痛风的病例分析
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痛风的病例分析
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内容
• 原发性痛风的定义及分类 • 痛风发病机制的现代认识 • 痛风的临床表现及分期 • 高尿酸血症及痛风的治疗
病历分享——痛风
2
痛风的定义
• 痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排 泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。
• 痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急 性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间 质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而 危及生命。
病历分享——痛风
21
急性痛风性关节炎的治疗
• 卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）。 • 消炎止痛：首选NSAIDs/激素/秋水仙碱。关键
是越早越好，短期使用，及时停药。 • 急性发作后的4周内，忌服降尿酸药或改变原剂
Leabharlann Baidu量。
病历分享——痛风
22
秋水仙碱
用法：0.5mg/h 或 1mg/2h 控制痛风性关节炎有显著性疗效，是首选药 静注能迅速奏效，减少胃肠道反应
移，痛风发作愈加频繁，持续更久， 症状更重。
病历分享——痛风
11
急性关节炎期
痛风的首发症状
常午夜起病，突然发作远端单一关节红、肿、
热、痛和功能障碍
有发热，血白细胞增高，血沉增快
伴高尿酸血症
初次发作常成自限性，受累关节局部皮肤关节
出现脱屑和瘙痒
关节液白细胞内有尿酸盐结晶
病历分享——痛风
12
急性痛风性关节炎的临床特点
PRPP
核蛋白 核酸
HGPRT
腺嘌呤
鸟嘌呤
次黄嘌呤
黄嘌呤
磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) ↑ 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) ↑
次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) ↓
黄嘌呤氧化酶（XO）
尿酸
病历分享——痛风
6
痛风的发病机制
痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值 迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反 应
• 缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏 尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。
• 慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇 痛药物最好小剂量联合长期用药。
病历分享——痛风
19
所有高尿酸血症患者均应使用 碱性药物
抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风 及其慢性并发症的关键所在。
尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积， 在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成 晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解， 并随尿液排出体外。
不良反应：可骨髓抑制，肝细胞损害，脱发，精神抑郁，
呼吸抑制等。
禁忌与注意事情：原有骨髓抑制及肝、肾功能损害患者
应剂量减半。血白细胞减少者禁用
病历分享——痛风
23
NSAIDs
适用于不能耐受秋水仙碱的患者。 可与秋水仙碱合用增强止痛效果。
吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羟布宗，吡 罗昔康，萘普生
糖皮质激素
对关节炎的复发具有迅速缓解作用 用法：强的松 10mg，3/日
动脉粥样硬化
关节变形
尿毒症
加重冠心病 高血压
诱发或加重 糖尿病
病历分享——痛风
8
血尿酸水平与痛风发病率
尿酸水平 (umol/L) >540 umol/L
420-540umol/L
痛风发生率 7.0-8.8% 0.37-0.5%
<420umol/L
0.1%
病历分享——痛风
9
痛风的临床表现
• 痛风患者的自然病程及临床表现
病历分享——痛风
20
碱化尿液的药物
碱化尿液，增加尿酸盐溶解度: 将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜
常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠 口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成： 枸橼酸钠、 枸橼酸钾（ 10-20毫升,3/日 ） 枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫 升,3/日 (枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升)
病历分享——痛风
24
预防急性痛风发作
服用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。多饮 水，碱化尿液。
要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来， 有利于找到病人应该忌口的食物。
每年急性发作>3次，应该服用秋水仙碱0.6mg 每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个
1.无症状期（高尿酸血症期） 2.急性关节炎期 3.痛风石及慢性关节炎期 4.肾变期
• 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾 病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
病历分享——痛风
10
痛风间歇期/无症状期
• 痛风发作可自行缓解进入间歇期 • 无明显症状，仅为血尿酸水平增高 • 如不及时控制血尿酸 ， 则随时间推
病历分享——痛风
3
高尿酸血症及痛风分类
原发性
继发性
分子代谢缺陷
生 成 过 多
排 泄 减 少
嘌 呤 生 成 增 多
核 转 换 增 多
肾 脏 排 泄 减 少
10% 90%
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4
痛风发病机制的现代认识
病历分享——痛风
5
高尿酸血症和痛风的发病机制
食物细胞 20%
内源性 80%
体内的嘌呤主要以嘌 呤核苷酸的形式存在
• 血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针 状尿酸盐。
• 血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不 溶性针状结晶。
• 尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风
发病的始动因素。
病历分享——痛风
7
高尿酸血症的危害
血尿酸升高
沉积于关节 沉积于肾脏 沉积于血管壁 沉积于胰腺B细胞
痛风性关节炎
痛风性肾病 尿酸结石
痛风石（tophi）是痛风的一种特 征性损害。
可存在于任何关节、肌腱和关节周 围软组织，致骨、软骨破坏及周围组织 纤维化和变性。
病历分享——痛风
15
痛风石（少发部位）
痛风石（好发部位）
病历分享——痛风
16
肾变期
早期表现为间歇性蛋白尿 病程进展缓慢，转变为持续性蛋白尿， 肾浓缩功能受损，出现夜尿增多与等渗尿 晚期发生肾功能不全
1、慢性尿酸盐肾病 2、急性痛风肾病
3、尿石症：尿路阴性结石
病历分享——痛风
17
诊断和鉴别诊断
诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶
误区： 1.高尿酸血症患者必然得痛风 2.血尿酸水平正常不会得痛风
病历分享——痛风
18
分期治疗的原则
• 痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使 用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿 酸的能力已发挥到极致。
• 年龄：首发常在40岁左右
• 性别：男性占95%
• 部位：60-70%首发于拇指跖关节
• 反复发作累及多关节
• 大关节受累导致关节积液
• 常发生于夜间或清晨 • 性质：疼痛剧烈，拒摸
疼痛之冠
• 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。
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13
慢性痛风性关节炎
病历分享——痛风
14
痛风石及慢性关节炎期
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内容
• 原发性痛风的定义及分类 • 痛风发病机制的现代认识 • 痛风的临床表现及分期 • 高尿酸血症及痛风的治疗
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痛风的定义
