心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
超声评价心脏机械同步性的方法及进展-李治安
超声评价心脏机械同步性的方法及进展李治安张烨首都医科大学附属北京安贞医院[摘要] 心力衰竭患者普遍存在不同程度的心室内或心室间的不同步化运动, 超声心动图尤其是各种新技术在准确评估心脏机械不同步运动的部位、范围及程度方面均具有重大作用。
本文详细介绍了二维、M 型及脉冲多普勒三种传统超声心动图技术和组织多普勒、二维应变、三维全容积和速度向量成像等新技术如何评价房室同步性、室间同步性以及左室内同步性。
超声心动图在为心脏再同步化治疗（CRT）筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，AV和VV间期的优化等方面具有重要临床意义。
[关键词]超声心动图；心脏机械同步性；心脏再同步化治疗正常心脏的机械收缩和舒张是协调有节律的，机械运动的同步性是实现其泵血功能的必要条件。
慢性充血性心力衰竭（congestive severe heart failure, CHF）患者普遍存在不同程度房室传导或心室内传导延迟，导致心脏机械不同步运动，心脏泵血功能减低。
心脏机械不同步运动包括房室间、左右室间和左室内运动不同步。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）是通过双室起搏来实现心室运动再同步化的一项新技术，是近年来的研究热点问题。
多中心研究结果显示，CRT可使众多心衰患者从中获益，生活质量提高而病死率降低[1，2]，但是大约有20%-30%宽QRS波的心衰患者并未从CRT中获益，提示宽大QRS波代表的电活动不同步与心脏的机械不同步无明显相关性。
因此，如何重新确定CRT的入选标准，寻求评价心脏机械同步性的最佳指标，为心衰患者提供最佳的个性化的治疗方案等问题是目前研究的重点。
研究显示，超声心动图尤其是组织多普勒等新技术是目前评价心室同步性的较好方法，并可应用于为CRT筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，A V和VV间期的优化等[3，4]。
心脏再同步化治疗
操作步骤
1.冠状静脉窦插管 选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。 2.逆行冠状静脉窦造影 在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。 3.经冠状静脉窦置入左心室电极导线 逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。 4.起搏阈值测试 当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心 电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右 心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下 囊袋内。
1998年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应 证。1998年Daubert等首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。
2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此 后开展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰 患者的心功能、提高生活质量。
并发症
心脏再同步化治疗置入的并发症高于普通起搏器，除与常规起搏器置入类似的并发症，心脏再同步化治疗的 并发症主要与左心室起搏导线和冠状静脉窦有关。
1.冠状静脉窦夹层和穿孔 冠状静脉窦夹层可由过于暴力地推进指引导管或注射造影剂时，因其头端按压在血管壁而引起。冠状静脉窦 夹层的发病率为2%～5%，但通常愈合良好。冠状静脉窦穿孔很罕见。 2.左心室导线脱位 左心室导线的脱落率高于心房或右心室导线，脱位倾向于发生在置入后不久。 3.穿刺出血、神经损伤 经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿 锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。 4.感染 首次置入的感染发生率为0.5%～1%，但长时间的操作会增加风险。
CRT-ICD器械植入后综合管理
CRT植入术后管理内容
患者管理 临床评价 药物优化
器械管理 CRT/ICD优化 心衰诊断功能的应用
CRT/ICD程控目的
了解CRT/ICD的工作情况 进行起搏、感知和阻抗测定
优化CRT/ICD参数 AV优化和VV优化 减少ICD不适当电击
调整参数，确保100%的双心室起搏，达到心脏 再同步化的目的
2004;1:S244. Abstract. 3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009.
