直肠癌治疗原则靶区勾画
直肠癌放射治疗靶区勾画 ppt课件
直肠癌放射治疗靶区勾画
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
直肠癌放射治疗靶区勾画
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠癌放射治疗靶区勾画
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
直肠癌放射治疗靶区勾画
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 • 后界和侧界：盆壁肌肉或骨 • 前界：包括膀胱后壁1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
上盆腔： • 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上
2cm • 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） • 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 •Leabharlann 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
直肠癌放射治疗靶区勾画
中国结直肠癌诊疗规范2023(完整版)
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。
近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。
中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。
2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。
2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。
1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。
筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。
我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。
目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。
大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。
国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
靶区具体勾画+标准剂量换算
15 评价正确15分，不正确0分
勾 画 完 全 正 确 30 分 ， 正 30 确，但边界不准确24分，
基本正确18分，不正确0分
15 评价正确15分，不正确0分
勾 画 完 全 正 确 30 分 ， 正 30 确，但边界不准确24分，
基本正确18分，不正确0分
15 评价正确15分，不正确0分
评价本计划对于危及器官脑干是否 符合要求
CTV勾画
左肺腺癌 （T3N2M0）
CTV需要在GTV基础上外扩0.8cm
DVH评估 评价本计划对于危 选一）
食管胸中段 鳞癌
（cT3N1M0）
双侧食管气管沟需要勾画
DVH评估 评价本计划对于危及器官、脊髓是 否符合要求
重庆市住院医师规范化培训临床实践能力训练考核标准 靶区具体勾画、标准剂量换算
项目
操作 准备
操作内容
操作者准备
熟悉放射治疗目的 熟悉患者定位体位、模具选择
评分
考评细则
5 每项5分，回答错误不得分
10 每项5分，回答错误不得分
鼻咽癌 （T2N1M0）
针对原发灶CTV1勾画
CTV1需要在GTV基础上外扩0.51.0cm DVH评估
常规剂量给予 （口述）
肿瘤剂量给予合理（根治性放射治 疗66-70Gy、姑息放疗50-60Gy、术 前放疗45-50Gy、术后放疗5060Gy）
标准剂量换算 （口述）
剂量换算准确（肿瘤a/β10Gy，脑 a/β1Gy，EQD2=nd1(d1+a/β)/(2+a/ β）
评分 10
10
考评细则
每项2.5分
a/β值选择正确8分、错误 0分 计算结果正确2分、错误0 分
直肠癌放疗靶区勾画
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区定义（根据2009年RTOG直肠癌CTV勾画共识）GTV：GTV为定位影像上可见的直肠肿瘤（GTVp）、盆腔转移淋巴结（GTVnd）。
GTV的勾画主要参考MRI上的T2序列、同时借助DWI系列。
GTV上下界的确定需要参考肠镜和肛门指诊的结果。
