肠梗阻诊断与治疗

? 近来的研究表明，肠腔内粪便对结肠上
皮有营养作用，肠腔内的正常菌群能够为 结肠上皮提供营养物质，特别是对远端结 肠黏膜的愈合具有重要生理作用的短链脂 肪酸。临床观察也证实，在急诊条件下， 对左半结肠疾病患者行一期结肠切除吻合 术后，其吻合口瘘发生率和死亡率与术前 行肠道准备或行结肠造口患者的结果相似 。
二. 肠梗阻的治疗
? 肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的性质、
类型、部位、程度以及病人的全身状况， 主要有两大类，即：保守疗法和手术治疗。
? 保守疗法主要适用于无肠绞窄存在的不完
全性粘连性肠梗阻和早期肠套叠、麻痹性 或痉挛性肠梗阻以及蛔虫或粪便等造成的 肠堵塞。常用的治疗措施包括禁食、补液、 抗炎、纠正水电解质平衡失调以及胃肠道 减压等。
? 随着超声诊断技术的不断提高，腹部超声
检查对肠梗阻的诊断学意义逐渐引起了临 床医师的注意。Schmutz等使用实时灰度超 声设备对123例怀疑肠梗阻的患者进行检查 后发现，超声检查对肠梗阻诊断的敏感性 达到95%，特异性为82.1%，其精确度达 91.7%。
? 近年来，腹部CT检查在肠梗阻诊断中的意
? 目前手术治疗争论的焦点主要集中在左半
结肠癌导致的肠梗阻的手术方式。传统的 观点认为结肠手术，尤其是左半结肠手术 均需行术前肠道准备，否则术后极易发生 吻合口瘘等严重并发症。
? 因此，对于左半结肠癌导致的肠梗阻多主
张行一期近端肠造瘘，远端封闭，或行肠 双口造瘘术。待病情稳定后，二期行根治 性切除术。但此种术式易延误病情，导致 患者丧失根治性切除的机会。
? 由于肠梗阻是一个动态变化的病理过程，
如不能得到及时的诊断和治疗，可使病情 逐渐加重。因此，肠梗阻的早期诊断和及 时治疗仍是外科医师所必须掌握的基本功 之一。
? 一. 肠梗阻的诊断
? 一个完整的肠梗阻的诊断，应包括梗
阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓 以及肠管有无血运障碍等对病情估计和正 确治疗有指导意义的各个方面，如慢性不 完全性单纯性机械性粘连性低位小肠梗阻。
? 近年来有人主张行经内镜支架管置放术治
疗胃流出道梗阻和不能行根治术的结肠癌 患者。该方法可以有效地改善病人的症状， 且对患者的影响小。此外，亦有经内镜对 肠套叠、肠扭转整复的报告，并取得了很 好的临床疗效 。
? 保守治疗无效的患者则需进行手术治疗，
此外，由于先天性肠道畸形和肿瘤所致的 肠梗阻以及各种类型的绞窄性肠梗阻均需 手术治疗。常用的手术方式有剖腹探查、 肠粘连松解或扭转肠袢复位术，肠切除术 和肠吻合术等。
义得到了越来越多的学者的肯定。腹部CT 检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和 特异性外，其对梗阻原因和是否存在肠绞 窄的判断的准确性可达到80%以上，明显 优于其他辅助检查手段。
? 肠梗阻的CT征象主要包括肠管扩张，肠管
直径的突然变化，肠壁增厚，肠系膜血管 走行的改变和弥漫性的充血，以及肠腔外 的异常改变，如大量腹水等。
? 根据梗阻程度分为部分性(不完全性)和完全
性肠梗阻；根据发病急缓分为急性肠梗阻 和慢性肠梗阻。如果肠管的两端均受压导 致的肠梗阻则称为闭袢性肠梗阻，此类肠 梗阻肠腔内压力升高明显，肠管高度膨胀， 易引起肠壁血运障碍，导致肠管坏死穿孔。
? 肠梗阻除可引起局部的病理改变外，还
可导致严重的全身性病理生理改变，如大 量体液丧失、感染及中毒、休克以及呼吸 循环系统衰竭等，进而导致患者死亡。
? 近年来，微创外科(minimal access
surgery,MAS) 因其具有创伤小、术后痛苦少、
恢复快等优点，逐渐成为腹部外科技术发 展的方向之一。以往认为，由于肠梗阻患 者伴有腹胀及肠管扩张，腹腔镜手术时易 出现肠管损伤和影响视野，故为腹腔镜手 术禁忌证。然而随着手术技术不断提高和 器械的不断改进，运用腹腔镜手术有效治 疗肠梗阻的报道越来越多。
? 因此，越来越多的学者主张对于左半结肠
癌导致的肠梗阻患者应尽量争取在急诊条 件下行一期根治性切除及吻合术，对于患 者条件较差的，也应争取行一期根治性切 除术及肠造瘘术。患者条件非常差的，可 考虑一期行近端肠造瘘，远端封闭，或行 肠双口造瘘术。术中结肠灌洗被认为是降 低术后并发症发生率和死亡率的重要手段。
? 针对造成肠梗阻的不同原因而采取的对症
治疗也是保守疗法中十分重要的组成部分。 对于蛔虫性肠堵塞可采取氧气或药物驱虫 治疗。中医药治疗则对粘连性肠梗阻和麻 痹性肠梗阻具有较好的治疗效果。
? 手法辅助空气、0.9%氯化钠溶液或石蜡油
等灌肠是治疗急性肠套叠的有效手段，其 成功率可达80%以上，并与病程、套叠部 位以及患者的全身情况有关。通过B超监测 复位过程，可提高治疗的安全性，并减少 医师和患者可能受到的X线损害 。
? 导致肠梗阻的原因很多，梗阻部位、梗阻
程度以及起病的急缓也不尽相同，其临床 表现亦复杂多变，所以临床上有时难以作 出完整准确的诊断，尤其是对梗阻原因和 肠绞窄的早期诊断仍是肠梗阻诊断中的难 点。因此，要求外科医师必须认真询问病 史，掌握患者的症状和体征，并进行必要 的辅助检查和实验室检查。
? 典型的临床症状和体征往往是临床医师考
虑肠梗阻诊断的最基本和最直接的依据。 肠梗阻共有的病理变化是肠内容物在肠腔 内通过障碍，故其典型的临床症状可概括 为“痛、吐、胀、闭”，即腹痛、腹痛、 腹胀、停止排气排便。
? 腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对
称性隆起，肠鸣音增多亢进，可听到气过 水音或高调金属音，如出现绞窄或穿孔时， 可有腹膜炎的表现。
肠梗阻的诊断与治疗
? 由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远
端运行而产生的一组临床症候群，称为肠 Байду номын сангаас阻，是外科常见的急腹症之一。临床上 常根据其发病原因将其分为机械性肠梗阻、 动力性肠梗阻以及血运性肠梗阻。
? 此外，还可根据梗阻时是否伴有肠管血运
障碍分为单纯性和绞窄(缺血)性肠梗阻；根 据梗阻部位分为高位小肠梗阻、低位小肠 梗阻和结肠梗阻；
? 腹部立卧位X线平片检查是临床最常用的辅
助检查手段之一，根据不同的X线征象能推 测梗阻的部位，但对梗阻原因的判断较为 困难 。
? 肠梗阻时卧位腹平片可见肠管胀气扩张，
立位腹平片则可见多个气液平面。若腹腔 内渗出较多时，可见肠间隙明显增宽。小 肠梗阻时可见扩张肠管内空肠黏膜皱襞形 成的“鱼骨刺”征，结肠梗阻时可见扩张 的结肠袋。