减少误放电--- 窦性、SVT/AF
CRT/ICD器械植入后综合管理
CRT/ICD植入术后管理目的
评价CRT疗效 优化CRT的功能 及时识别和处理CRT/ICD并发症 优化药物治疗 对患者和家属进行宣传教育
CRT/ICD植入术后管理内容
患者管理 临床评价 药物优化
器械管理 CRT/ICD优化 心衰诊断功能的应用
A AV interval
VV interval
VV优化
调整左右心室间的顺序以 优化左心室的每搏量
RV LV
AV间期优化的目标
促进双心室起搏 增加舒张期充盈时间 减少舒张期二尖瓣返流 使左心房与左心室的AV间期调整标准化
VV间期优化的目标
合适的VV间期可以改善心室的机械收缩，从而实现 心室的电-机械耦合
CRT/ICD术后患者管理－药物优化
基础心脏病的药物治疗
降压、降糖、调脂 改善缺血等
抗心衰药物治疗
强心、利尿 ß 受体阻滞剂 ACEI/ARB
抗心律失常药物
心脏再同步化治疗(CRT)
Contents1CRT的治疗心衰来自制2CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后无反应处理
Contents
1
CRT的治疗心衰机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应
心衰流行病学
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
选 择 靶 静 脉
植 入 左 室 电 极 左 室 电 极
右 房 右 室 电 极 植 入
靶静脉选择
可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏 阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动， R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有 4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB
心衰患者心脏失同步的发生率
QRS波≥120ms： 25%－50%
左束支阻滞： 15%－27%
房室失同步：
35%
衰竭心脏电活动不同步：
• 房室不同步 • 左、右心室不同步 • 室内各壁不同步
导致
• 心输出下降 • 二尖瓣反流 • 心脏重构
不同步引起心输出量减低机制：
室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收 缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液 在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充 盈下降，心输出量减少。
CRT-D植入术护理观察
4.排便的护理：术后需卧床3 d，病人多 出现腹胀、便秘。术前1 d给于消胀片 口服，3次／d，3片／次，直到病人下 床活动停用该药。按时排便，排便时注 意挡，经常按摩腹部，促进胃肠蠕动。
出院指导 出院后瞩病人适当活动，避免受累，按医嘱 服药；术后1个月避免左上肢用力提物、上 举。 1.定期随访：出院1个月、3个月、6个月分别 来医院程控、调试起搏器。外出带起搏器随 访卡，并教会病人自己数脉搏，如发现有起 搏心率少于脉搏次数6次、有头晕、黑朦或 闷气立即和医生联系。
2.远离磁场的环境：在术侧肢体对侧 接听电话，离电视机2 m以上，远离微 波炉、低功率电台等。绝对禁止做核 磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼 等检查治疗。另外避免接近雷达、高 压电场、移动电话等设备，对起搏器 均有影响。
2.生命体征的监测：术后回病房立即心 电监护，必要时氧气吸入，侧体温，监 测血压。测血压，1次／o．5 h，连测4 次，1次／2 h，连测4次。至少监护3～ 7 d，注意病人的心率、心律，有无电 极脱位，有无起搏器起搏、感知不良， 如有异常立即通知医生。 3.饮食指导：术后即可进水，饮食以易 消化的流食逐渐过渡到半流食、软食， 下床后正常饮食，多食蔬菜、水果、鸡 汤、鱼汤等，以利切口愈合。禁食牛奶、 豆浆、碳酸饮料等产气的食品。
术后护理 1.一般护理：术后护送至病房，病人取平 卧位，左肩部制动，切口处沙袋压迫8～ 12 h，观察切口处敷料有无渗血。24 h后 床头可摇高15～30度，48 h后病人可取半 卧位，72 h后方可下床。左上肢前臂限制 活动，手腕部可自由活动。卧床期问可以 按摩腰骶部，被动活动双下肢，避免静脉 血栓的形成。避免用力咳嗽，要向术侧翻 身，以免电极脱位。
CRT—D植入术护理观察
温州医学院附属二院 董爱淑
CRTD植入术后护理及健康宣教全
术后6h内
术后1天
术后第2天
术后3-7天
运动康复指导
后伸运动
术侧上肢逐渐往后伸， 再回到原位，不超过 30°，运动的时间为 10—15分钟，每日 2—3次
爬墙运动
