临床合理用药问卷调查表(包含基础数据、抗菌药物、辅助用药三个表)

合理用药调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了深入了解公众的用药行为和合理用药意识，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地普及合理用药知识，提高全民用药安全水平。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的学历是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、用药行为4. 您在选购药品时，主要考虑以下哪些因素？（可多选）A. 疗效B. 价格C. 安全性D. 品牌知名度E. 朋友推荐F. 广告宣传5. 您在购买药品时，通常依据以下哪些途径？（可多选）A. 医生开具处方B. 个人经验C. 广告宣传D. 朋友推荐E. 网络搜索F. 其他6. 您在用药时，主要依据以下哪些信息？（可多选）A. 药品说明书B. 医生指导C. 个人经验D. 广告宣传E. 朋友推荐F. 其他7. 您是否会阅读药品说明书，并关注以下内容？（可多选）A. 用法用量B. 禁忌症C. 不良反应D. 注意事项E. 其他8. 当您服用药物后出现轻微不良反应时，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 停用该药物B. 继续服用观察C. 咨询医生D. 改用其他药物E. 其他9. 当您服用药物一段时间后，病情未见好转，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 增加用药量B. 咨询医生C. 改用其他药物D. 继续观察E. 其他三、用药观念10. 您认为以下哪些因素对合理用药影响较大？（可多选）A. 药品价格B. 医疗资源C. 用药知识D. 社会舆论E. 个人意识F. 其他11. 您认为提高公众合理用药意识的重要途径有哪些？（可多选）A. 增加药品知识普及B. 加强医疗资源投入C. 政策法规引导D. 社会舆论监督E. 其他12. 您对目前我国合理用药现状的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意请您在填写问卷时，根据自身实际情况进行选择。

抗菌药物调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解公众对抗菌药物的认知程度、使用习惯及对耐药性问题的认识，我们特设计了这份问卷。

您的参与对我们研究抗菌药物的合理使用具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的职业：- 学生- 公司职员- 医护人员- 农民- 自由职业者- 其他二、抗菌药物认知4. 您是否了解以下抗菌药物分类？- 是- 否- 不太清楚5. 您认为以下哪些抗菌药物属于青霉素类？- 阿莫西林- 青霉素- 头孢克洛- 头孢克肟- 以上都是6. 您是否知道抗菌药物耐药性会在细菌间传染？ - 是- 否- 不太清楚7. 您认为进口抗菌药物比国产的有效吗？- 是- 否- 不确定三、抗菌药物使用行为8. 您在什么情况下会使用抗菌药物？- 感冒- 发烧- 皮肤感染- 肠胃炎- 其他（请注明）：______9. 您是否曾经擅自购买抗菌药物？- 是- 否10. 您是否知道不擅自用药、足量、足疗程使用抗菌药物的重要性？ - 是- 否- 不太清楚11. 您是否知道抗菌药物过量或不足量使用会加速细菌耐药性的产生？ - 是- 否- 不太清楚12. 您在用药过程中，是否遵循以下原则？- 根据病情选择合适的抗菌药物- 在医生指导下使用抗菌药物- 严格按照医嘱用药- 以上都是- 以上都不是四、抗菌药物耐药性认识13. 您是否了解抗菌药物耐药性问题的严重性？- 是- 否- 不太清楚14. 您认为以下哪些行为会加速细菌对抗菌药物耐药性的产生？- 滥用抗菌药物- 过量使用抗菌药物- 不足量使用抗菌药物- 以上都是- 以上都不是15. 您认为我国在抗菌药物耐药性防治方面有哪些不足之处？- 缺乏公众对抗菌药物耐药性的认识- 抗菌药物使用不规范- 医疗资源分配不均- 其他（请注明）：______五、其他建议16. 您认为应该如何提高公众对抗菌药物合理使用的认识？- 加强宣传教育- 完善抗菌药物管理制度- 提高医疗人员对抗菌药物合理使用的培训- 其他（请注明）：______感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下邮箱：[邮箱地址]。