CTV：CTV应包括肿瘤上下2cm范围、整个直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区。
共识也建议当肿瘤侵犯前方器官时，应包括髂外淋巴引流区；当肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门外括约肌时应包括腹股沟淋巴引流区，但这两点建议存在分歧，还需要积累更多而证据
放疗剂量（根据2017.V1 直肠癌NCCN指南）
推荐盆腔照射剂量为45-50Gy/25-28F，对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑对瘤床和两端2cm范围给予追加剂量。
术前放疗追加剂量为5.4Gy/3F，术后放疗追加剂量为5.4-9Gy/3-5F。
对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量要高于54Gy。
腔内超声或盆腔MRI诊断为T3的直肠癌可采用25Gy/5F的短程放疗
54岁，男性，主因“排便习惯改变伴便血2月”就诊。
肠镜检查提示距离肛缘3-7cm环周型肿物，取活检病理为中分化腺癌。
盆腔MRI：直肠下段溃疡性病变，穿透肌层，长度约3.5cm，直肠周围系膜内见多枚肿大淋巴结，大者短径约1.2cm。
胸腹部CT未见转移。
诊断：直肠下段中分化腺癌cT3N+M0（AJCC第7版）。
入院后采用CT-MRI融合定位，给予直肠癌术前放疗95% PTV 50Gy/25F，同步口服卡培他滨化疗
内容来源
《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》。
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
直肠癌的放射治疗靶区
向下 。
直肠淋巴结分区
❖ MLN：直肠系膜淋巴结 ❖ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 ❖ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ❖ ELN：髂外淋巴结 ❖ ILN：腹股沟淋巴结
3、直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区) 盆腔前区
all patients
2013年3月
临床靶体积（Clinical target） volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 ❖ 外科标本病理学的研究 ❖ 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
❖ 解剖 ❖ 肿瘤生物学行为 ❖ 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
13
1、直肠解剖
❖ 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
poor
T1 & T2）
CT
fair
fair
Good
MRI
（veryfairgood for T4）
CRM
远处转移
poor
No use
fair
good
good
good
需要从影像学获得的信息
❖ 局部肿瘤情况 ❖ 肿瘤和环切缘的关系 ❖ 淋巴结的情况 ❖ 是否有保留括约肌的可能 ❖ 有否远处转移
二、CTV的勾画
术前放化疗疗程结束评价
【肿瘤标志物:】 ❖ 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特
异抗原：101.90(U/ml)。 ❖ 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特
异抗原：94.,20(U/ml)。
术前同步放化疗前 术前同步放化疗后
腹部肿瘤靶区勾画
Case2:HCC行TACE术后复发伴门脉癌栓形成
靶区勾画
A
D
B
C
前例患者复发灶放疗计划图：红色区域表示90％处方剂量覆盖的病 灶范围。A、B、C、D分别代表横断位、冠状位、矢状位及病灶体 表投影。
A
D
B
C
前例患者门脉癌栓放疗计划图：红色区域表示90％处方剂量覆盖的 病灶范围。A、B、C、D分别代表横断位、冠状位、矢状位及病灶 体表投影。
SBRT危及器官勾画—十二指肠
SBRT危及器官勾画—十二指肠
上界: 超过PTV 1 cm，不必到达幽门中点 下界: 超过PTV 1 cm 前后左右: 超过PTV 3 cm， 同时勾画肠壁及肠腔。
SBRT 治疗计划要求
50%剂量线覆盖100% PTV 60%剂量线覆盖90% 以上CTV 70%剂量线覆盖80% 以上GTV
化放疗(基于氟尿嘧啶类 或吉西他滨的方案)前后 进行吉西他滨或5-Fu/ 亚叶酸或连续输注5-Fu 全身治疗
如先前未放化疗可考虑 放化疗
镇痛治疗欠佳的重度疼 痛的患者, 可考虑放疗
outline
胰腺癌靶区勾画 胰腺癌SBRT治疗 肝癌靶区勾画