患者呈站立位，面对墙壁， 术侧手指平放于墙上，手 指逐渐向上爬行，上臂不 过肩，运动的时间为10— 15分钟，每日2—3次。
爬墙运动
患者呈站立位，面对墙 壁，术侧手指平放于墙 上，手指逐渐向上爬行， 上臂可逐渐伸直，运动 的时间为10—15分钟， 每日2—3次。
心电图：窦性心律，心室起搏。
术前准备
✓ ①皮肤准备，包括双侧腋下、颈胸部及双侧腹股沟及会阴部皮肤，洗澡 ✓ ②遵医嘱予抗生素皮试，术前1h输注抗生素 ✓ ③评估肾功能（CRT术中需行冠状动脉造影） ✓ ④术前练习床上排便、排尿 ✓ ⑤术前晚充分休息，必要时可使用安眠药 ✓ ⑥置入CRT患者保证患者能耐受平卧4h，以保证手术顺利进行 ✓ ⑦术晨可进食少量易消化饮食，术前排空大、小便 ✓ ⑧前臂留置套管针，建立静脉通路（起搏器置入的对侧肢体），以保证术中用药 ✓ ⑨停用抗血小板药物1周，术前1d停用抗凝血药物
CRT:
难以用药物治疗的心衰患者伴长QRS或传导阻滞的患者，需要安装CRT。 窦性心律，完全性左束支传导阻滞（LBBB），QRS时限≥150 ms，经 药物治疗后EF仍≤35%。（Ⅰa）
ICD：
有恶性心律失常或经医生判断未来极有可能发生恶性心律失常的患者， 需要安装ICD。
CRTD：
在CRT的适应症上伴有恶心心律失常或经医生判断未来极有可能发生恶 性心律失常的患者，需要安装CRT-D。
绕头运动
患者呈站立位，身体直立不 能弯曲，抬起术侧手臂从同 侧耳朵逐渐经枕后摸对侧耳 后，运动的时间为10—15 分钟，每日2—3次。
心脏起搏器植入术后护理
心脏起搏器植入的围手术期护理
术前护理
• 1、心理护理:向病人、家属介绍其病变的性质、 安起搏器的原因、目的和手术过程及术中如何 配合等，解除顾虑取得合作。
• 2、协助病人完成必要的实验室及其他检查， 如血常规、尿常规、血型、出凝血时间、胸部 x片、心电图、动态心电图等。
• 3、手术前夜给予安定辅助睡眠. 术前无需严格 禁食，指导患者清淡饮食，精神紧张术前半小
• 电极移位及导线断裂 多发生于术后一周 内，24小时内尤易发生。可由于右心室过 大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵 拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。
• 人工心脏起搏器综合症 常见于心室起
健康教育
健康教育
使用知识指导: 告知病人起搏器的设置频率及平均使用
年限（一般单腔的寿命8年，双腔约6年）。 随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、 安装日期、品牌等）。
心脏起搏器植入的适应症
临时心脏起搏器
1.阿一斯综合征发作、心脏介入或手术治疗引起的一过性完全性房室传 导阻滞。 2.辅助性应用于诊断心脏电生理检查。 3.预防性应用于某些特殊治疗与检查过程中可能出现明显心动过缓的病 人。 4.作为起搏器依赖者更换新起搏器的过度。
植入式心脏起搏
1. 三度房室传导阻滞。
按导线数量或植入部位分类
单腔起搏器是使用一根电极导线，可放置在右心房或右心室， 大多数的单腔起搏系统将电极导线放置在右心室。 双腔起搏器同时起搏右心房和右心室，这通常需要两根导线。 今天，双腔起搏器是植入最多的起搏器。 多腔起搏：如三腔（双心房单心室或单心房双心室）或四腔 起搏（双心房+双心室），此时，起搏电极导线除常规植入右 心房和右心室外，通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别 起搏左心房和（或）左心室。
探究双心室再同步化（CRT）治疗心力衰竭的临床效果及预后影响
探究双心室再同步化（CRT）治疗心力衰竭的临床效果及预后影响发布时间：2021-07-01T02:29:49.880Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2021年第3期作者：袁钟家[导读] 目的分析CRT对心理衰竭的治疗效果及预后影响。
方法用2019年4月-2020年7月院内收治的64例心力衰竭患者开展此次研究，全部进行CRT治疗，重点统计治疗后的死亡例数、对比治疗前后的心功能指标。
结果治疗后的死亡率较低，治疗后的心功能指标比治疗前好，差异大（P＜0.05）。
结论 CRT能较好的改善心力衰竭，积极影响临床效果和预后，应用价值高。
尚志市人民医院 150600【摘要】目的分析CRT对心理衰竭的治疗效果及预后影响。
方法用2019年4月-2020年7月院内收治的64例心力衰竭患者开展此次研究，全部进行CRT治疗，重点统计治疗后的死亡例数、对比治疗前后的心功能指标。
结果治疗后的死亡率较低，治疗后的心功能指标比治疗前好，差异大（P＜0.05）。
结论 CRT能较好的改善心力衰竭，积极影响临床效果和预后，应用价值高。
