肺气肿并感染病历模板复习过程
肺气肿并感染病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3 天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.5 ℃ P 82 次/分R 22 次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82 次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肺气肿伴呼吸道感染
姓名：刘白小住院号：1308040350001入院记录姓名：刘白小籍贯：山西省静乐县王村乡牛兰村性别：男职业：农民年龄：77岁入院时间：2013-8-17民族：汉病史记录时间：2013-8-18婚况：已婚病史陈述者：患者主诉：咳嗽伴气短7年余，加重8天现病史：患者于7年前因感冒后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，在家口服消炎药，稍缓解，以后每遇天气寒冷开始发作，8天前因受寒引起咳嗽、气短，为进一步诊治，收住内科，自发病以来患者精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往有吸烟史40年，每日20支，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核传染病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤、输血史。
个人史：出生并居住于原籍，否认近期外出旅游史，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，有烟酒嗜好。
家族史：家族成员无遗传性疾病及传染型疾病等特殊病史记载。
体格检查体温：36.9℃脉搏:82次/分呼吸:21次/分血压：115/75mmHg一般情况：发育正常，形体消瘦，神志清楚，精神差，检查合作。
皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
姓名：刘白小住院号：1308040350001头部：头部无畸形、头发浓密，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：眼睑无下垂及水肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0cm对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓对称，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口：唇无紫绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈静脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓：对称，无畸形。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，呼吸节律规整，肋间隙增宽。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板学习资料
入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05 病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：喘气费劲老长时间了，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的，走几步路就累得不行，胸口还闷得慌，这情况有个把月了，本来以为休息休息就能好，谁知道越来越严重。
现病史：患者大概一个月前开始觉得活动后气喘、胸闷，一开始没当回事儿，觉得可能是最近事儿多累着了。
可是呢，这休息也没见好，还越来越严重了。
现在啊，就连上个楼梯都得歇好几回，喘得像刚跑完马拉松似的。
也没有感冒啥的，不咳嗽也不咳痰，就是喘气困难，感觉胸口像压了块大石头，可难受了。
既往史：以前身体还凑合，就是有点小毛病。
有个慢性支气管炎的老毛病，每年到了冬天就容易犯，咳咳喘喘的。
还抽烟，烟龄都有[X]年了，每天得抽个[X]根呢，就像烟是他命根子似的，怎么劝都戒不掉。
偶尔也喝点小酒，不过量不大。
家族史：家里老爸也有呼吸道方面的问题，有肺气肿，好像还有点哮喘，估计这方面有点家族遗传的因素。
体格检查：望诊：一进门就看到患者有点消瘦，精神不太好，脸色有点发灰，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了桑葚没擦嘴似的。
呼吸比较急促，脖子上的青筋都鼓起来了，感觉在很努力地喘气。
触诊：摸了摸他的胸廓，感觉胸廓前后径增大了，就像个圆桶似的，失去了正常的形状，这可不是啥好现象。
叩诊：肺部叩诊呈过清音，就像敲鼓一样，不过这个鼓有点发空的声音，不太正常。
听诊：两肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音，就像风吹过干枯的树叶发出的那种沙沙声，偶尔还能听到一点湿啰音，就像水在小管子里咕噜咕噜的声音。
初步诊断：肺气肿（考虑慢性支气管炎发展而来）诊断依据：1. 有慢性支气管炎病史，这可是肺气肿的“好伙伴”，很多肺气肿都是慢性支气管炎慢慢发展来的。
2. 典型的症状，像活动后气喘、胸闷，而且越来越严重。
3. 体格检查发现胸廓呈桶状，肺部叩诊过清音，呼吸音减弱还有啰音，这些都指向肺气肿。
辅助检查：1. 建议做个胸部X线检查，看看肺部的整体情况，有没有肺纹理增多、紊乱啊，有没有肺容积增大这些肺气肿的典型表现。
肺气肿、慢支完整病历模板
肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。
无发热，无双下肢浮肿。