临床用药调查问卷

一天次，一次克
4.急、慢性胃炎
一天次，一次克
5.其他：
一天次，一次克
二、药品使用及注意事项
静滴是否使用配有孔径为1.2μm的过滤器
是否
静滴时长一般为
小于30min30～60min大于60min
使用该药品是否现配现用
是否
临床用射用兰索拉唑时与右侧哪些药品联合使用会影响其在体内的代谢
注射用兰索拉唑临床用药调研表
地区：调研人：调研时间：调研单位：
一、适应症及用法用量
项目
适应症（该医疗机构主要用于治疗的病症）
使用剂量
疗程（天）
用于治疗病症
1.用于口服疗法不适用的伴有出血的胃、十二指肠溃疡、急性应激溃疡、急性胃粘膜损伤
一天次，一次克
2.预防应激性溃疡
一天次，一次克
3.肿瘤治疗相关呕吐
茶碱类
他克莫司
地高辛、甲基地高辛
伊曲康唑、吉非替尼
苯妥英、地西泮
三、药品不良反应
使用药品期间是否发生药品不良反应
是发生例数：严重程度：
主要症状：
否
关于该药品的疗效及安全性，您还有哪些内容进行反馈？

抗菌药物临床使用调查表

医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。

抗菌药物临床合理应用检查工具表

□≤40%6分
□>40%O分实际值：%（/100份）
口腔医院：
□<50%6分
□>50%O分实际值：%（/100份）
肿瘤医院
□≤10%6分
□>10%O分实际值：％（/100份）
儿童医院或妇女儿童医院的儿科：
□≤50%6分
□>50%O分实际值：%（/100份）
妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
IL数据收集、上报、统计、分析准确及时。（1分）
12.根据监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看医院提供资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录）。（1分）
（五）加强细菌耐药监测与评价
（4分）
13.参加国家细菌耐药监测网，真菌病监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。（2分）
□100%12分
□90%~99.9%8分
□<90%0分实际值：%（/份）
2.5冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10份）（12分）
□合理
□有1例不合理
12分
0分
实际值：
%(
/20份)
2.2.2
（未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院）
项目
指标
扣分标准
得分
（一）抗菌药物品种、品规数量要求（10分）
抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数，三级医院不得超过50个品种，二级医院不得超过35个品种，各类抗菌药物品种数复合规定要求。（复方磺胺甲嗯嗖（磺胺甲嗯哇与甲氧节唉，SMZ/TMP）.吠喃妥因、青霉素G、节星青霉素、5-氟胞喀唉可不计在品种数内）

合理用药调查问卷

合理使用抗生素调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。

这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。

1、性别: A.男 B.女2、您来自哪个地区： A.城市 B.县镇 C.农村3、抗菌药物就是抗生素吗？ A 是 B否4、您认为抗生素对什么无效？ A 细菌 B真菌 C病毒5、您是否把抗生素当作家庭常备药？ A 是 B否6、您服用抗生素前会仔细阅读说明书吗？A 会B 有时会C 不会7、您会根据自己的感觉而增减药量吗？A 会B 不会C 有时会8、您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？A 会 B不会 C 有时会9、您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？A 经常会 B偶尔会 C 不会10、您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？A 经常 B有时 C 没有11、您在药物使用前是否认真阅读说明书 A 是 B否12、您在使用药物时是否按照说明用药 A 是 B否13、您认为同时服用多种抗生素会产生哪些效果？A比单独使用一种抗生素效果更好 B与单独使用一种抗生素效果差不多C不同的抗生素作用相抵消，起不到任何作用 D不清楚14、您是否知道从2004年7月1日开始，购买抗生素需要凭处方？A是 B否15、最近半年中，您有没有不凭处方就在药店买到抗生素的经历A. 有B. 没有16、如果您得了感冒，您会使用青霉素输液吗？ A会 B不会17、您咳嗽时是否会使用抗生素？ A用 B不用 C不知道18、您服用抗生素通常是用来：A预防感染 B杀菌消炎 C两者皆是 D其他19、您获取抗生素的途径通常是：A医院处方 B药店推荐 C自行购买 D其他20、您是否会在生病未就医时使用抗生素进行治疗？ A 是 B否21、如果某抗生素可以口服，也可以输液，您会选择那一种方法呢?A 口服B 输液C 无所谓22、您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？A 在意B 有时在意C 无所谓。