放疗剂量对胰腺癌疗效的影响
CCRT using GEM for patients with unresectable localized pancreatic cancer
SBRT 剂量分隔模式
胰头癌： PTV 45-51Gy CTV 55-60Gy GTV 60-70Gy 体尾部胰腺癌： PTV 40-50Gy CTV 50-55Gy GTV 60-70Gy
(3-4Gy/f, 15-17f)
肿瘤放疗中靶区和危及器官勾画与移动的影响因素及其对策
［ ］李宝生 ， ４ 於文雪 ， ， 应用模拟定位机对肺癌肿块运动 的研 尹勇 等．
究［ ］ 东南大学学报 ，０ ２３ （ ）５ ０５３ Ｊ． ２ ０ ，２ ４ ：９ －９ ．
［ ］Ｗｅｅ Ｃ ｏｅ Ｐ Ｒ ｕａｄＭ， ｔ １ ａｅｔ ｏｉｏｉｇｉ ｐｏ— ５ ｂｒ ，Ｎ ｕｔ ， ｏｚｕ ｅ ａ Ｄ ．Ｐｔ ｎ ｐｓｉｎｎ ｒｓ ｉ ｔ ｎ
发现膀胱充盈能 明显降低其大剂量照射范围。Ｋｍ等 观察 ｉ
了直肠癌患者行盆腔放疗时膀胱充盈对 小肠 照射 的影 响 ， 发
现与膀胱排空时 比较 ， 膀胱充盈时接受 ３ ％ 、０ 、ｏ ０ ５ ％ ９ ％照射
剂量 的小肠体积 分别 减少 ６ ．％ （０ ． 皿 ） ７ ．％ （９ ４ ７ １ １０ ７ｃ ’ 、０ ９ ５ ． ｃ ） ８ ．％ （２ ９ｃ ） 和 ２０ ４ ． 。刘 跃平等 研究发现 ， 与膀胱排
异主要在 于认识肺 门及纵 隔淋 巴结 ， 响 Ｇ Ｖ确定 的重要 影 Ｔ 因素之一 是临床医生或放射诊 断医生在认识 Ｇ Ｖ上存 在差 Ｔ
为减少摆位误差 ， 除了修正直线加速器 的系统误 差准确 摆位外 ， 在线验证并校 位可能 是减少摆 位误 差最好 的办 法。
异。提示 对肺 癌患者行 ３ －Ｒ 确定 Ｇ Ｖ时 ， 由多位放疗 ＤＣ Ｔ Ｔ 应
山东医药 ２ １ ００年第 ５ Ｏ卷第 ２ 期 １
肿 瘤 放 疗 中靶 区和危 及 器 官 勾 画与 移 动 的 影 响 因素 及 其对 策
李林 均 。 建 云 。 余 张 军。 姜立冬 （ 阳 医学院 附属人 民医院 ， 北十堰 ４ ２０ ） 郧 湖 ４ ００
关键词 ： 肿瘤 ， 恶性 ； 三维适形 放疗 ； 调强放疗 中图分类号 ：４ ５ Ｒ ４ 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ：０ ２ ６ ２ １ ） １ １＿２ １０ ￣６ Ｘ（０ ０ ２ １３０ 器官一定程度 的移动 ， 而影 响放疗质量 ； 从 另外 ， 充盈 的膀胱
《靶区勾画》课件
THANKS
感谢观看
根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
01
02
03
手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
03
个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
01
02
03
04
基于医学影像
2023直肠癌放射治疗规范
2023直肠癌放射治疗规范直肠癌放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分，∏∕∏ι期直肠癌目前标准治疗是术前同步放化疗和全系膜切除手术，如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为∏∕∏ι期，推荐进行术后同步放化疗。
放射治疗对于直肠癌患者的长期疗效和生活质量都至关重要。
本文结合国内直肠癌放射治疗指南及规范，对直肠癌术前及术后放疗的定位、靶区和危及器官勾画、放疗剂量和分割方式、危及器官剂量限制、不良反应等进行总结。
直肠癌治疗原则（1）对于早期直肠癌患者（T1-2N0M0）,根治性手术是标准治疗。
但接受局部切除者，进一步的治疗取决于术后病理结果：合并良好预后因素（高中分化、无淋巴血管浸润或无神经周围浸润、无黏蛋白产生、切缘阴性）的pT1期浸润性肿瘤，局部治疗后内镜定期复查。
（2）新辅助放疗的适应证主要针对Π∕ΠI期（T3、T4或N+）中低位直肠癌：长程同步放化疗结束推荐间隔5~12周接受根治性手术；短程放疗联合即刻根治性手术（放疗完成后1周内手术）推荐用于可手术切除的T3期直肠癌。
辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为口/田期、高危复发的直肠癌患者。
低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略。
对于直肠病灶局部复发且切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。
模拟定位(1)定位前1小时排空膀胱饮水IoOomK含碘造影剂碘化醇20m1),以充盈膀胱并显影小肠。
⑵俯卧位或仰卧位，盆腔热塑膜进行固定。