【关键词】CRT；心力衰竭；死亡[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect and prognosis of CRT on mental failure. Methods 64 patients with heart failure in our hospital from April 2019 to July 2020 were selected to carry out this study. All patients were treated with CRT. The death cases after treatment and the cardiac function indexes before and after treatment were compared. Results the mortality after treatment was lower，and the cardiac function index after treatment was better than that before treatment（P < 0.05）. Conclusion CRT can improve heart failure，positively affect the clinical effect and prognosis，and has high application value. [Key words]CRT；heart failure；death心力衰竭会持续损伤心功能，心室/心房的形态、厚度、射血情况等在心电彩超等检查时异常程度较大【1-2】。
心脏起搏器ICD及CRT区别与护理
CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）：CRT是一种用于治疗心力衰竭的设备，它 通过同步左右心室来改善心脏功能。CRT通常比ICD更大，更重，因为它除了起搏功能外， 还具有同步心室的功能。
心脏起搏器icd及crt区别与护理
目录 Contents
• 心脏起搏器icd及crt概述 • icd与crt的区别 • icd及crt的护理 • icd及crt的并发症与处理 • icd及crt的未来发展与展望
01
心脏起搏器icd及crt概述
定义与功能
心脏起搏器ICD
植入型心律转复除颤器，主要用于治疗有症状的快速型室性心律失常，如室性 心动过速或室颤，预防猝死。
适应症差异
适应症概述
CRT适应症
ICD和CRT的适应症存在明显的差异 ，主要表现在治疗的心脏疾病类型和 患者人群上。
CRT主要用于治疗心力衰竭患者，尤 其是那些心脏收缩不协调的患者。 CRT适用于患有慢性心力衰竭且QRS 波增宽的患者。
ICD适应症
ICD主要用于治疗有猝死风险的患者 ，尤其是那些有严重心律失常病史的 患者。ICD适用于特定类型的心律失 常，如室性心动过速或室颤。
03
icd及crt的护理
术后护理
01
02
03
伤口观察
定期检查手术部位的伤口 ，注意是否有红肿、渗出 等异常情运动，以免对伤口造成 刺激或引起不适。
定期复查
按照医生建议的时间进行 复查，以便及时了解起搏 器的工作状况和身体的恢 复情况。
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器(CRT-D)术后减少放电的策略(全文)
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
心脏再同步治疗操作技术规范
心脏再同步治疗操作技术规范心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）是一种通过植入式心脏起搏器来改善严重心力衰竭患者的心脏同步性和心脏收缩力的治疗方法。
该技术在临床上应用广泛，对于符合适应症的患者能够明显改善患者的生活质量和预后。
以下是心脏再同步治疗操作的技术规范。
1.患者选择：心脏再同步治疗适应于具有严重心室功能障碍、且存在QRS波宽度增大的心力衰竭患者。
患者需经过详细且全面的评估，包括临床症状、体格检查、心电图、心脏超声等多种检查手段，以确定其是否符合心脏再同步治疗的适应症。
2.麻醉与术前准备：心脏再同步治疗手术一般在清晨进行，患者需进行最少8小时的禁食。
手术前可根据患者病情需要进行适当的抗心律失常药物治疗。
手术麻醉一般选择全麻，患者进入手术室后常规进行静脉通路建立、氧气疗法等。
3.植入术操作：手术医生需进行消毒和铺巾操作，穿戴手术衣、手术帽、口罩、手套等防护用品。
手术过程中，医生需要进行皮肤麻醉，然后在合适的位置进行皮下置入植入式心脏起搏器，一般是在左锁骨下静脉注射部位进行。
4.电生理检测：术中通常需要进行电生理检测，以确定植入电极的最佳位置。
通过电生理检测，可以选取合适的起搏位置，确保心脏再同步治疗的有效性。
5.电极置入：在电生理检测确定的最佳位置进行电极的置入。
一般情况下，电极需要插入到右心房、右心室以及冠状静脉进行心肌再同步起搏。
6.心脏电刺激：置入电极后，医生需要对心脏进行电刺激，以测试起搏器的工作情况和刺激的效果。
一般情况下，医生会调整起搏器的参数，使其能够最大程度地提供心脏再同步治疗。