合理用药调查问卷优选稿

合理用药调查问卷集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-抗生素使用及合理用药现状调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。

这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。

第一部分个人基本情况1.性别:A.男 B.女2.您所在的年级A.本一B.本二C.本三D.本四E.本五3.您来自哪个地区：A.城市B.县镇C.农村4．所在系别：（）；所学专业名称：（）5.是否为独生子女？A.是B.否第一部分合理用药现状调查1.您服药前会仔细阅读说明书吗？□会□有时会□不会2.您知道常用药的最佳服用时间吗？□知道□不知道□不清楚3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？□会□不会□有时会4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？□会□不会□有时会5.您服用前会留意药品的保质期吗?□会□有时会□不会6.您选择药品时最关注的是哪方面？□疗效□价格□安全性□不清楚7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？□经常会□偶尔会□不会8.您有过以下服药方式吗?□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有9.您有下列用药经历吗？□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有10.您选择药通常会根据？□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？□经常□有时□没有12.您对偏方有什么看法？□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚13.“一天三次”您是按照什么方式服药？□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？□在意□有时在意□无所谓15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？□经常□有时□没有16.您在选择中草药时通常选用中成药还是汤剂？□中成药□汤剂□很少选择服用中草药17.您懂得中草药的煎服方法么？□会。

临床抗菌药物使用调查表Microsoft Word 97 - 2003 文档

肇庆市鼎湖区中医院
临床抗菌药物使用调查表
一、基本情况
科室：姓名：性别：男女住院号：主管医师：
二、住院情况
入院时间：年月日时分入院诊断：
出院日期：出院诊断：
出院情况：治愈□好转□未愈□死亡□其它：
三、手术情况
手术日期手术者手术名称开始时间结束时间切口类型麻醉方式急诊手术
是□否□
ⅠⅡⅢⅣ全静腰硬
局
其它
四、抗菌药物使用情况：入院前抗菌药物应用：不详□否□是□药名：
入院后抗菌药物使用
药物名称开始时间停用时间剂量给药方式给药次数（日）用药目的用药原因
五、感染情况
感染类别：社区感染医院感染：外院本院（感染时间：
感染类型：呼吸道消化道泌尿道生殖道手术切口其它：
是否能够采取标本不能能。

合理用药调查问卷完整版

合理用药调查问卷集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]抗生素使用及合理用药现状调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。

这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。

第一部分个人基本情况1.性别:A.男 B.女2.您所在的年级A.本一B.本二C.本三D.本四E.本五3.您来自哪个地区：A.城市B.县镇C.农村4．所在系别：（）；所学专业名称：（）5.是否为独生子女？A.是B.否第一部分合理用药现状调查1.您服药前会仔细阅读说明书吗？□会□有时会□不会2.您知道常用药的最佳服用时间吗？□知道□不知道□不清楚3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？□会□不会□有时会4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？□会□不会□有时会5.您服用前会留意药品的保质期吗?□会□有时会□不会6.您选择药品时最关注的是哪方面？□疗效□价格□安全性□不清楚7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？□经常会□偶尔会□不会8.您有过以下服药方式吗?□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有9.您有下列用药经历吗？□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有10.您选择药通常会根据？□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？□经常□有时□没有12.您对偏方有什么看法？□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚13.“一天三次”您是按照什么方式服药？□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？□在意□有时在意□无所谓15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？□经常□有时□没有16.您在选择中草药时通常选用中成药还是汤剂？□中成药□汤剂□很少选择服用中草药17.您懂得中草药的煎服方法么？□会。

