之间的微小变异，是测定心脏自主神经张力和 均衡性的一种较敏感的无创监测方法。功率谱中高频段 (hight frequency，HF)，是迷走神经活动的指标，低频段 (1ow frequency，LF)(包括低频和中频median frequency ，MF)，反映体温调节、压力反射及呼吸运动等多因素的 影响。 随麻醉加深，自主神经张力降低，表现为自主神经的均 衡性向迷走神经占优势的方向转移，LF／HF值下降。目 前认为HRV 可以作为全麻期间反映患者疼痛状况的指标 ，用以评价麻醉深度的变化。
皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室
影响BIS的因素
1. EMG和神经肌肉阻滞药 前额肌肉过分活动可以增加BIS值（EMG伪差）。肌肉松 弛药消除EMG伪差可能导致BIS值下降，在没有EMG伪 差存在的稳定全麻状态时，用肌松药本身对BIS没有影响 。 2. 电器 医疗设备产生的电机械性伪差可以增加BIS值。如：起搏 器、鼓风式温毯机、外科导航系统。 3. 麻醉药 氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可导致比等效剂量的异氟烷 和七氟烷更高的BIS值。
术中知晓预防和脑功能监测快捷指南
Ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ ｉｎｄｅｘ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ
ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ．ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄｅｄ，ｍｕｌｔｉ．ｃｅｎｔｅｒ ｃｏｎｔｒ０１１ｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ
２０１１。１２４：３６６４．３６６９
ａｗａｒｅｎｅｓｓ ｄｕｒｉｎｇ ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ：ｔｈｅ
凭静脉麻醉等）。高危病人术中知晓的发生率较普通 病人增加５一ｌＯ倍。
５术中知晓的预防措施
减少术中知晓发生的策略包括术前判断和术中管 理。术前访视时，应判断病人有无术中发生知晓的危 险因素，如有：（１）告之病人术中有发生知晓的可能
（３）在这两者间你还记得什么？
（４）在手术中你做过梦吗？ （５）有关这次手术，你感觉最差的是什么？ 调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。如
ＡＳＡ
医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知
晓或可疑知晓。
４～５级、血流动力学储备受限；手术类型上，如
心脏、剖官产、创伤和急症手术；麻醉管理方面，麻 醉维持期使用肌松药、肌松期间减少麻醉药剂量、全
２术中知晓判定方法
术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为５ 句话： （１）在入睡前你所记得的最后一件事是什么？ （２）在醒来时你所记得的第一件事是什么？
０．７ＭＡＣ；（７）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇 静）深度，如脑电双频谱（ＢＩＳ）监测仪，确保麻醉中 ＢＩＳ值＜６０。
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中国继续医学教育
参考文献：
ＡＳＡ Ｈｏｕｓｅ ｏｆ Ｄｅｌｅｇａｔｅｓ．Ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｄｖｉｓｏｒｙ ｆｏｒ ｉｎｔ旧ＯＤｅ怕廿ｖｅ ａｗａｒｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｂｒａｉｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ Ｘｕ
术中知晓预防和脑功能监测专家共识(全文)
术中知晓预防和脑功能监测专家共识（全文）目录一、术中知晓的定义和基本概念二、术中知晓的发生率及潜在危害三、术中知晓的发生机制和可能危险因素根据ASA的调查，患者对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐、死亡等。
而ASA近年提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。
由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。
一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓(intraoperative awareness)：确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。
在本共识中，术中知晓被定义为：全麻下的患者在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。
意识被定义为病人患者能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。
麻醉科医生判断患者的意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。
例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。
但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人患者的这种有目的的反应将很难被观察到。
记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。
本共识中，知晓定义为回忆，因此，本共识中的术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。
术中做梦也不认为是术中知晓。
回忆指患者能够提取(retrieve)他（她）所存贮的记忆。
通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。
意思和记忆是大脑两个相互关联又相互独立的功能。
患者在术中存在意识或能够按要求完成某些指令性动作并不意味着其一定能够在术后回忆起相关事件。
研究表明，脊柱侧弯矫形手术的患者，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7％左右。
同样，全麻术中应用前臂隔离技术可以按指令完成动作。
麻醉中知晓的监测与预防1
二、BIS的临床评价