发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。
近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。
患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺气肿并感染病历模板
入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱?，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音?、呼吸音粗?，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文# 肺气肿门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：喘气费劲老半天了，就跟那破风箱似的，呼哧呼哧的，还老是咳嗽，感觉嗓子眼儿那儿堵得慌，这情况有一阵子了，实在是受不了就来瞧瞧。
现病史：患者大概从[X]个月/年前就开始出现喘气不顺溜的情况。
一开始就是活动以后，比如说爬个楼梯或者走快几步路，就开始喘粗气，当时没太当回事儿，以为就是自己缺乏锻炼了。
可是啊，这情况越来越糟，到现在啊，就算是啥也不干，就坐在那儿，也觉得气不够用，就像有人在胸口压了块大石头似的。
咳嗽也跟着凑热闹，时不时就来几下，没什么痰，偶尔有那么一点，也是白色的、黏糊糊的，就像那嚼过的口香糖似的。
晚上睡觉都不安生，躺平了就更喘不上气，得垫好几个枕头，把上半身抬得高高的才勉强能睡着会儿。
自己在家吃了点止咳平喘的药（[药名]），但是没啥效果，这才决定来医院看看。
既往史：患者以前身体还算可以，就是有个老烟枪的毛病，抽烟都抽了[X]年了，一天得[X]包烟呢。
年轻的时候还得过一次肺炎，在当地医院治好了。
有高血压病史[X]年，一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算凑合。
没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。
家族史：家里老爷子也是个老烟民，去世前就有肺气肿，还有个叔叔有哮喘。
其他亲属没听说有啥特别的病。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神有点萎靡，坐在那儿就有点喘，回答问题的时候也是说几句就得喘口气。
体型偏瘦，面色有点发暗，就像那没洗干净的旧抹布似的。
生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。
头颈部：口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫药水，颈部静脉有点充盈，就像那小水管里水装得太满了似的。
气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径和左右径差不多一样宽了。
肋间隙增宽，就像那房子的门缝变大了一样。
双侧呼吸运动减弱，就像两个小风扇转得慢了。
肺气肿患者的临床病例分析
肺气肿患者的临床病例分析肺气肿（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种慢性进行性呼吸系统疾病，其主要特征是气流受限，导致呼吸困难。
本文将介绍一个肺气肿患者的病例，通过对其病情分析，探讨该疾病的主要症状、诊断方法和治疗方案。
1. 病例概述该患者为一名60岁男性，长期吸烟史，近几年开始出现呼吸困难、咳嗽和咳痰等症状，病情逐渐加重。
体格检查显示患者有慢性气促，视诊发现其胸廓扩张度增大，呼吸音减弱。
肺功能检查结果显示患者肺活量明显降低，呼气峰流量下降。
2. 主要症状肺气肿患者常出现以下症状：气急、咳嗽、咳痰、胸闷、乏力等。
由于患者呼吸困难，其日常生活质量受到了较大的影响。
在肺活量减少的情况下，患者气体排出受限，容易引发感染，出现咳嗽和咳痰。
咳嗽和咳痰的频率和强度逐渐增加，严重影响了患者的休息和睡眠质量。
3. 诊断方法肺气肿的诊断主要通过临床症状、体格检查和肺功能检查等综合评估。
临床症状方面，主要关注患者是否出现持续性气急、咳嗽和咳痰等症状，是否有吸烟史。
体格检查时，医生会注意观察胸廓的变化、呼吸音的变化以及进行听诊等。
肺功能检查是确诊肺气肿的关键，包括肺活量测定、呼气峰流量检测等。
4. 治疗方案治疗肺气肿的目标是减轻症状、延缓疾病进展、提高患者生活质量。
首先，患者需要戒烟以阻止疾病进展。
患者还可以通过药物治疗来缓解症状，如支气管舒张剂、抗炎药等。
辅助治疗方面，患者可以进行肺康复训练、氧疗以及营养支持等。
对于严重病情的患者，可考虑手术治疗，如肺容量减少手术等。
5. 预后和预防措施肺气肿是一种慢性疾病，病情会逐渐恶化。
预后与病情的严重程度、治疗措施的及时性有关。
患者需要密切关注自身症状变化，遵循医生的治疗建议，合理调整生活方式。
同时，积极预防疾病的发生是非常重要的，戒烟、保持良好的室内空气质量、均衡饮食、定期锻炼等均有助于预防肺气肿的发生。
结论肺气肿是一种临床上常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。
肺部感染病历模板书写规范范文
XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：37220420XX-3-2511： 00首次病程记录患者陈哲育，男性，76岁，流沙镇人，因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。
（一）、病例特点：1、老年男性患者，急性起病。
2、患有“慢支肺气肿、肺心病”病史10余年。
