消化内科病历书写的重点要求

消化内科病历书写范文

消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。

主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。

个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。

家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。

体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。

全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。

肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。

实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。

影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。

诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。

处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。

消化内科病例分析与病情观察要点

消化内科病例分析与病情观察要点病例一：患者信息：男性，45岁，主诉腹痛伴恶心、呕吐。

病情观察要点：1. 病史询问：详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、家族史等，以便确定可能的病因。

2. 症状描述：询问患者详细的症状，包括腹痛的性质、部位、程度，恶心、呕吐的频率和时间等，记录下来作为判断和进一步诊断的依据。

3. 体格检查：进行全面的体格检查，包括查体、血压、体温等，观察是否有腹部压痛、肌紧张或其他异常体征。

4. 实验室检查：根据病情的不同，可以有选择性地进行血液、尿液、粪便等实验室检查，如血常规、肝功能、胰腺酶、胃黏膜抗体等。

5. 影像学检查：根据临床需要，可能进行腹部超声、CT扫描、胃镜等辅助检查，以明确诊断或查找病变部位。

6. 病情观察：定期记录患者症状的变化，注意患者对治疗的反应和不良反应，及时调整治疗方案。

病例二：患者信息：女性，30岁，主诉长期腹泻、消瘦。

病情观察要点：1. 病史询问：详细了解患者的病史，包括腹泻的频率、性状、伴随症状，以及最近的饮食、生活等变化，以便判断可能的病因。

2. 体格检查：检查患者的体重、身高，观察身体消瘦程度，触诊腹部查找腹部肿块、肠鸣音等异常。

3. 实验室检查：可以进行血常规、电解质、肝功能、肠道感染标志物等检查，以评估患者的营养状况、肠道功能和感染情况。

4. 肠道功能检查：根据需要，可能进行肠胃钡餐检查、结肠镜等，以明确诊断或发现盲肠炎、克罗恩病等肠道疾病。

5. 病情观察：密切观察患者的腹泻情况，包括次数、性状的变化，以及饮食和体重的变化，调整治疗方案，并注意患者的心理状况。

病例三：患者信息：男性，60岁，主诉慢性胃炎反复发作。

病情观察要点：1. 病史询问：了解患者的饮食习惯、生活方式、吸烟、饮酒等情况，以及既往病史和服药情况，判断可能的慢性胃炎原因和发病机制。

2. 症状描述：询问患者胃痛的性质、部位、程度，胃酸倒流、恶心、嗳气等症状的频率和时间，以及诱因和缓解因素，为制定治疗方案提供依据。

消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写注意点一、病史采集（主要消化内科常见症状）1．饮食情况：有无易饥、厌食。

有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。

2．吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。

3．腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。

例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓解，可有黄疸。

（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。

4．恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。

例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。

5．呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。

例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml，共三次，混有少量食物残渣。

（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。

6．腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常（如便秘）、发热。

例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。

7．黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。

例：（1）半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。

(完整版)消化内科门诊病历书写规范

(完整版)消化内科门诊病历书写规范1. 摘要本文档旨在规范消化内科门诊病历的书写，以提高病历质量，避免信息不准确或遗漏，提供医务人员间的沟通和信息交流的有效性。

2. 书写格式2.1 使用规范的中文书写，字体清晰易读。

3. 病历内容3.1 病历头部病历头部应包含以下信息：- 门诊日期和时间- 患者个人信息，包括姓名、年龄、性别、住址、联系方式等- 就诊医生信息，包括姓名和职称- 主诉，即患者的主要症状或就诊目的3.2 现病史详细记录患者的病情描述，包括症状发生时间、持续时间、变化趋势等。

