口腔医疗机构-活动义齿修复知情同意书

活动义齿（可摘局部义齿、全口义齿）知情同意书

客户姓名: 病历编号:

尊敬的客户:

请您在做义齿修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:

随着材料的改进，目前义齿修复的种类多,价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的医生以选择治疗方案,避免不必要的资金损失,治疗费用在修复体完成后恕不退赔。以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口內可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应,有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等,一般经耐心练习1-2周即可改善,全口义齿需1-3

个月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练,需耐心练习,不要用力过大,以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，-年內免收修理费。

3、初戴义齿,先吃软的小块食物，用后牙咀嚼,而且咬慢一-点。

4、初戴义齿后,可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中,及时复诊,复诊前2-3小时戴上义齿,以便找到痛点,有利于修改。

5.在治疗中,需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在-段时间內酸痛不适,必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低,有时会对基牙造成影响(如松动、龋坏),需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙手术等因素致原义齿需修理或重做,费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求,完成后将无法改动。

8、戴全口义齿者,年龄不太大,身体健康情况好,适应能力强,咀嚼功能恢复快:如果口腔条件差,年龄大,身体弱,对义齿的耐受性和适应能力差,咀嚼功能恢复慢。

9.其它可能出现的情况:

10.活动修复体是-种可自行摘戴的修复体,需要2-4次就诊才能戴上,佩戴后还

要经复诊调磨方可正常使用。

如果您已经理解并同意上述事项,请签名,谢谢!

非常感谢您的信赖与配合!

客户签名(监护人):

联系方式:

医师签名:

日期: 年月日