3、患者于1周前因不慎着凉后出现咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴胸闷气促，伴头晕乏力，伴纳差心悸，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“肺部感染”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲, 胃纳睡眠差，大小便正常。
4、体查：T： 36. 5 ℃ P： 102 次/分 R： 22 次/分 BP： 139/82 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作，呼吸稍促。
颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。
双下肢未见水肿。
四肢肌力肌张力正常。
5、辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺型P波。
（二）、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：肺部感染慢支肺气肿肺心病2.诊断依据:老年男性患者，急性起病。
因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。
患有“慢支肺气肿、肺心病”病史10余年。
BP： 139/82 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
心电图示：窦性心动过速，肺型P波。
3.鉴别诊断：肺结核可有咳血咳痰午后潮热盗汗消瘦等病症，查胸片等可加以鉴别。
（三）、诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规，胸片等。
2.消炎、化痰、解痉、止咳。
3.维持水电解质酸碱平衡。
张三XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈哲育住院号：名220420XX-3-26患者诉间有咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一般情况良好。
查体：BP： 130/70 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
肺气肿并感染病历模板
】入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查!T ℃P 82次/分R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两例间质性肺气肿病例学习及相关文献复习
两例间质性肺气肿病例学习及相关文献复习病例一：男，17岁，1000米跑步后胸口闷痛。
第二天胸部CT扫描。
如图A1-8图A1-8：双侧颈部、纵隔区及沿双侧支气管血管束周围见多发条形气体密度影包绕。
病例二：男，17岁，打篮球中突发胸痛，胸部CT扫描。
如图B1-8图B1-8：右肺尖、双侧肺门支气管血管周围、纵隔、右侧胸壁、双侧颈部均可见气体密度包绕，右肺尖局部见肺组织压缩带。
一．病例分析：1.两例都为年轻患者，都有典型的运动受伤及胸痛病史。
没有基础疾病的记载，影像上也没有其他基础疾病的发现，如肺大泡、肺气囊及其他间质改变。
2．双肺沿血管支气管束走行气体密度影，经肺门、纵隔、胸廓入口，扩散至颈部、上胸部等皮下软组织内……此为经典的肺间质气肿影像学表现及扩散途径！二．关于肺间质气肿1.基础病理为肺泡破裂，气体逸出途径有二：经肺表面进入胸腔——气胸或血气胸进入肺间质——肺间质气肿2.病因多方面：外因，包括剧烈运动、冲击、咳嗽、正压通气、气浪、有害气体、溺水等等。
内因，发育缺陷、Birt-Hogg-Dube综合征、肺大泡、肺气囊、间质性肺炎或其他众多累及肺间质的病损，尤为值得一提的是“抗MDA5抗体阳性皮肌炎-肺间质改变”，往往进展迅速，预后不良！3.临床与影像：患者常有突发的胸痛、胸闷、咳嗽症状，部分患者可提供外伤史。
颈胸部皮下气肿很容易被临床查体发现—典型的皮下捻发音！影像的任务是确定气体来源和查找可能存在的原发病变。
文献学习：概念：间质性气肿多为肺泡破裂，空气进入支气管和血管周围间质，再肺门进入纵隔，产生纵隔气肿。
1。
溢入肺间质内的气体沿间质间隙进入纵隔，形成纵隔内积气，气体又沿纵隔内结缔组织间隙上行至颈、肩、腋等部位的结缔组织间隙后产生皮下气肿。
间质性肺气肿临床上并非多见，在日常影像诊断工作中若对此病的表现特点认识不足，极易造成误诊或漏诊。
病因：本病诱发因素可分为自发性和继发性(获得性)。
自发性可由剧咳、过度屏气，或困某处支气管或肺泡壁的先天发育不良(如：缺陷、薄弱)而导致。
肺水肿病历模板范文
肺水肿病历模板范文# 肺水肿病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业，如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日，具体到小时分钟更好，如2023年10月10日，14：30]三、主诉。
“大夫啊，我感觉自己都快喘不上气儿了，胸口像压了块大石头，还老咳嗽，感觉肺都要炸了！”四、现病史。
患者自述，大概在[X]天/周/月前开始，无明显诱因（或者有[具体诱因，如感冒、劳累过度等]诱因）逐渐出现咳嗽，刚开始就是偶尔咳那么几下，就没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
伴随着咳嗽，喘气也开始不顺畅了。
就像有个无形的大手掐住了嗓子眼儿，每吸一口气都特别费劲，感觉空气都不够用的。
晚上睡觉的时候更难受，躺平了就觉得呼吸困难加重，得垫好几个枕头半坐着才能勉强喘口气儿，这可把患者折磨得够呛。
患者还说，最近感觉两条腿都有点肿了，一按一个坑，半天都弹不起来，就像被施了魔法一样。
这身体啊，一天不如一天，实在受不了了，就赶紧来咱们医院了。
五、既往史。
疾病史：患者既往有[具体疾病，如高血压病、冠心病等]病史，已经有[X]年了。
一直在吃[药物名称]来控制病情，但是控制得好像不是特别理想。