7.术毕处理及观察：手术结束后，需要对伤口进行处理，并将手术区域进行固定和包扎。
患者需要进行适当的观察，包括心电图、血氧饱和度、血压等生命体征的监测。
心脏再同步治疗手术具有一定的风险和合并症，医生需要根据患者的具体情况进行术前评估和手术决策。
术后患者需要进行长期随访和定期复查，以确保治疗的有效性和安全性。
心脏再同步治疗(CRT)的疗效评价方法及程控
心脏再同步治疗的疗效评价方法及程控2009-12-03 11:05:02 作者：孙宝贵史浩颖来源：心电生理及心脏起搏专科医师培训教程浏览次数：485 文字大小：【大】【中】【小】简介：第一节心脏再同步治疗的疗效评价方法心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡 ...关键字：心律失常恶性室性心律失常房颤（AF）室颤房扑猝死（SCD）心衰充血性心力衰竭扩张型心肌病心功能不全室性早博窦性心律不齐窦性心张澍黄德嘉王方正陈新华伟孙宝贵史浩颖第一节心脏再同步治疗的疗效评价方法心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约 0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡率。
心脏再同步治疗（CRT）用于治疗心力衰竭主要通过心脏同步性的改善，包括房室同步性、左心室内同步性和左右心室间的同步性，它可以改善左室收缩功能，增加左室充盈时间，减少二尖瓣返流，降低间隔矛盾运动等。
很多试验已经表明CRT能改善心衰患者的生活质量，NYHA分级，6分钟步行距离，并且降低死亡率。
尽管如此，仍有小部分的患者治疗无效甚至恶化，即使在有效的患者中，改善的程度也各不相同。
因此，如何评价CRT的疗效是一个非常重要的问题，它可以用来区分有效者和无效者，对于无效的患者需考虑患者能否保证双室起搏，左室电极的位置是否合适，起搏器参数是否得到优化。
对于恶化的患者，则要考虑重新放置左室电极导线或减少起搏的比例。
本文基于以往的一些研究着重讨论C RT疗效的评价方法。
一、临床评价方法1、心功能分级美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级法是临床上常用的评价心功能的方法。
Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的或不相应的乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅳ级：不能无症状地进行体力活动，休息时可有心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会加重不适。
心脏再同步治疗适应证及植入技术
心脏再同步治疗适应证及植入技术一．心脏再同步治疗适应证（一）背景作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，CRT疗效已被证实。
多个以心功能为研究指标的临床试验证实，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能、降低住院率。
相关临床研究包括：充血性心力衰竭起搏治疗临床研究（Path-CHF）、心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心临床研究（InSync）、心肌病多部位起搏治疗临床研究（MUSTIC）、多中心InSync随机临床研究（MIRACLE）。
综合分析上述研究，发现研究的主要入选标准如下：NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的严重心功能不全、LVEF<35%、LVEDD>55mm、QRS时限延长，表现为>120ms并存在室内传导阻滞，尤其是LBBB。
然而，上述研究多未将死亡率作为研究终点。
鉴于评价一项治疗手段是否有效主要是观察其对死亡率的影响，因此后来开展了针对死亡率疗效的研究，包括心力衰竭患者药物、起搏和除颤器治疗对比研究（COMPANION）、心脏再同步－心力衰竭研究（CARE-HF）。
COMPANION研究证实CRT后12月全因死亡和住院联合终点事件降低34%（P<0.002），死亡率降低24%，但后者未达到统计学意义（P=0.059）。
直到CARE-HF研究才完全肯定了此疗效，证实CRT除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣返流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可降低全因死亡率达36%（P<0.002）。