用药调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国民众的用药情况，提高用药安全意识，我们特开展本次用药调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务社会，保障公众健康。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、用药情况4. 您是否有用药史？（）有（）没有5. 您用药的主要目的是：（）治疗疾病（）预防疾病（）保健（）其他6. 您通常通过以下哪种途径获取药品？（）药店购买（）医院处方（）网络购买（）朋友推荐（）其他7. 您在用药过程中，是否遇到过以下情况？（）药物不良反应（）药物相互作用（）用药不当（）药物过量（）药物依赖（）其他8. 您在用药过程中，是否咨询过以下人员？（）医生（）药师（）家人（）朋友（）其他9. 您是否了解以下用药安全知识？（）药品说明书（）用药禁忌（）药物相互作用（）药物储存（）其他三、用药习惯10. 您在用药过程中，是否遵循以下原则？（）按医嘱用药（）按时按量用药（）注意药物相互作用（）注意药物不良反应（）其他11. 您在用药过程中，是否关注以下方面？（）药物疗效（）药物安全性（）药物经济性（）药物适用性（）其他12. 您认为以下哪些因素会影响您的用药习惯？（）药品价格（）药物疗效（）药物安全性（）医生建议（）个人需求（）其他四、用药建议13. 您认为以下哪些措施可以提高用药安全？（）加强药品监管（）提高公众用药安全意识（）加强药师队伍建设（）提高医生用药水平（）其他14. 您对用药调查问卷有什么建议或意见？感谢您参与本次用药调查问卷！您的支持与配合是我们前进的动力。

祝您身体健康，生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况，在括号内选择相应的选项。

2. 如有其他意见或建议，请在最后一题中填写。

抗菌药物临床使用调查表

抗菌药物临床使用调查表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称：统计时间：年月填表人：内容：1.抗菌药物使用情况以药品通用名计（种）以药品品规计（个）抗菌药物口服剂型品规数（个）抗菌药物注射剂型品规数（个）头霉素类抗菌药物品规（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品种数（个）医院药品总品种数（种）2.药品使用情况总医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）3.药品品规情况医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4.抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）5.药品总金额（按含中药销售金额计，万元）6.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)7.门诊患者抗菌药物处方比例（%）8.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）9.急诊患者抗菌药物处方比例（%）10.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）11.住院患者抗菌药物使用率（%）12.抗菌药物使用量注射剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）口服剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）13.住院患者抗菌药物使用强度（DDD）14.特殊使用级抗菌药物使用强度（DDD）15.特殊使用级抗菌药物使用率（%）16.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）17.经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率（%）注：不包括抗结核药、寄生虫药、抗病毒药、植物类药及局部用药。

一张处方中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为使用了抗菌药物的一张处方。

门诊处方不包括急诊处方。

一个病历中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为一例使用了抗菌药物的病历。

填表日期：填表人联系18.抗菌药物预防使用率（%）：这个指标反映了医院在手术和治疗中预防性使用抗菌药物的比例。

医院应该根据指南和规范来合理使用抗菌药物，避免滥用和误用。

居民抗菌药物使用情况调查问卷（修改）

居民抗菌药物使用情况调查问卷（修改）居民抗菌药物使用情况调查问卷编号□□□□□您好！本次调查是为了解居民抗菌药物使用相关知识掌握水平及使用情况，以便为抗菌药物合理使用提供参考依据。