❖ 1.原理：BIS是在脑电功率谱分析的基础上，通过测 定脑电图的线性部分（包括频率和功率）和非线性 部分（包括位相和谐波）得出的参数。其分析的信 息包括爆发脑电抑制﹑常用麻醉药的脑电图变化﹑ 通过结合大量的麻醉病人和志愿者的临床反应（如 体动﹑血流动力学变化﹑药物浓度）和脑电图而得 出的有价值的结果以及通过傅立叶分析产生的最理 想的脑电可利用成分。BIS各数值段的意义如下： 100-85：清醒；85-65：镇静；65-40：合适的全 麻深度；40-30：深度睡眠；30-0：脑电爆发性抑 制。
❖ 69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监 测是有价值的，应该用于知晓的高危病人。
❖ 指导意见认为脑功能监测并非适应所有病 人，但用否脑功能监测仪应该对每一例全 身麻醉病人进行判断，然后做出决定。
一、避免术中知晓的流程图
❖ A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素 ❖ 1 以往有过术中知晓的发生史 ❖ 2 已知对阿片类或镇静药耐药 ❖ 3 认定或已知有困难气道 ❖ 4 认定或已知有血流动力学不稳定 ❖ 5 外科手术有增加知晓发生的危险
❖ 6. 雷米芬太尼对BIS的影响
一项临床研究表明，以临床浓度(0-8 ng.mL-1) 单纯靶控输注雷米芬太尼，不同患者对雷米芬太 尼反应有较大差异。约41％（9/22）患者输注雷 米芬太尼时出现明显的镇静催眠效应和BIS值下降， BIS值与雷米芬太尼靶控浓度相关。另外约45％ （10/22）患者未观察到明显镇静效应和BIS值变 化。雷米芬太尼是否对BIS产生影响取决于它是否 对患者产生镇静作用。临床麻醉中应用雷米芬太 尼时使用BIS监测麻醉镇静深度应该充分考虑到患 者的个体差异。靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太 尼对患者AEPI没有明显影响。
术中知晓和麻醉监测
3、EMG的波幅比较大，可达到20mV–30mV， 而EEG的波幅则较小，一般在50uv以下
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
波形为主的曲线。
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
EMG：肌电图（electromyography）
肌电图（EMG），应用电子学仪器记录 肌肉静止或收缩时的电活动。
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
EMG：肌电图（electromyography）
1、EMG的强弱受肌肉收缩强度影响，EMG的 强弱客观反映肌肉的松弛度
• 有知晓发生史者 •已知对阿片类或镇静药耐药者 •可疑或已知困难气道者 •认定或已知有血流动力学不稳定者
•心脏手术 •剖宫产 •创伤手术 •急症手术
•麻醉维持期用肌松药 •肌肉松弛期间减少了麻醉剂 •全凭静脉麻醉 脑电/麻醉深度/•意N识2水O平—/肌阿电片监测麻专醉家
麻醉相关危险因素
麻醉剂量≠麻醉效应 镇痛药充分≠镇静足够 无体动反应≠无知晓 肌松病人无体动反应
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
大脑的灰质与白质
大脑中动脉
Middle cerebral a.
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
脑电图谱
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
符号动力学Symbolic dynamics分析
EEG清醒与麻醉时对比
Awake EEG high complexity
从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药 物的浓度在维持有效的麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高 级中枢神经系统在手术全过程中持续达到意识消失的状态。
神经功能监测在预防全麻术中知晓应用护理课件
成功应用神经功能监测预防全麻术中知晓的案例，强调监测在预防过程中的作 用。
详细描述
某医院采用神经功能监测技术成功预防了一例全麻手术中的知晓事件。通过实 时监测患者的神经功能状态，医护人员能够及时发现异常情况并采取相应措施 ，确保手术安全顺利进行。
应用神经功能监测提高手术效果的案例
总结词
神经功能监测在提高手术效果方面的应用案例，强调监测对手术质量的提升。
监测指标
监测结果
通过实时监测患者的神经功能状态， 医护人员可以及时发现异常情况，采 取相应的处理措施，确保患者的安全 。
监测设备的指标包括脑电活动的变化 、诱发电位的波形和幅度等，这些指 标能够反映患者的神经功能状态。
预防全麻手术中的知晓风险
知晓风险
全麻手术中的知晓是指患者在手 术过程中出现意识清醒而无法动 弹的情况，这会给患者带来极大
神经功能监测与其他监测手段的结合
神经功能监测将与其他生理参数监测手段（如心电图、血压 、呼吸等）相结合，形成多参数、多模态的监测体系，提高 对手术中病人状态的全面评估。
通过与其他监测手段的结合，可以相互印证和补充，降低单 一监测手段的误差和局限性，提高监测的准确性和可靠性。
提高神经功能监测的普及率和应用效果
维持循环稳定
监测患者的血压、心率等 指标，及时处理循环系统 的异常情况。
术后护理和康复
疼痛护理
评估患者的疼痛程度，采取适当的止痛措施，如 药物治疗、物理治疗等。
早期康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计 划，促进神经功能恢复。
并发症预防
密切观察患者术后情况，及时发现并处理并发症 ，如感染、出血等。
神经功能监测在预防全麻术中知晓应用护理课件
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• 推荐意见7：应采取有效措施避免术中可能出现知晓的
各种情况。
推荐意见8：目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓
的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑 功能监测仪，目前只有监护仪（B 级）。但是仍缺少大样 本前瞻性随机研究证实。
推荐意见9：呼气末麻醉药浓度＞0.7MAC 与BIS＜60 在
术中知晓预防和脑功能 监测指南（2014）
术后疼痛 术中知晓 恶心呕吐
失去记忆
担心的 问题
死亡
而ASA 最新提出的麻醉目标为：
避免术中知晓 维持理想的血流动力学 最佳的麻醉恢复质量 避免术后认知功能障碍 避免围术期死亡
定义和基本概念
• 术中知晓(intraoperative awareness)： 确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知 晓。