(3)对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mi1es术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。
(4)CT扫描范围膈顶至股骨上中1/3段(或12至坐骨结节下5cm),扫描厚度为5mm o建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管。
对直肠下段癌，或直肠系膜筋膜受累者，或T4b者同时行MRI定位,将定位MRI 与定位CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区。
勾画靶区的四大原则
勾画靶区的四大原则
勾画靶区的四大原则包括：
1.靶区的准确性：在勾画靶区时，应确保CTV的准确性，这需要结合矢状
位、冠状位图像上的靶区形态来进行。
2.考虑邻近器官：在勾画靶区的同时，需要勾画邻近可能受照射损伤的正
常器官，包括直肠、膀胱、股骨头、邻近CTV的小肠、结肠、盆骨等重要器官或结构。
3.依据影像资料：在勾画靶区前，应仔细复习术前术后影像资料、手术记
录和病理报告。
4.人工智能的应用：人工智能在放疗各阶段、各方面都有广泛应用，包括
靶区勾画，可以更精准地确定肿瘤靶区及周围正常组织。
遵循以上原则有助于确保放疗的效果和安全性。
直肠癌术前放疗新进展与病例探讨-536-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-536-直肠癌术前放疗新
进展与病例探讨
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)局部进展期直肠癌术前放化疗进展
1、局部进展期直肠癌，mFOLFOX6结合同期放疗的新辅助方案与5-FU单药结合放疗相比（）
A、更高的pCR率[正确答案]
B、更小的毒性
C、更低的降期率
D、明显改变的依从性
E、以上都是
2、有研究表明，体积小≤（）的T2T3直肠癌可以考虑器官保留
A、2cm
B、4cm[正确答案]
C、3cm
D、1cm
E、6cm
3、研究表明，对于局部进展期直肠癌患者同步放化疗后延长至（）再行手术可显著提高MRI上T分期降期率
A、16周
B、12周[正确答案]
C、10周
D、7周
E、4周
4、局部进展期直肠癌CRT后手术间隔，GRECCAR-6建议为（）
A、6～8周[正确答案]
B、4～6周
C、5～12周。
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
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⑤>③ ⑤>① ⑤>① ⑤>① ⑤>①
2004 NEJM 2009 JCO 2006 JCO 2006 NEJM
CAO/ARO 094 NSABP R03 FFCD9203 EORTC22921
⑥>④ 新标准 ⑥>④ ⑥>⑤ ⑥≈⑦≈⑧>⑤
2015 Lancet Oncol Meta (4)
⑥≈⑧
注：“>”表示优于；“≈”表示疗效相似；“~”表示结果不详。
• 不可切除肿瘤，要求总剂量高于54Gy。
• 同时应用以5Fu为基础的同期化疗。
• 对肝肺转移灶有限数量者： ①可考虑放疗，或进有关放疗的临床试验。 ②转移 灶如果能手术切除，则不要应用放疗。 ③放疗采用高适形手段，如3D-CRT、 IMRT或SBRT。
• 放疗副反应管理：女性考虑给予阴道扩张器，告知阴道狭窄；男女性均告知不育 不孕风险，提供精子库或卵细胞库信息。
·
4
经腹手术
Miles手术（经腹、会阴 联合切除术）切除范围
·
Dixon手术切除（保 肛手术）范围
5
全直肠系膜切除术
• 全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision,TME) • 锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与
包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即直肠系膜全部切除。 • 目的：根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域. • 合理应用TME及术前同步放化疗可将直肠癌局部复发率降至10%以下。
Bujko et al.2006 SCR +S
Br J Surg
LCR +S
67.2
58.4
9.0
10.1
4 yr
0.96
0.82
0.17
0.36
66.2
55.6
14.2
7.1
Ngan et al.2012 SCR +S+CT×6
74.0
64.9
7.5
5.8
5 yr
直肠癌治疗原则及靶区勾画
沈国平 2015-04-24
·
1
直肠癌综合治疗原则
• 综合治疗原则