谢谢您的合作！常用抗菌药物包括青霉素（阿莫西林）、红霉素、氯霉素、阿奇霉素、庆大霉素、卡那霉素、诺氟沙星等。

一、基本情况1.您的性别□男□女2.您的年龄 __ 周岁3.您的职业□学生□工人□农民□公务员□教师□医务人员□商业服务□其他4.您的文化程度□文盲□小学□初中□高中□大学及以上5.您是本地人□是□不是6.您的医疗保险是（可多选）□城镇居民医疗保险□城镇职工医疗保险□新型农村合作医疗□商业医疗保险□其他□无医疗保险二、抗菌药物使用相关知识态度行为调查1.您知道抗菌药物的概念吗？□是□否2.您家中是否常备抗菌药物？□是□否□，是什么———————————（填写于横线）3.您和您的家人经常使用抗菌药物吗？□是□否4.您使用抗菌药物前会看说明书吗？□是□否5.一有发炎症状您就会想用抗菌药物吗？□是□否6.您认为抗菌药物是治疗感冒发烧首选药物吗？□是□否7.您认为抗菌药物能够预防感染吗？□是□否8.您认为儿童使用抗菌药物比大人要慎重吗？□是□否9.患病时您倾向于几种抗菌药物联用还是只会使用一种？□是□否10.使用抗菌药物时，您认为“能吃药就不打针，能打针就不输液”对吗？□是□否11.您知道使用抗菌药物会产生耐药性吗？□是□否12.您是否了解抗菌药物滥用所产生的危害性？□是□否13.您常常通过什么途径购买抗菌药物？（可多选）□医生开药方□药店推荐□自己按照经验购买□其他14.抗菌药物需凭医生处方购买，您认为□合理□不合理15.您对医生开出的有关抗菌药物的处方，持什么态度？□很信任，绝对不会存在滥用的情况□分情况而定，比如大型或公立医院的可信，小诊所或私立医院的不可信□不信任，天下乌鸦一般黑，医生开的药越多越贵他们就越挣钱□不清楚16.您是否曾在没有医生的处方下，自行服用抗菌药物？□是□否（回答是接17题，回答否接18题）17.您自行使用抗菌药物的原因是（可多选）□普通小病没必要去医院□医院诊疗太麻烦，费用太高□抗菌药物可有效治疗多种疾病□其他18.您生病后，会主动要求医生开抗菌药物吗？□会□不会□不清楚19.您认为抗菌药物越贵效果越好吗？□是□否20.您在使用医生开的抗菌药物时，是否严格按照医嘱定量定时使用？□是□否21.在疾病症状消失后，您是否立刻停止使用抗菌药物？□是□否22.如果您生病后使用了抗菌药物，但效果不理想，您会怎么办？（可多选）□自行换一种抗菌药物□自行再加一种抗菌药物□去看医生，听从医嘱□其他23生病时如果有和上次相同的症状，您是否会拿以前剩下的药服用？□是□否24.去药店买药时，工作人员向您推荐头孢××、××西林、××霉素、××沙星等药物吗？□经常遇到□偶尔□没有25.您从什么途径获得有关抗菌药物的知识？（可多选）□电视网络广播报纸等媒体□社区健康讲座论坛□学校教育□医生药师等医疗工作者□亲朋好友□其他26.如果节假日有免费的抗菌药物讲座或宣传，您会去参加吗？□是□否27.您一般使用的抗菌药物有哪些？（可多选）□喹诺酮类（诺氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星等）□青霉素类（青霉素阿莫西林氯唑西林氨苄青霉素卞星青霉素等）□头孢类（头孢拉定头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮等）□大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉维素等）□氨基糖甙类（链霉素，卡那霉素、庆大霉素等）□其他28.请您对抗菌药物的使用及管理提出建议—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————调查时间调查员。

