消化内科病历书写的重点要求

消化内科病历书写的重点要求

（一) 病史

l.现病史: 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。

(1)恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。

(2)腹痛: 起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性或放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。

(3)吞咽困难: 发病年龄,吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。

(4)呕血和便血: 发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素)，出血的方式、性状及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状,如黄疸、发热等。

(5)腹泻: 起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状(米泔水样、稀糊状、粘液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。

(6)便秘: 起病方式,饮食及排便习惯；伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。

(7)黄疸: 起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒；伴随症状,如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，

黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。

(8)腹水: 了解起病缓急,腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾肿大等。

(9)腹部肿块: 发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。

(10)厌食和体重减轻: 饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。

2．既往史: 有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。

3．个人史: 患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限,有无腐蚀剂损伤史等。

(二)体格检查

1．皮肤、粘膜有无黄染,有无淤斑、淤点,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。

2．腹部检查: 为检查的重点。

（1）望诊: 腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动，有无皮疹、疤痕、色素、腹纹、腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。

（2）触诊: 腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限

性或弥漫性),有无反跳痛，腹部有无肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)液波震颤及振水音;肝脾是否肿大、压痛、形状,表面有无结节,质地(软、中、硬),边缘(锐、钝);胆囊大小、形态、压痛。

（3）叩诊: 肝浊音界,肝区叩击痛,有无移动性浊音。

（4）听诊: 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失),腹部有无振水音、血管杂音。

3.肛指检查: 有无狭窄、包块或血迹等。

(三) 辅助检查: 根据病情需要选择。

1．实验室检查：血、尿、粪常规检查,粪便潜血测定；肝功能、各型肝炎病毒血清标志物；腹水常规、生化、培养及细胞学检查；血、尿淀粉酶测定；免疫学检测,包括甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA),免疫球蛋白等，幽门螺杆菌的检测。

2.放射学检查：腹部平片、胃肠钡餐造影,钡剂灌肠,小肠造影;门静脉造影；腹部CT及MRI检查；胆囊造影等。

3.超声检查：肝、胆、胰、脾及腹腔超声检查等。

4.内镜检查：食管、胃十二指肠和结肠、直肠的内镜检查;腹腔镜检查；超声内镜及胶囊内镜等。

5.活组织检查和脱落细胞检查。