手术史：[有/无]手术史，如果有，要详细写清楚手术名称、手术时间、手术原因等，如患者在[具体年份]因为阑尾炎做过阑尾切除手术。
过敏史：对[具体过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏，过敏反应表现为[皮疹、瘙痒、呼吸困难等具体症状]。
六、个人史。
患者平时抽烟比较厉害，一天能抽[X]包烟，烟龄长达[X]年，就像跟烟结下了“深厚的友谊”，怎么劝都很难戒掉。
偶尔也会喝一点酒，一般是[具体饮酒频率，如一周喝个一两次]，每次喝[具体饮酒量，如喝个两三两白酒或者一两瓶啤酒]。
工作环境方面，患者在[工作单位名称]工作，工作的地方有时候会接触到一些粉尘或者化学物质，不过单位也有一些防护措施，但可能不是特别完善。
肺气肿慢支完整病历模板(课件)
肺气肿慢支完整病历模板肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。
无发热,无双下肢浮肿.发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎＂治疗后好转，但反复发作。
近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。
患者起病以来,精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。
......感谢聆听既往史 20０9年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史适龄结婚,妻子健康，育有１男3女，均体健，家庭和睦月经史１3岁初潮、周期28天、行经天数3—5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年,死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常,体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mｍ，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。
鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。
甲状腺无肿大.胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大,心率１１0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结
呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。
近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。
就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。
否认外伤手术史。
个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。
婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。
家族史：其母患有慢性支气管炎。
体格检查一般状况：T36.3℃，P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。
咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。
甲状腺未触及肿大。
胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。
乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
如何书写肺气肿病例
如何书写肺气肿病例肺气肿病是一种慢性呼吸系统疾病，其特征为肺组织的气体潴留和肺弹性减退。
为了更好地记录和通报肺气肿病例，下面将介绍如何书写肺气肿病例的格式。
I. 患者基本信息在书写肺气肿病例时，首先应包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
此外，还可以添加其他个人特征，如职业、居住地等，以便更好地了解患者的背景情况。
II. 主诉和病史列举患者的主诉，描述患者最明确的症状和不适感受。
此外，还应包括患者的病史，包括既往疾病史、手术史、用药史等，并注明是否有家族性疾病史。
这些信息有助于医生全面了解病情，为治疗方案提供参考。
III. 体格检查在体格检查部分，应详细描述医生对患者进行的各项检查，包括但不限于血压、脉搏、呼吸频率、肺部听诊等。
要求准确描述患者的体征表现，包括有无气促、发绀、杵状指等，以及肺部听诊时是否出现呼吸音减弱、干罗音等。
IV. 辅助检查结果在这个部分，需要将患者相关的辅助检查结果列出来。
这包括胸部X射线、肺功能检测、动脉血气分析、血常规及有关炎症指标等检查结果。
通过详细描述检查结果，医生可以更好地评估患者的疾病程度和肺功能。
V. 诊断在书写肺气肿病例时，确诊肺气肿病是非常重要的。
在这一部分，应准确描述医生对患者的诊断结果，包括病情的评估、疾病的分期以及有无并发症等信息。
此外，还可以附上参考依据，如肺功能检测报告等。
VI. 治疗方案针对肺气肿病的治疗，可以包括药物治疗、康复训练、营养指导等多个方面。
在书写治疗方案时，应列出医生制定的具体措施，包括药物名称、使用剂量和频次，康复训练的具体方法和目标等，以方便医生和患者理解和执行。
VII. 随访及效果评估在这个部分，应包括患者的随访情况，如复诊时间、随访内容等。
同时，需要记录治疗效果，包括肺功能改善情况、患者症状的缓解等。
这些信息有助于医生了解治疗方案的效果，并作出相应的调整。
VIII. 结论在文章的最后，对患者的病情做出总结，概括治疗方案的效果，以及对患者未来生活的建议等。