关于合理用药调查问卷

关于合理用药调查问卷您好！首先感谢您参与我们的问卷调查，请配合我们完成此份问卷。

在接下来的各项内容中，请您在认为符合实际情况的条件（）内打“√”。

您的基本情况：性别：男( )；女( )；年龄：20-30岁( )；30-40岁( )；40-50岁( )；50-60岁( )；60岁以上( )。

学历：小学( )；初中( )；高中( )；大专及本科以上( )。

1.选购药品时您一般会考虑：（）A.疗效B.价格C.安全性D.知名度2.买药时您主要：（）A.遵从医嘱B.个人经验C.广告D.朋友经验3. 使用药品时您的依据是：（）A.医生指导B.个人经验C.药品说明D.模仿他人4. 用药时您是否会阅读药品说明书，特别看一下用药禁忌、不良反应和注意事项等项目：A.会B.不会C.稍微留意下5. 当使用某种药物出现轻微不良反应您的做法是：（）A. 停用，购买另外一种药B. 停用，去医院看医生C. 继续服用D. 看看说明书再做决定6. 当服药一段时间后病情仍不见好转时，您会：（）A.看医生B.加药量C.换药D.多药并用7. 您去医院看病如何开药：（）A.听医生建议B.指定医生开某种药C.不开药8. 您去医院看病时，一样的病医生会开一样的药：（）A.是B.不是9. 您去医院看病时，医生只开特效药而不顾您的病情：（）A.是B.不是10. 您在医院拿药时药师拿错过药：（）A.是B.不是11. 您有哪些合理用药的建议？药品安全知识1、什么是处方药和非处方药？处方药是必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品；非处方药是不需要凭医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。

处方药英语称Prescription Drug，Ethical Drug，非处方药英语称 Nonprescription Drug，在国外又称之为“可在柜台上买到的药物”（Over The Counter），简称OTC，此已成为全球通用的俗称。

处方药和非处方药不是药品本质的属性，而是管理上的界定。

合理用药现状调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众的合理用药现状，提高公众用药安全意识，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进药品使用教育，促进合理用药。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您的职业：（）学生（）企业员工（）公务员（）医生/护士（）教师（）自由职业者（）其他二、用药情况5. 您是否患有慢性病？（）是（）否6. 您在过去的半年内是否使用过处方药？（）是（）否7. 您在过去的半年内是否使用过非处方药？（）是（）否8. 您在购买药品时，是否会主动询问医生或药师？（）是（）否9. 您在用药过程中，是否会仔细阅读说明书？（）是（）否10. 您在用药过程中，是否遇到过不良反应？（）否11. 当您遇到不良反应时，会如何处理？（）立即停药（）继续用药，观察症状变化（）咨询医生或药师（）自行调整用药剂量（）其他12. 您是否有自备药品的习惯？（）是（）否13. 您在购买药品时，一般关注哪些方面的问题？（）药品疗效（）药品安全性（）药品价格（）药品生产厂家（）其他三、用药知识14. 您是否了解药品分类？（）是（）否15. 您是否了解药物相互作用？（）是16. 您是否了解药物过量可能导致的不良反应？（）是（）否17. 您是否了解如何正确保存药品？（）是（）否18. 您是否了解如何正确丢弃过期药品？（）是（）否19. 您是否参加过安全用药知识讲座或活动？（）是（）否20. 您对目前药品监督管理满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、建议与意见21. 您对我国医药方面有哪些想法或建议？（）______________________________感谢您参与本次调查！您的支持与配合对我们非常重要。

(医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表)附表

附表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医院名称: 开放床位数：张统计时间范围：月—月填表日期：说明：1、药品DDD数=该药品销售总量（g）/该药DDD值2、某类抗菌药物的累计DDD数=该类抗菌药物DDD数之和3、注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

（不包括抗结核、抗病毒、寄生虫、植物类药及局部用药）4、口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

（不包括抗结核、抗病毒、寄生虫、植物类药及局部用药）5、抗菌药物销售金额占药品销售总金额的比例(%)＝抗菌药物销售金额×100/同期药品销售总金额6、门诊抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方数×100/同期处方总数（使用抗菌药物处方暂不包括局部用药）7、住院患者抗菌药物使用率（%）=出院患者使用抗菌药物总例数×100/同期总出院人数（使用抗菌药物处方暂不包括局部用药）8、住院患者抗菌药物使用强度（DDD)=住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数注：①DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量②某个抗菌药物消耗量（某个抗菌药物的DDD数）=该药消耗总量（g)/该药DDD值（WHO计算方法）③抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

④同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数9、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）=Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数×100/同期Ⅰ类切口手术总例数10、介入治疗抗菌药物预防使用率（%）=介入手术预防用抗菌药物总例数×100/同期介入治疗总例数11、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）=外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的手术例数×100/同期外科手术使用抗菌药物总例数12、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的手术例数×100/同期Ⅰ类切口手术使用抗菌药物总例数13、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总用药天数/同期Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总例数14、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数×100/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数欢迎您的下载，资料仅供参考！。