• 痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排 泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。
• 痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急 性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间 质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而 危及生命。
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21
急性痛风性关节炎的治疗
• 卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）。 • 消炎止痛：首选NSAIDs/激素/秋水仙碱。关键
是越早越好，短期使用，及时停药。 • 急性发作后的4周内，忌服降尿酸药或改变原剂
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22
秋水仙碱
用法：0.5mg/h 或 1mg/2h 控制痛风性关节炎有显著性疗效，是首选药 静注能迅速奏效，减少胃肠道反应
移，痛风发作愈加频繁，持续更久， 症状更重。
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11
急性关节炎期
痛风的首发症状
常午夜起病，突然发作远端单一关节红、肿、
热、痛和功能障碍
有发热，血白细胞增高，血沉增快
伴高尿酸血症
初次发作常成自限性，受累关节局部皮肤关节
出现脱屑和瘙痒
关节液白细胞内有尿酸盐结晶
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12
急性痛风性关节炎的临床特点
PRPP
核蛋白 核酸
HGPRT
腺嘌呤
鸟嘌呤
次黄嘌呤
黄嘌呤
磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) ↑ 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) ↑
次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) ↓
黄嘌呤氧化酶（XO）
尿酸
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6
痛风的发病机制
痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值 迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反 应
• 缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏 尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。
• 慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇 痛药物最好小剂量联合长期用药。
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19
所有高尿酸血症患者均应使用 碱性药物
抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风 及其慢性并发症的关键所在。
尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积， 在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成 晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解， 并随尿液排出体外。
不良反应：可骨髓抑制，肝细胞损害，脱发，精神抑郁，
呼吸抑制等。
禁忌与注意事情：原有骨髓抑制及肝、肾功能损害患者
应剂量减半。血白细胞减少者禁用
病历分享——痛风
23
NSAIDs
适用于不能耐受秋水仙碱的患者。 可与秋水仙碱合用增强止痛效果。
吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羟布宗，吡 罗昔康，萘普生
糖皮质激素
对关节炎的复发具有迅速缓解作用 用法：强的松 10mg，3/日
动脉粥样硬化
关节变形
尿毒症
加重冠心病 高血压
诱发或加重 糖尿病
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8
血尿酸水平与痛风发病率
尿酸水平 (umol/L) >540 umol/L
420-540umol/L
痛风发生率 7.0-8.8% 0.37-0.5%
<420umol/L
0.1%
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9
痛风的临床表现
• 痛风患者的自然病程及临床表现
病历分享——痛风
20
碱化尿液的药物
碱化尿液，增加尿酸盐溶解度: 将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜
常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠 口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成： 枸橼酸钠、 枸橼酸钾（ 10-20毫升,3/日 ） 枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫 升,3/日 (枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升)
病历分享——痛风
24
预防急性痛风发作
服用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。多饮 水，碱化尿液。
要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来， 有利于找到病人应该忌口的食物。
每年急性发作>3次，应该服用秋水仙碱0.6mg 每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个
1.无症状期（高尿酸血症期） 2.急性关节炎期 3.痛风石及慢性关节炎期 4.肾变期
• 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾 病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
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10
痛风间歇期/无症状期
• 痛风发作可自行缓解进入间歇期 • 无明显症状，仅为血尿酸水平增高 • 如不及时控制血尿酸 ， 则随时间推
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3
高尿酸血症及痛风分类
原发性
继发性
分子代谢缺陷
生 成 过 多
排 泄 减 少
嘌 呤 生 成 增 多
核 转 换 增 多
肾 脏 排 泄 减 少
10% 90%
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4
痛风发病机制的现代认识
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5
高尿酸血症和痛风的发病机制
食物细胞 20%
内源性 80%
体内的嘌呤主要以嘌 呤核苷酸的形式存在
• 血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针 状尿酸盐。
• 血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不 溶性针状结晶。
• 尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风
发病的始动因素。
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7
高尿酸血症的危害
血尿酸升高
沉积于关节 沉积于肾脏 沉积于血管壁 沉积于胰腺B细胞
痛风性关节炎
痛风性肾病 尿酸结石
痛风石（tophi）是痛风的一种特 征性损害。
可存在于任何关节、肌腱和关节周 围软组织，致骨、软骨破坏及周围组织 纤维化和变性。
病历分享——痛风
15
痛风石（少发部位）
痛风石（好发部位）
病历分享——痛风
16
肾变期
早期表现为间歇性蛋白尿 病程进展缓慢，转变为持续性蛋白尿， 肾浓缩功能受损，出现夜尿增多与等渗尿 晚期发生肾功能不全
1、慢性尿酸盐肾病 2、急性痛风肾病
3、尿石症：尿路阴性结石
病历分享——痛风
17
诊断和鉴别诊断
诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶
误区： 1.高尿酸血症患者必然得痛风 2.血尿酸水平正常不会得痛风
病历分享——痛风
18
分期治疗的原则
• 痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使 用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿 酸的能力已发挥到极致。
• 年龄：首发常在40岁左右
• 性别：男性占95%
• 部位：60-70%首发于拇指跖关节
• 反复发作累及多关节
• 大关节受累导致关节积液
• 常发生于夜间或清晨 • 性质：疼痛剧烈，拒摸
疼痛之冠
• 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。
病历分享——痛风
13
慢性痛风性关节炎
病历分享——痛风
14
痛风石及慢性关节炎期