（二）心脏再同步治疗适应证基于多中心临床试验，2005年5月，欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南（并发表在欧洲心脏病学杂志上），将心脏再同步化治疗列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证：射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗，以改善症状（Ⅰ类适应证，依据级别：A），降低住院率（Ⅰ类适应证，依据级别：A）和死亡率（Ⅰ类适应证，依据级别：B）。
心脏再同步化治疗术后无应答的处理策略(全文)
心脏再同步化治疗术后无应答的处理策略（全文）心力衰竭作为各种器质性心脏病的终末阶段，发病率和病死率居高不下，是目前心血管内科治疗的难题，被称为“21世纪心血管医生的最大挑战”。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）作为一种新的非药物疗法，是针对心力衰竭合并左心室收缩不同步的全新概念及突破性治疗，但大量临床数据及超声心动图研究表明，部分患者对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化，这些患者被称为“无应答者”（non-responders）。
如何提高CRT的疗效，已成为这一领域的研究热点。
本文将针对CRT术后无应答的处理策略作一简要介绍。
1 CRT无应答的定义目前关于无应答的定义不尽相同。
一种定义无应答是指对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化的那部分患者。
另外一种定义则靠相对定量的指标来衡量，主要包括NYHA心功能分级、运动能力、生活质量评分、心脏超声检查的心功能指标或者心脏事件的发生率如住院率或死亡率等。
以上述指标定义，无应答者约占20~30％。
2 CRT无应答的原因既往研究已经证实导致CRT无应答的原因主要有：①QRS波时限及形态，QRS时限是电学指标，反映心肌除极情况，又与传导系统（如束支传导阻滞）密切相关。
当QRS波时限＜120ms时，无法从CRT治疗中获益；当QRS时限≥150ms并是LBBB形态时，CRT疗效最佳。
②心肌缺血与瘢痕，大量瘢痕组织可能会限制逆转左室重构，在心衰预后众多危险因素分层中，瘢痕心肌面积及透壁程度即瘢痕负荷是一个非常重要的预测因素。
心肌无瘢痕组织或瘢痕组织透壁度＜25％时，心功能恢复较好（阳性预测值88％，阴性预测值89％）。
③心衰程度，目前认为NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级（不必卧床）可通过CRT治疗纠正心衰，对于病情不稳定的心功能IV级的终末期心力衰竭患者，由于预后已极差，手术风险高且植入过程相对困难，从CRT治疗中获益有限。
心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗
与心脏同步，与世界同步
NYHAⅡ级患者： (1) LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置人CRT，最好 是CRT-D（I类，A级）。 (2)LVEF≤30%，伴LBBB且130 ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或 CRT-D（Ⅱa类，B级）。 (3) LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150 ms，可置人CRT或CRT-D （Ⅱb类，B级）。 非LBBB且QRS< 150 ms，不推荐（Ⅲ类，B级）。 NYHA I级患者：LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150 ms，缺血性 心肌病，推荐置人CRT或CRT-D(Ⅲ)类，C级）。
2002、2004 New England Journal of Medicine
2003 J Heart Lung Transplant 2003 JAMA 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
与心脏同步，与世界同步
心脏不同步对预后的影响
100
QRS Duration (msec)
< 90 90-120
Cumulative Mortality (%)
90
80
120-170
170-220
70
> 220 0 60 120 180 240 300 360
A:植入前左室 收缩末期容积
B:植入一月后， 心室重塑开始得到逆转，心功能恢复
与心脏同步，与世界同步