3.3 既往史详细记录患者的既往病史，包括手术史、药物过敏史、疾病史等。

3.4 体格检查记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体格特征、器官功能等。

3.5 辅助检查记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。

3.6 诊断与治疗方案根据患者的病情，给出具体的诊断和治疗方案，并注明依据和理由。

3.7 随访计划给出患者的随访计划，包括复诊时间、随访内容等。

4. 注意事项4.1 正确使用医学术语，避免使用模糊或不准确的词语。

4.2 书写清晰、规范，避免模糊或重复的表述。

4.3 信息准确性和完整性，确保记录所有相关的病史、体格检查和辅助检查结果。

4.4 病历应包括医生的姓名、签名和职称，以及书写日期。

5. 总结消化内科门诊病历的书写规范对于医疗服务的质量至关重要。

准确、完整和规范的病历能提供良好的交流和沟通平台，减少误诊和漏诊的风险。

通过遵循本文档的规范，医务人员能够更好地书写消化内科门诊病历，提高医疗服务的质量和效率。

> 注意：以上内容仅供参考，具体书写规范应根据医疗机构的要求来进行。

病历记录书写要求

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

消化内科病历

消化内科病历
现病史：患者于1周前开始出现腹痛、腹泻、食欲减退等症状，伴有乏力、头晕、口渴等不适。

腹泻次数约为3-4次/日，大便呈水样，无脓血。

排便后腹痛缓解，但不适感难以完全消失。

患者未自行用药或就医治疗。

既往史：患者无溃疡病、胃炎、肝病等明确诊断，无手术史，无过敏史。

家族史：患者父亲患有糖尿病、高血压，母亲健康。

个人史：患者平时饮食习惯尚可，无吸烟、饮酒等不良习惯，工作生活较为规律。

体格检查：患者神志清楚，表情痛苦，口唇干燥，略有口臭。

腹部触诊软，无压痛，肝脾未触及。

实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.5%；血生化：血糖7.5mmol/L，肝酶轻度升高（ALT 65U/L，AST 57U/L），其他指标正常；粪便常规：红细胞、白细胞、隐血均阴性，寄生虫卵未检出。

初步诊断：腹泻型急性胃肠炎，待排除其他引起腹泻的因素。

治疗方案：给予口服蒙脱石、益生菌等对症治疗，饮食上避免油腻、辛辣食物，适量补充水分，密切观察病情变化。

如症状加重或病程延长，应及时就医。

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病案书写规范消化内科病历

第七节消化内科病历一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。

不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。

本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。

对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。

如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。

此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。

不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。

肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。

腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。

肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。

各器官功能及主化测定，可视需要采用。

X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。

（张贤康）二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

消化内科病历书写消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写消化内科病历书写注意点消化内科病历书写注意点一、病史采集（主要消化内科常见症状）1．饮食情况：有无易饥、厌食。

有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。

2．吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。

3．腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。

例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓解，可有黄疸。

（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。

4．恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。

例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。

5．呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。

例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml ，共三次，混有少量食物残渣。

（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。

6．腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常（如便秘）、发热。

例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm 3。

7．黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。

例：（1）前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。

消化内科完整病历范文

消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。

患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。

患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。

既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。

个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。

家族史：患者父亲有高血压病史。

检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。

腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。

影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。

初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。

2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。

同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。

酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。

3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。

建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。

4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。

疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。

回诊检查腹部B超未见明显异常。

随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。

如有需要，可调整治疗方案。

术后2个月复查腹部B超，评估疗效。

注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

消化内科病历范文

消化内科病历范文病历。

患者基本信息：姓名，李华。

性别，女。

年龄，45岁。

职业，教师。

住址，XX市XX区XX路XX号。

联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉：患者自述近期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，体重减轻明显。

现病史：患者于1个月前出现上述症状，开始时仅为间断性轻度腹痛，后逐渐加重，伴有腹胀、恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5公斤。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但效果不佳。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯尚可，无特殊饮食偏好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹。

查体，心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

2. 肝功能，ALT、AST、总胆红素正常。

3. 腹部B超，腹部B超示，肝脏大小、形态正常，肝内外胆管未见扩张，胆囊未见明显异常，胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，脾脏大小正常，密度均匀，未见明显异常回声，双肾大小、形态正常，包膜光滑，未见明显异常回声，肾内回声均匀。

4. 腹部CT检查，腹部CT示，腹腔内未见明显异常密度影，腹膜后未见明显异常肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

诊断：1. 消化内科疾病。

2. 非溃疡性消化不良。

治疗方案：1. 综合治疗，患者给予营养支持治疗，口服促胃肠动力药物改善胃肠蠕动，卧床休息，避免食用刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。

2. 药物治疗，口服多潘立酮片，每日3次，每次1片，促进消化液分泌，改善消化功能。

随访及预后：患者随访1周后，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状明显缓解，食欲逐渐好转，体重开始回升，未见不良反应。

建议患者继续规范治疗，定期复查。

以上病历仅供参考，如有类似症状，请及时就医。

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

关于诊断
初步诊断：上消化道出血失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。
还有其他要补充的？如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。辅助检查：暂缺。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
最有可能的诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。

消化内科病历 (1)

第六节消化内科病历-----------消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。

不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。

本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。

对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。

如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。

此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC （经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。