• 其表现为 心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦以及精神 失常，其症状可持续数月或数年。 • 术中知晓所造成的严重精神/医学法律问题，近年 已发展成为一个社会问题。ASA1999年和2006 年 已结案的索赔医疗纠纷(ASA closed claims)中， 术中知晓的投诉占1.9%(1999年为79/4183 例， 2006 年为129/6811 例)。
减少术中知晓方面没有差别。（B级）
• 由于对术中知晓的发生机理尚未完全清楚，故认 为预防知晓只需简单加深麻醉就能够解决的观点 显然是片面的。
• 一些文献已证实，术中BIS＜45（深麻醉）的术后 一年死亡率明显增加。因此，采用脑功能监测仪 监测麻醉（镇静）深度，不仅要预防术中知晓， 也要避免过度抑制。
• 术中知晓的发生率：国外近年的报道在0.1%～0.2%
• 高危人群
心脏手术 产科手术 急诊手术 休克患者手术等 • 可高达1%以上。国内单中心、小样本的报道高达1.5%～ 2.0%。 • 一项待发表的多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示 ，术中知晓的发生率为0.4%，可疑知晓为0.4%，另有3.2% 的病人术中有做梦的情况。
• 术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3 的知晓病例 是在出PACU 前确定的；另有约1/3 的知晓病例是 在术后1～2 周才报告的。
• 推荐意见1：
• 术后调查术中知晓的用语应使用国际上通用的5 句话。有关术中知晓的调查时机应包括术后第一 天和一周左右的2 个时间点。（A 级）
Hale Waihona Puke 术中知晓的发生率及潜在危害
• 推荐意见3：
• 应重视术中知晓引起的严重情感和精神（心理） 健康问题（PTSD）。（C 级）
术中知晓的发生机理和可能危险因素
• 在ASA 已结案的索赔医疗纠纷中， 大多数发生术中知晓的病例并没有麻醉偏 浅的征象。
• 1、病史和麻醉史
有知晓发生史 大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮卓类药 、可卡因） 慢性疼痛病人用大剂量阿片药史 认定或已知有困难气道 ASA4-5 级 血流动力学储备受限
• 推荐意见2：
• 术中知晓的发生率虽然只有0.1%～0.4％，但是基 于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群 ，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医师 高度重视。（A 级）。
• 发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理） 健康问题，据报道可高达30%～50%术中知晓病人 出现创伤性应激后紊乱（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）。
• 3 、术后处理 •
术后处理包括分析病人的知晓报告，向质控部门 报告，为病人提供适当的术后随访和相应治疗
• 2、 术中麻醉管理
（1）检查设备，减少失误； （2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和浅麻醉时应 用； （3）术中有知晓危险时，如发生气管插管困难时，应追加 镇静催眠药； （4）单纯血液动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标 （5）肌松药可掩盖对麻醉深度的判定； （6）监测呼气末麻醉药浓度，维持＞0.7MAC； （7）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑 电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS 值＜60。
• 术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5 句话： （1） What is the last thing you remembered before you went to sleep? （在入睡前你所记得的最后一件事是什么？） （2） What is the first thing you remembered when you woke up? （在醒来时你所记得的第一件事是什么？） （3） Can you remember anything between these two periods? （在这两者间你还记得什么？） （4） Did you dream during your operation? （在手术中你做过梦吗？） （5） What was the worst thing about your operation? （有关这次手术，你感觉最差的是什么？）
心脏 手术 急症 手术 剖宫 产术
手术
创伤 手术
• 3、麻醉管理 •
麻醉维持期使用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量 全凭静脉麻醉 N2O-阿片麻醉
• 推荐意见4：
• 虽然导致术中知晓的危险因素还没有最终确定， 但是高危病人知晓的发生率较普通病人增加5～10 倍，即从0.1%～0.4%增加至1%。（A 级）
四、 减少术中知晓发生的策略
1、术前判断
如果病人有发生知晓的危险因素： • （1）告之病人术中有发生知晓的可能 • （2）预防性地使用苯二氮卓类药； • （3）用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的 发生。
• 推荐意见5： • 建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评价每一个 病人发生知晓的危险程度。术前告之病人，特别 是具有发生知晓高危因素的病人，术中有发生知 晓的危险性。（C级） 推荐意见6： • 麻醉前预防性使用苯二氮卓类药能够减少病人术 中知晓的发生率，但是苯二氮卓类药的使用可能 导致苏醒延迟。（B 级）
• 在本共识中，术中知晓被定义为：全麻下的病人 在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态， 并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手 术相关联的事件。
• 研究表明，脊柱侧弯矫形手术的病人，对术中唤 醒试验的知晓率仅为16.7%左右。 • 确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人 的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医 生核实； • 并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可 疑知晓。