人民调解员调解案件登记单(样本)

人民调解卷宗完整版范本

人民调解卷宗完整版范本
×××调解委员会
调解卷宗
卷名：
卷号：[2014] 第003号人民调解员
调解日期：
立卷人：
立卷日期：
保管期限：短期
主要案情：
×××纠纷受理登记表
登记时间当事人
受理人接处情况同意受理
矛盾纠纷主要内容
是否愿意
当事人签字
调解
×××调解委员会
询问笔录
时间：地点：
询问人：杨炜记录员：被询问人
询问内容
问：请问你们今天到这里有什么事情？答：
问：
答：好的。

×××调解委员会
调查笔录
时间：
调查人：地点：
被调查人：记录员：调查内容：家庭纠纷
问：
答：
问：好的，谢谢你。

调解协议书
当事人：编号：[2014] 号纠纷简要情况
经调解，自愿达成如下协议：
当事人（签名或盖章）
当事人（签名或盖章）
调解员（签名）
×××调解委员会(签章)
×××“大调解”协调中心调解书
送达回执
镇送[2014]第 125号送达时间送达人
送达文书矛盾纠纷大调解协调中心调解协议书收件人与当事人关系收件时间。

人民调解员调解案件登记单(样本)

当事人：联系电话：记录日期：
江津区支坪镇津坪社区人民调解委员会备注： 1、在本单除横线栏外其余栏目序号上打√。2、本单用于统计考评调解纠纷工作量，辖各组、网格调解人员每周1上报本单；3、本单本属当事方签字的等同调解协议，正联沿虚线裁下交社区人民调解调解委员会加盖鲜章后，存根由参与调解人员留存。
存根之间的纠纷。
纠纷是：①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。纠纷类型：①婚姻家庭纠纷 ②邻里纠纷 ③房屋宅基地纠纷 ④合同纠纷 ⑤损害赔偿纠纷 ⑥劳动纠纷 ⑦村务管理纠纷 ⑧山林土地纠纷 ⑨征地拆迁纠纷 ⑩环境污染纠纷 ○11道路交通事故纠纷 ○12物业纠纷 ○13医疗纠纷 ○14其他纠纷
3、........
履行方式、时限：填当场兑现或其他
本协议一式份，纠纷方及人民调解委员会各持一份，在加盖调委会鲜章后均具备同等法律效力，并且当事各方均不得因此事再起纠纷。（当事各方在协议签字并加盖手印后即可表示当事各方认可上述记录属实并同意调解结果，同时协议生效）
当事人：联系电话：调解员：
网格志愿者不填写，由社Βιβλιοθήκη 统一编排人民调解员调解案件登记单
年月日，调解、之间的纠纷。
纠纷是：①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。
纠纷简要情况：在什么时间、什么地点、谁与谁因什么事发生怎样（比如：互相推搡、殴打、辱骂或其他）的纠纷；如为申请调解，要写明在双方或哪方的要求下第几次调解，其本次调解情况如下：调解情况：在津坪社区调委会、组长和网格志愿者以及当事各方共同努力下，以依法调解的为前提，本着平等自愿的原则达成协议如下：1、......2、......
属其他的简要写明纠纷情况。

人民调解卷宗样本(最新版)

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

人民调解案件登记表(空表)

人民调解案件登记表
填表说明：1、选择项的用■替换□；2、调解成功的，在“调解结果及协议简要内容”中填入协议简要内容，调解未成功的，在此栏填写调解未成功。

3、预警情况是指发生重大、疑难纠纷时，在介入调解的同时，有向党委政府或上级司法行政机关发出报告，不属于此类的可以不选填。

4、本表用电子档，随每月统计报表同时上报。

调委会（盖章）年月案件来源
受理时间调解方式调解员双方当事人基本情况及联系方式纠纷主要情节调解结果及协议简要内容
□法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合。

人民调解受理登记表

人民调解受理登记表一、申请人信息姓名性别年龄职业联系电话张三男32会计师138****8888二、被申请人信息姓名性别年龄职业联系电话李四女27律师139****9999三、纠纷情况描述张三和李四因一起合作的项目出现争议，双方对分配利润的方式产生分歧，导致关系紧张无法协商解决，现希望通过人民调解解决纠纷。

四、证据材料1.合同文件2.资金流水账单3.项目推广材料五、调解要求1.对项目的利润进行重新分配；2.将双方的投入和贡献作为参考；3.在不影响项目正常运营的前提下，尽量减少损失。

六、其他说明1.管辖人民调解委员会：XX市XX区人民调解委员会；2.受理时应当一并提供相关证据材料，并签署相关申请书和声明；3.待申请受理的材料审核通过之后，申请人和被申请人的仲裁人员将进行调解，双方应积极配合，与调解员共同协商解决问题。

七、申请人声明我声明以上填写的内容属实，如有不实之处，愿意承担相关法律责任。

八、受理人员意见受理人员意见：符合受理条件，予以受理。

九、人民调解委员会意见人民调解委员会意见：双方合理协商，建议改善沟通方式，并按照调解结果处理相关事务。

十、申请人签字申请人签字：_____________________十一、被申请人签字被申请人签字：_____________________十二、调解员签字调解员签字：_____________________十三、受理人员签字受理人员签字：_____________________十四、人民调解委员会意见人民调解委员会意见：_____________________十五、其他备注：_____________________以上为人民调解受理登记表，双方在填写申请时应如实填写，以便人民调解委员会对纠纷进行调解。