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肺气肿、慢支完整病历模板------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰２年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛,无恶心、呕吐.无发热,无双下肢浮肿。
发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎”治疗后好转,但反复发作。
近１周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗.患者起病以来,精神、睡眠差,胃纳欠佳,二便正常。
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地,否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史,否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好,否认冶游史。
婚育史适龄结婚,妻子健康，育有1男3女,均体健,家庭和睦月经史 13岁初潮、周期2８天、行经天数３-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年,死因不详,否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚,对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形;头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白;巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约３mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗,颈静脉未见充盈，气管居中.甲状腺无肿大.胸廓对称,呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.５cｍ处,无异常搏动,触诊无震颤；心界不大,心率110次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺气肿病例范文
病例报告病例1 主诉：反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰6天诊断：肺心病依据：患者6天前受凉后鼻塞流涕，发热，咳嗽加剧，痰粘稠；唇稍紫绀，桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱；中性0.93;X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。
诊疗计划： 1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。
目前主张联合用药。
2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%~35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。
必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。
3.控制心力衰竭。
轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。
较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。
医嘱：二级护理，高营养饮食，低流量持续吸氧，雾化吸入，静滴青霉素600万u/d分2次静注，肝素50mg、“654-2”10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，转移因子、左旋咪唑口服病例2：主诉：咳嗽，咳铁锈色痰3天诊断：右肺大叶性肺炎依据：男性29岁寒战、发热，体温达39℃，咳铁锈色痰；右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，心率快112次/分；白细胞数12.2 X109/L中性 0.94；胸片：右肺下叶片状密度增高阴影，密度均匀。
治疗计划： 1.加强护理和支持疗法。
2.抗菌药物治疗。
3.休克型肺炎的治疗。
医嘱：一级护理，半流食，静注5%糖盐水250ml+青霉素800万u/6h，平衡盐水500ml+10%kcl10ml，肌注复方氨基比林2ml，口服氯化铵合剂10ml每日3次，安定5mg每日2次。
谁知道哪里有住院病历的范文呀？？急！急！急！住院期间病案书写的内容与要求入院病历（附范文，见后）一、入院病历一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。
肺水肿病历模板范文
肺水肿病历模板范文以下是为您生成的一篇关于肺水肿病历模板范文的文章，不过需要说明的是，病历通常是基于客观、准确和专业的原则进行书写的，可能不太适合用轻松幽默、感情色彩丰富且细致化的风格来描述。
但我会尽力按照您的要求为您创作。
---# 肺水肿病历模板范文在医院的这片忙碌而紧张的世界里，肺水肿就像是一位不请自来的“捣乱分子”，给患者和医护人员带来了不小的挑战。
为了能更好地应对它，一份详细而准确的病历就显得尤为重要。
## 一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]住院号：[号码]## 二、主诉患者因“突发呼吸困难[具体时长]，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状”入院。
## 三、现病史患者[具体时间]前无明显诱因突然出现呼吸困难，感觉就像被一只无形的大手紧紧掐住了脖子，喘不上气来。
同时，伴有剧烈的咳嗽，咳出来的痰是白色泡沫状的，量还不少。