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 1．适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少 3~6个月仍特续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期 生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。 NYHAⅢ或Ⅳa级患者： (1)LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置人CRT或 CRT-D（I类，A级）。 (2)LVEF≤35%，并伴以下情况之一： ①伴LBBB且120 ms≤QRS< 150 ms，可置入CRT或CRT-D （Ⅱa类，B级）； ②非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa类，A 级）； (3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%， 预计心室起搏比例>40%，无论QRS时限，预期生存超过1年， 且状态良好，可置入CRT（Ⅱa类，C级）。
心力衰竭患者的心脏再同步化治疗
心力衰竭患者的心脏再同步化治疗心力衰竭，这是一个让许多人闻之色变的疾病。
对于心力衰竭患者来说，每一次呼吸、每一次心跳都可能充满了艰辛和痛苦。
而心脏再同步化治疗，就像是黑暗中的一束光，为这些患者带来了新的希望。
首先，我们来了解一下什么是心力衰竭。
简单来说，心力衰竭就是心脏这个人体的“发动机”出了故障，不能有效地将血液泵送到身体的各个部位。
这可能是由于心脏肌肉的损伤、心脏结构的异常或者其他各种原因导致的。
患者会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，严重影响生活质量，甚至危及生命。
那么，心脏再同步化治疗又是怎么一回事呢？它是一种通过植入特殊的器械，来帮助心脏恢复正常跳动节律和收缩功能的治疗方法。
心脏再同步化治疗的原理其实并不复杂。
我们的心脏有两个心房和两个心室，正常情况下，它们应该协调一致地工作，将血液顺利地输送出去。
但在心力衰竭患者中，心脏的不同部位之间可能会出现不协调的情况，导致心脏的工作效率降低。
心脏再同步化治疗就是通过在心脏的特定部位植入电极，发送电信号来协调心房和心室的收缩，让心脏重新恢复高效的工作状态。
这种治疗方法通常包括植入一个叫做心脏再同步化治疗起搏器（CRTP）或者心脏再同步化治疗除颤器（CRTD）的设备。
CRTP 主要用于改善心脏的收缩功能，而 CRTD 除了具有改善收缩功能的作用外，还能在心脏出现危险的心律失常时，自动放电除颤，预防猝死的发生。
接下来，我们看看什么样的心力衰竭患者适合接受心脏再同步化治疗。
一般来说，医生会根据患者的症状、心脏超声检查结果等多种因素来综合判断。
如果患者存在心脏明显扩大、心室收缩不同步、药物治疗效果不佳，同时预期生存时间较长等情况，就可能是心脏再同步化治疗的合适人选。
在进行心脏再同步化治疗之前，患者需要进行一系列的检查和评估。
这包括详细的心脏超声检查，以了解心脏的结构和功能；心电图检查，评估心脏的电活动；以及其他一些相关的检查，来确定患者是否能够耐受手术和治疗。
心脏再同步治疗CRT无应答原因分析
CRT无应答的常见原因
心脏解剖结构异常
心脏畸形或手术并发症可能影响CRT的效果。
心脏电活动不稳定
某些患者的心脏电活动可能难以同步，导致CRT 无法发挥作用。
电极位置不准确
电极放置不当可能导致CRT无效。
患者特征和需求
个体差异和患者期望也可能对CRT的效果产生影 响。
心脏重新同步治疗技术的改进
1
3 D导航技术
基因治疗的前景
基因治疗可能成为改善CRT无应 答的新方法。
个体化优化
利用连续监测和传感器技术，动 态调整CRT治疗策略。
结论和展望
CRT无应答的原因多种多样，但通过改进技术，加强患者选择和治疗策略，我 们可以提高CRT治疗的成功率。新的研究和发展趋势为我们带来了更多希望， 但仍需要进一步研究以实现更好的临床结果。
3
前期研究
CRT无应答已成为研究人员关注的焦点，许多研究旨在寻找解决方案。
CRT的工作原理
1 电刺激技术
2 同步化心脏收缩
CRT使用电极植入心脏， 通过电刺激协调心脏收缩， 提高心脏功能。
CRT通过同步化心脏两侧 的收缩，改善心脏泵血功 能。
3 理论基础
CRT基于心脏电活动异常 的假设，旨在恢复正常的 心脏收缩顺序。
使用3D导航技术在手术中精确定位电极，提高CRT的成功率。
心脏成像技术
心脏成像技术可以帮助识别患者的解剖结构异常，指导电极放置。
3
定制化治疗策略
个体化治疗策略，考虑患者特征和需求，提高CRT的适应性。
如何提高CRT治疗的成功率
完善患者选择
• 基于临床指南和指标进 行患者评估和筛选。
• 考虑患者特征和合并症 来选择最适宜的患者。
CRT治疗新的优化策略---精品管理资料
邹建刚:CRT治疗新的优化策略THE NEW OPTIMIZATION STRATEGY FOR心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)通过恢复左右心室的同步起搏治疗慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF）是近年一种新的治疗顽固性心衰的方法。
多个临床试验均证实CRT能够改善CHF患者的症状，提高患者运动能力，增加左室射血分数,改善心肌重构。