• T1-2N0M0（Duke A期）可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗 • T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）可施行以手术为主的综
合治疗（包括术前同步放化疗和/或术后同步放化疗） • 任何T任何NM1（Duke D期）可行化疗、放疗为主的综合治疗
·
6
腹腔镜手术
• 2015NCCN指南：腹腔镜手术在临床试验中使用。
例数
LRR(%) DFS(%)
OS(%)
结果
COLOR 2015 NEJM 腹腔镜699 vs 开腹345 5.0 vs 5.0 74.8 vs 70.8 86.7 vs 83.6 均无差异
• 2015年最新研究：对于未侵犯邻近组织的直肠癌患者，腹腔镜与开腹术 相比，安全有效，且长期生存相似。
⑤ 放疗
手术
⑥ 同步放化疗 ⑦ 放疗 ⑧ 同步放化疗
手术 手术 化疗 手术 化疗
1990.JAMA.NIH consensus术后同步放化列为标准
1990 Ann Surg 1997 NEJM 2001 NEJM 2000 JAMA 2001 Lancet
Swedish Dutch Meta (14) Meta (14)
• 放射治疗原则
• 术前放疗： T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）建议行术前 同步放化疗
• 术后放疗：适用于T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）或术 后切缘有肿瘤残留者
• 根治性放疗：Duke A、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能行手 术者可行根治性放疗；术后复发者，一般情况尚可，无远处转移亦可 行根治性放疗
·
11
加入奥沙利铂是否能增加疗效？
口服药卡培他滨是否优于5Fu？
2
1
3
术前同步 放化疗
加入靶向治疗是否能增加疗效？
4
5
是否可以改变放疗分割模式？
放疗后休息多长时间手术？
·
12
短程放疗vs.常规分割同步放化疗
Phase Ⅲ trial
Modality Interval OS P DFS P LR P LT P
A Randomized Trial of Laparoscopic versus Ope·n Surgery for Rectal Cancer. NEJM. 2015 Ap7ril.
直肠癌放射治疗
·
8
术前同步放疗vs.术后同步放疗
术前 ① ② ③ ④
手术 手术 手术 手术
术后
化疗 放疗 同步放化疗
局部晚期直肠癌(Ⅱ、Ⅲ)放疗证据历史演进
1985 NEJM 1988 JNCI 1991 NEJM 1997 Br J Surg 2000 JNCI 2001 Lancet
GTSG7175 NSABP R01 NCCTG794751 NARCPG NSABP R02 Meta (8)
④>③≈②>① ③~② ④>③ ④>① ④>② ③>①
·
9
直肠癌术前同步放疗优点
• 提高肛门括约肌保留率 • 缩小原发肿瘤和淋巴结，以便外科切除 • 放疗早晚期毒性比术后同步放化疗低，没有增
加术后并发症 • 提高局部控制率 • 与术后同步放化疗相比，生存期相似
·
10
放射治疗原则
• 放疗靶区需包括肿瘤和瘤床，含2-5cm外扩范围、骶前淋巴结和髂内淋巴结。如 T4肿瘤包绕前方结构，则靶区还应包括髂外淋巴结。
• 多野照射，采用体位及其它技术尽可能使小肠受量减少。
• 接受经腹会阴联合切除术者，靶区需包括会阴。
• 单一临床单位或临床试验可采用IMRT技术，放疗后复发者可采用IMRT。
• 放疗剂量
• 盆腔预防量45-50.4Gy/25-28F • 可切除肿瘤，术前放疗瘤床推量5.4Gy/3F，术后放疗瘤床推量5.4-9.0Gy/3-5F • 小肠限制剂量为45Gy
• 姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小和控制肿瘤
·
2
直肠癌手术简介
·
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
经肛手术
• 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： 1) 侵犯肠周径＜30％； 2) 肿瘤大小＜3cm； 3) 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； 4) 活动，不固定； 5) 距肛缘8cm以内； 6) 仅适用于T1肿瘤； 7) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； 8) 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； 9) 高-中分化腺癌； 10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。