这种情况吓坏了患者和家属，赶紧就来到了咱们医院。
患者说，一开始还以为是自己太累了或者是感冒了，想着休息一下、吃点药就能好。
可是没想到，症状越来越严重，呼吸变得越来越困难，胸口也像被一块大石头压着，闷得难受。
## 四、既往史患者过去身体还算健康，没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。
但是有[具体时长]的吸烟史，每天大概要抽[具体数量]支烟，这可真是个不太好的习惯。
## 五、个人史患者平时工作压力比较大，经常熬夜加班。
饮食方面不太规律，喜欢吃油腻、辛辣的食物。
闲暇时间也很少运动，基本上就是坐在沙发上看电视或者玩手机。
## 六、家族史患者家族中没有类似疾病的患者，也没有遗传病史。
## 七、体格检查1. 一般情况患者神志清楚，但表情痛苦，呼吸急促，端坐呼吸，不能平卧。
2. 生命体征体温：[具体温度]℃，脉搏：[具体次数]次/分，呼吸：[具体次数]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
3. 心肺检查视诊：呼吸运动增强，肋间隙饱满。
触诊：双侧语颤减弱。
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肺气肿并感染病历模
板
入院记录
主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天
现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两中下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏
浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。
初步诊断：肺气肿并感染
医师：
2017-04-09 11:00 首次病程记录
患者****，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天”为主诉入院。
患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达
38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便
正常。
体重无明显减轻。
入院查：T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：肺气肿并感染。
诊断依据：1.主诉及现病史及专科检查；2.胸闷、气喘、呼吸困难，；3.血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。
医师：
2017-04-10 8：00
今日查房:患者自诉胸闷、气喘、呼吸困难症状较前缓解，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神尚可，T：37.1℃，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，今日治疗暂无更改。
医师：
2017-04-12 9:00
今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难症状减轻，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神尚可，T：36.9℃，两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。
今日治疗继续按原方案执行。
医师：
2017-04-14 08:30
今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难较好转，无其他不适。
无明显发热，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神尚可，T：37.0℃，两下肺听诊可闻及少许湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。
今日治疗不变。
医师：
2017-04-15 10:00
今日查房，查体：神志清，精神尚可，T：36.2℃，两中下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。
现患者胸闷、气促、呼吸困难症状较明显改善，患者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-04-09
性别：男出院日期：2017-04-15
年龄：74岁住院天数： 6天入院情况：患者****，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3
天”为主诉入院。
患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显
发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热
（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，
门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L,
Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。
入院诊断：肺气肿并感染
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。
患者今日出院，已给予办理。
出院诊断：肺气肿并感染
出院医嘱： 1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒。
4.不适随诊
医师：。