而且，CRT能够降低CHF患者的死亡率和再住院率.目前欧美的最新指南已将CRT列为心衰治疗的Ⅰ类适应证，尽管如此，仍然有大约30％的患者对CRT无反应.CRT无反应的原因可能是多方面的.目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围,左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。
因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。
一、CRT应答患者的筛选CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估.常用的方法有心脏超声成像、MRI和核医学方法。
现阶段应用最广泛的是心脏超声检查（二维组织多普勒成像TDI和斑点跟踪技术STI）。
心脏超声的优势在于可以评价瓣膜和室壁的运动情况及LVEF值，不足之处在于不能很好地显示所有心肌节段的活动情况,亦无法直接了解心肌血流灌注减低或梗死的部位；同时，不同检查者以及同一个检查者在不同时间内对同一受检者的测量值存在较大差异导致心脏超声的重复性差。
PROSPECT（Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy)试验证实，目前的心脏超声技术不能作为预测临床CRT反应性的常规技术。
MRI检查成像时间长,可行性差，在装有心脏起搏装置的患者中应用受限.因此,临床需要更加精确、重复性更好的检查方法来判定左室收缩活动的协调性，以选择需要植入CRT的患者。
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心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理
随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握
既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac Resynchronization
Heart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：
1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
3.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IB）
4.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIb）。
5.对于有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的HFrEF 患者，无论NYHA 分级如何，推荐使用CRT 而不是右室起搏，以降低死亡率。
这包括房颤患者。
（IA）
6.对于优化了药物治疗，LVEF≤35％、NYHA III－IV 级的患者，应当考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率。
如果他们为房颤，QRS 间期≥130ms，要确保双室夺获的方法，或患者有望恢复窦性心律。
（IIa）
7.植入了心室起搏器或ICD 的HFrEF 患者，优化了药物治疗，后来发生了心衰恶化和出现高比例的右室起搏，可以考虑升级到CRT。
这不要用于稳定性心衰患者（IIb）
8.QRS 波间期<130ms 的患者禁用CRT。
临床实践证明QRS大于150ms和LBBB者获益最多。
但对于有心室起搏适应证的HFrEF 患者，无论NYHA 分级如何，都推荐用CRT 而不是右室起搏，以降低发病率，尽管对死亡率没见有明确的影响。
房颤合并心力衰竭的最佳治疗可能是导管消融加CRT治疗。
需要强调的是，一方面目前我国CRT适应症人群很广，很多人没有得到应用的治疗，这里包括基层临床医生的认识不足，当然也包括患者的经济条件，另一方面，也有CRT指征不合理的现象，因此，慎重选择CRT 指征，做到从手术风险、获益大小、经济条件、预期寿命等多维度考虑，结合指南推荐和患者及其家属的意愿，为病人做出更合理的选择。
有研究发现左心室舒张末径>65mm，肌酐大于1.5mg/dl，未使用和不能耐受β受体阻滞剂者即使植入CRT预后较差，应当予以考虑。
二、CRT治疗的术后随访管理
第一，CRT治疗只是心力衰竭治疗的一种辅助治疗，药物治疗仍是基础治疗，因此，必须优化心力衰竭治疗药物；第二，心力衰竭的康复是多方面，包括体能的康复和心理的康复，特别是植入CRT起搏器后很多患者有心理问题，需要予以关注和指导，包括生活方式和注意事项；第三，做好起搏器植入术后的起搏参数的监测，做到更加优化。
总之，心力衰竭CRT的治疗要遵循循证证据，指南推荐和个体化原则，循证证据以及指南推荐为“理”，具体指征掌握为“情”，如何做到合情合理是一种责任、水平和艺术的体现。