不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。

肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。

腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。

肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。

各器官功能及主化测定，可视需要采用。

X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。

（张贤康）-----------消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

消化内科的病例分析病案分析病历分析

消化内科的病例分析病案分析病历分析病案分析是临床医学中非常重要的一环，通过对患者的病历进行分析和总结，可以帮助医生更好地了解疾病的发展过程，指导治疗措施的选择。

本文将对一位消化内科患者的病例进行分析，以便更好地理解相关疾病和治疗。

病人的基本信息如下：患者X，女性，68岁。

主要症状是进行性腹泻，伴有腹痛、消瘦和乏力。

患病时间已有半年之久，经过一段时间的自行调理未见改善，因此前来就诊。

从病历中可以了解到患者的主要症状是腹泻。

腹泻是指大便次数明显增多，通常超过3次/天，伴有大便性状呈水样或半流样。

而持续性腹泻则是指腹泻时间在4周以上。

根据患者的症状和病史，我们可以怀疑患者患上了慢性腹泻。

接下来需要进一步的检查，以确定病因。

根据患者的年龄和病史，我们应该考虑到以下可能的疾病：1.慢性结肠炎：慢性结肠炎是指结肠黏膜和肌层的慢性炎症性疾病。

常见的症状包括腹泻、腹痛、便血等。

患者如果存在消瘦和乏力的症状，可能是由于腹泻引起营养不良。

2.慢性胃炎：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎症性疾病。

常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐等。

腹泻可能是由于胃排空障碍引起的。

3.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是胰腺的慢性炎症性疾病。

常见的症状包括腹痛、消瘦等。

患者如果存在脂肪泻的症状，可能是由于胰腺酶分泌不足引起的。

为了确诊，我们需要进一步的实验室检查和影像学检查。

常规实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、电解质等。

同时还需要进行粪便常规检查，检查粪便中是否存在寄生虫和一些消化酶的活性。

影像学检查方面，可以考虑进行腹部B超、胃肠道造影或内窥镜检查，以明确相关器官的结构和功能是否存在异常。

最后，根据患者的检查结果确定诊断并制定相应治疗方案。

如果患者确诊为慢性结肠炎，可以进行相应的抗炎药物治疗；如果是慢性胃炎，可以给予抗酸药物和幽门螺杆菌根除治疗；如果是慢性胰腺炎，可以给予胰酶替代治疗。

总结起来，通过对患者病案的分析和病历的分析，我们可以初步确定患者的病因，并制定相应的检查和治疗方案。

消化内科大病历

患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。

2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。

体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。

实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。

2. 肝功能检查未见异常。

3. 粪便隐血试验阳性。

影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。

2. 腹部B超未见明显异常。

初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。

2. 消化性溃疡伴出血。

治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。

2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。

3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。

4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。

随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。

继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。

检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。

消化内科病历(规范)

一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。

不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。

本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。

对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。

如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。

此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。

不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。

肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。

腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。

肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。

各器官功能及主化测定，可视需要采用。

X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。

（张贤康）二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

消化内科病历书写的重点要求

消化内科病历书写的重点要求（一) 病史l.现病史: 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。

(1)恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。

(2)腹痛: 起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性或放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。

(3)吞咽困难: 发病年龄,吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。

(4)呕血和便血: 发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素)，出血的方式、性状及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。

便血与粪便的关系；伴随症状,如黄疸、发热等。

(5)腹泻: 起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状(米泔水样、稀糊状、粘液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。

(6)便秘: 起病方式,饮食及排便习惯；伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。

有无服用引起便秘的药物史。

(7)黄疸: 起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒；伴随症状,如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。

(8)腹水: 了解起病缓急,腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。

注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾肿大等。

(9)腹部肿块: 发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。

(10)厌食和体重减轻: 饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。

2．既往史: 有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。

消化科病例管理制度

消化科病例管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院消化科病例的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗效率，订立本规章制度。

本规章制度依据国家有关法律法规、医疗法规以及医院的管理要求订立。

第二条适用范围本规章制度适用于医院消化科的病例管理工作。

第二章病例的分类与管理第三条病例分类消化科病例按疾病类别分为胃肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病、消化道出血等。

第四条病例的管理1.医院应设立统一的病案室，负责病历档案的管理和保密工作；2.每个消化科医生负责填写和管理本身负责的病例；3.病历应依照规定的格式填写，包含个人基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容；4.医生应及时完成病例的书写和归档，确保病案完整、准确；5.病历必需填写完整，不能有涂改、划线、涂抹等现象；6.病案室应定期进行质量检查，确保病例的完整性和准确性；7.病历应依照规定的期限保管，涉及医疗纠纷和法律诉讼的病历应保管至纠纷解决。

第三章病历的归档与传递第五条病历的归档1.医生应及时将完成的病历送至病案室进行归档；2.病案室应依照病历的分类和日期进行归档，确保档案的有序性；3.病历归档前应进行质量检查，发现问题及时与医生沟通，确保病历的完整性和准确性；4.归档的病历应进行记录，包含归档日期、归档人员等信息。

第六条病历的传递1.医生在需要转诊或转科的情况下，应将病历及时传递给接收科室的医生；2.病历传递应填写传递记录表，标明病历的交接时间和交接人员；3.病历传递应在病人知情的情况下进行，并保证病历的完整性和准确性；4.病历传递后，接收科室的医生应及时进行病例连续管理，并在病历上填写相关信息。

第四章病历的保密与安全第七条病历的保密1.病案室和医生应严格遵守医疗保密的法律法规和规定；2.病历应严格保密，未经病人同意，不得随便泄露、复制或传阅；3.对病历的复印、传真或电子传输应经过病人同意，并在传输过程中加密保护；4.病案室应加强对病历保密的教育和管理，保证医院的信息安全。