抗病毒治疗的调整策略

处理思路
• 判断是否为ART药物引起的副反应 • 副反应分级 • 1、2级副反应可以观察，对症处理 • 3级副反应可以考虑停药或换药，或谨慎观
察1-2周 • 4级副反应立即停药 • 是否需要对症处理、如何对症处理？
明确是否为抗病毒药物副反应
• 患者是否服用抗病毒药物？ • 是否使用其他药物？（磺胺、抗结核药物） • 是否存在活动性机会性感染？ • 是否存在其他解释？（如妊娠、基础病等） • 副反应的种类和发生时间是否常见？（急
1线治疗的调整。
换药的原因
治疗失败 死亡 患者要求停药
药物副作用
1线治疗调整的原因
• 药物副作用（单独讨论） • 治疗失败（不能抑制病毒复制） • 患者要求
常用1线药物副作用的发生比例
药物
因副作用换药的比例
毒副作用出现时间 (天)
D4T
AZT
24.6%
13.2%
141
81
TDF
NVP EFV LPV/r
抗病毒治疗的调整策略
内容
• 二线治疗的定义 • 二线治疗的原因 • 二线治疗方案制定的思路 • 病例
尽可能长时间地维持有效的一线治疗 是最重要的，也是二线治疗的基础。
• 更经济 • 容易推广 • 疗效更好
常用一线方案的持续性研究
换药的原因
治疗失败 死亡 患者要求停药
药物副作用
什么是二线治疗？
组胺药，如氯苯那敏，或激素；3-4级皮疹，停药 如果在NVP导入期出现轻、中度（1或2级）皮疹， 应延长导入期（每日200mg）直到皮疹改善，然后 增加到全剂NVP。 使用NVP/EFV的患者如果有粘膜受累或皮疹合并发 热等全身症状/肝功能异常，按4级处理。 使用NVP后出现4级副作用的患者，不能再使用NVP 和EFV，申请二线药物LPV/r。 使用NVP后出现3级副作用的患者，可以谨慎使用 EFV。
性副反应/慢性副反应，各种药物常见的副 反应）
副反应分级
常见副反应分级
1级 过敏反应 局部荨麻疹 2级 3级 4级 局部荨麻疹， 全身荨麻疹， 过敏性休克， 轻度血管性 血管性浮肿， 喉部水肿，严 浮肿 轻度支气管痉 重气道痉挛 挛 38.7-39.3 39.4-40.5 >40.5
发热
37.7-38.6
1000-1499/ul <1000/ul 5.1-10.0倍 正常低限 >10.0倍 正常低限
胆红素
1.0-1.5倍 正常低限
1.5-2.5倍 正常低限
2.5-5.0倍 正常低限
>5.0倍 正常低限
常见副反应的处理（新版手册） 皮疹
• 常见药物NVP、EFV，通常在1-3周内。 • 1-2级皮疹，多数自限，可观察或对症处理，如抗 • • •
•
骨髓抑制
• 相关药物AZT，基线CD4+T淋巴细胞较低的患者风险 • •
大。 贫血和中性粒细胞减少常在抗病毒治疗开始后的前4 个月出现（贫血4-6周，中性粒减少12-24周）。在 此期间应密切地监测Hb和中性粒细胞水平。 如果Hb或Hct较基线水平下降>25%或Hb<70 g/L， 和/或中性粒细胞<0.75×109/L，应更换AZT。 有学者建议AZT减量至200mg q12h。 必要时可以考虑使用促红细胞生成素，或白细胞集 落刺激因子。 换用药物TDF或d4T。
0.7%
6.6% 3.4% 2.0%
58
83 119 25
概述
• 副反应的处理关系到抗病毒治疗的成败 • 多数副反应可以通过简便的处理或更换药
物而缓解 • 副反应的处理有思路可循 • 熟悉常见副反应的严重度分级，心中有数 • 临床上保持警惕，及时处理是关键
副反应处理的基本原则
• 明确是否发生副反应 • 不单独停用一个药物，保证“全或无” • 根据药物半衰期，贯续停药 • 可以替换单个药物 • 根据副反应严重度分级进行处理
严重影响进食 危及生命（如 >48小时，需 造成低血压） 要静脉补液 持续，有体位 危及生命（如 性低血压表现 造成低血压）
呕吐
腹泻
血便，或>7 次/天，需要 补液
危及生命（如 造成低血压）
常见副反应分级
1级 头痛 对日常生活 无影响，或 轻度影响 NA 2级 对日常生活 有关明显影 响 对日常生活 有影响 3级 4级 严重影响生活 严重影响生活， 需要住院，或 影响神志 明显影响生活 导致不能自理
失眠Hale Waihona Puke Baidu
神经感觉 异常或神 经痛
无症状，或 对日常生活 无影响或轻 度影响
有症状，对 日常生活有 关轻度影响
严重影响日常 导致不能自理 生活
常见副反应分级
1级 腹部脂肪 堆积 患者或亲属 可以看出 2级 医护人员可 以看出 3级 4级 明显体型改变 （-）
脂肪萎缩
患者或亲属 可以看出
医护人员可 以看出
• 狭义的定义
1线药物失去抗病毒疗效后的后续方案。 • 广泛的定义 1线方案由于各种原因调整后方案。 • 根据药物的定义 锚定药物调整后的方案（NNRTIPI）。 • 实际操作的定义 包括二线药物（TDF和LP/r）的方案。
明确2线方案和治疗失败的定义
• 治疗调整的主要目的是控制病毒复制 • 事先明确定义有助于相互交流 • 今天的讨论采用： 广义的2线治疗定义，即
皮疹
局部斑疹
广泛斑、丘 疹
广泛斑、丘疹 广泛水疱，或 伴水疱，少量 粘膜受累，SJ 粘膜受累 或TEN
皮疹
血管性水肿
常见副反应分级
1级 色素沉着 恶心 轻度或局部 2级 明显、广泛 3级 （-） 4级 （-）
<24小时，间 连续，影响 进食，24-48 断，不影响 进食 小时 <24小时，间 频繁，但无 断，不影响 脱水或轻度 进食 脱水 暂时，间断， 持续稀便或 <4-5次/天 水样便，5-7 次/天
明显体型改变 （-）
常见副反应分级
1级 血红蛋白 中性粒细 胞计数 血小板 白细胞 ALT/AST 8.5-10.0g/dl 10001300/ul 100000124999/ul 20002500/ul 1.25-2.5倍 正常低限 2级 7.5-8.4g/dl 750-999/ul 5000099999/ul 15001999/ul 2.6-5.0倍 正常低限 3级 6.5-7.4g/dl 500-749/ul 2500049999/ul 4级 <6.5g/dl <500/ul <25000/ul