医院合理用药调查问卷

夏津县人民医院合理用药调查问卷请在所选答案前的□上划“√”，或将答案填写在相应的横线上。

一、基本信息1.您的性别：□男□女2.您的职业：□医师□护士□医技□其他:3.您的科系：□内科□外科□儿科□妇产科□其他:4.您的职称：□高级□副高级□中级□初级□无5.您的学历：□硕士□本科□专科□其他：6.您的工作年限：□不足5年□6-10年□11-20年□21年以上二、问卷内容医师请回答Q1-23，护士请回答Q7-27，其他人员请根据具体情况选择作答。

1.您开处方时会询问患者用药史吗？□是□有时□否2.您开具处方时会询问患者的不良反应史吗？□是□有时□否3.您开处方时，关注的方面（可多选）：□疗效□安全□价格□患者要求□其他4.对于门诊慢性病患者，您是否会关注患者的用药依从性：□是□有时□否5.您对同一种药品一般情况下倾向于开具：□注射剂□口服制剂□其他6.您在处方抗菌药物时，最常用的选药方法：□细菌培养结果□听从患者要求□血尿便常规□凭经验用药□专业指南/共识□其他：7.合理用药的要素包括：（可多选）□安全□有效□适当□经济8.您开药/用药前会仔细阅读说明书吗？□是□有时□否9.对于药品说明书您最关注哪些内容?（可多选）□药理毒理□药代动力学□注意事项□用法用量□适应症□不良反应□特殊人群用药□其他：10.您对《处方管理办法》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解11.您对《抗菌药物临床应用指导原则》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解12.抗菌药物实行分级管理，包括：、、。

13.通常您是通过何种途径获得药物信息的？（可多选）□说明书□专业文献□厂家介绍□讲座□其他：14.您对本科室常用药品的不良反应知晓程度？□熟悉□了解□不太了解15.您认为临床用药品种应尽可能：□多，全面□少，精准16.您是否了解抗菌药物的序贯疗法：□熟悉□了解□不太了解17.您对国家基本药物相关法规的知晓程度：□熟悉□了解□不太了解18.你对以下合理用药监测指标的知晓程度：住院患者抗菌药物使用率：□熟悉□了解□不太了解门诊患者抗菌药物处方比例：□熟悉□了解□不太了解抗菌药物使用强度：□熟悉□了解□不太了解接受抗菌药物治疗患者微生物检验样本送检率：□熟悉□了解□不太了解药费收入占医疗总收入比重：□熟悉□了解□不太了解19.上述指标如不达标，您是否知晓应采取哪些措施来保证达标：□是□否20.您认为临床合理用药宜采取哪些管理措施？（可多选）□发挥药事管理委员会的作用□制定医院基本用药目录及处方集□制定本科室常用药品目录□加强医德医风教育□加强合理用药业务培训□加强处方及医嘱审核□其他：21.您最希望了解的知识（可多选）：□处方管理办法□基本药物合理应用□麻醉药品精神药品管理□抗菌药物合理用药□高危药品管理□其他：22.如果举办抗菌药物专题讲座，您希望听到哪些方面的内容？（可多选）□我院定期病原学流行性分析□抗菌谱□药物相互作用□针对不同疾病的序贯疗法□药代动力学□不良反应□耐药情况□适应症□有关抗菌药物合理应用的规范和文件□分级管理的具体内容□新药介绍□使用注意事项□其他：23.如果举办基本药物专题讲座，您希望听到哪些方面的内容？24.您与病人交流用药知识的方式？□经常主动□偶尔主动□经常被动25.您如何对待医嘱中的错误？□找医师更正□执行错误医嘱26.您在执行医嘱时是否考虑如何操作以提高合理性？□是□有时□否27.您在高危药品的使用过程中是否注意防护措施？□是□有时□否28.。