人民调解卷宗样本(最新版)

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

市区人民案件诉前调解立案调解登记表

四、如你方认为该纠纷可以通过诉前调解形式予以解决，建议你方先到街综治信访维稳中心或非诉调处机构进行调解,如调解不成，再到我院（庭)的联合调解工作室进行诉前调解。
如你方同意进行诉前联调程序,本院可暂缓立案。
诉
前
调
解
起诉人同意选择到XX的联调工作室进行诉前调解，若调解不成，继续选择诉讼。
签名: 20１年月日
诉前调解结果：
诉前调解不成的原因:
退回立案签收： 20１年月日
市XX区人民XX
案件诉前调解登记表
诉前调解建议：
一、诉前联调具有简便快捷、形式灵活、效率高、不收费用的特点.诉讼调解具有法律权威性和便于执行的优势，两者有较强的互补性。择我院联调工作室调解,也可选择直接提起诉讼。
三、经调解达成具有民事权利义务内容并由双方当事人签字或盖章确认的调解协议,具有民事合同效力；对调解协议，当事人共同要求人民XX出具民事调解书的,经人民XX审查，符合法律规定的，人民XX出具民事调解书予以司法确认。一方当事人不履行民事调解书确认的义务，另一方当事人可以向人民XX申请强制执行.

人民调解卷宗样本(新颖版)

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷目录人民调解申请书申请人:樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

各类调解纠纷登记表

各类调解纠纷登记表人民调解委员会一般民间纠纷调处情况登记表人民调解委员会对非民间纠纷进行疏导、采取措施情况登记表非民间纠纷：指因政策调整、行政行为、刑事案件等原因造成或引发的纠纷，对此类纠纷调解委员会不能调解，但应积极采取措施，做好疏通引导工作，防止纠纷激化，避免引起群体性事件，维护社会政治稳定。

人民调解委员会涉及权利义务民间纠纷调处情况汇总表人民调解有关格式文书使用说明一、调解申请书该文书是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。

其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写名称、地址、法定代表人姓名、职务。

调解申请书可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。

乡镇街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

二、调解介入登记书该表是人民调解委员会对民间纠纷发生后当事人没有申请，由第三人要求或调解委员会发现后，出于维护社会政治稳定目的，主动介入调解的纠纷进行登记。

当事人一项同前。

介入理由根据情况，第三人要求的写明要求人基本情况，主动介入了可填为了维护家庭和睦、或邻里关系融洽、或社区稳定等。

三、民间纠纷受理调解登记表该表是人民调解委员会受理调解的民间纠纷的简要记载。

人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写该文书后，根据情况不必再填写其他文书。

四、调查笔录该表是调解委员会向有关人员了解纠纷情况时所做的文字记录。

“事由”指为哪起纠纷而调查，“参加人”指调查时在场人员，不包括调查人、被调查人、记录人。

“被调查人”应填写其姓名、性别、年龄、单位或住址。

在调查中所获取的证据材料按证据要求提取。

五、调解通知书是调解委员会告知当事人参加调解的时间、地点通知文书，具体要求见通知书中说明。

六、调解笔录是人民调解委员会对当事人说服教育、引导促使达成调解协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。

人民调解卷宗模板-人民调解案卷(口头)-档案-最新-规范

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人XX性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人XX性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解口头协议登记表编号：当事人XX性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人XX性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人：人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

其中“卷名”栏目填写纠纷当事人XX+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。

纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。

“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。

人民调解卷宗模板-人民调解案卷(口头)-档案-最新-规范

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人：人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。

纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。

“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。

人民调解卷宗样本(最新版)

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

人民调解(口头协议)登记表(个人之间)

（自然人之间）人民调解（口头协议）登记表
(20 )穗海口调字第号
当事人姓名性别年龄民族住址
身份证号码联系电话
当事人姓名性别年龄民族住址
身份证号码联系电话
纠纷类型:（在□中打√）
□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷。

双方当事人于年月日到人民调解委员会申请调解。

调解情况：（在□中打√）
□达成协议，已执行完毕。

□达成协议，未执行完毕。

□其他情况说明：
调解员：登记日期：
填写说明
一、这份表用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷，不需要使用其他文书，《人民调解（口头协议）登记表》应单独装订，每年一册。

二、编号：在右上角，（填写年份）穗海填写某街某社区居委会（如南石头街南景园社区）口调字第号
三、当事人：如涉及到三方以上的，在电子版上可以自行增加。

四、纠纷类型：为调解案件分类情况，请在分类的项目上打√，分类情况为：□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷为：村务管理纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、环境保护纠纷、道路交通事故纠纷、物业纠纷、医疗纠纷等。

五、调解情况请在相应的□内打√。

人民调解卷宗样本版要点

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日页共页第人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解页共页第人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写页共页第人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。