胸腰椎爆裂骨折的手术治疗体会

胸腰椎爆裂骨折的手术治疗体会

邢长胜，赵三梅

（河南省焦作煤业集团中央医院 骨科，河南 焦作 454100）

摘要:目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗方式和方法。方法 回顾性分析52例胸腰椎爆裂性骨折病例，其中行椎板减压内固定27例，单纯复位内固定25例。所有病例追踪观察6个月-3年。结果 所有病人术后复查X线片及CT片，见椎体前后缘高度已恢复，狭窄的椎管及cobb角纠正满意。术前ASAI分级[1]为不完全损伤的患者均有1级或以上等不同程度的恢复。结论 胸腰椎爆裂性骨折病人，应根据影像学显示的椎管狭窄程度及临床检查是否有神经根损伤症状来决定手术方式。

关键词:腰椎爆裂骨折；手术内固定

中图分类号:R 274.1 文献标识码:B

随着汽车的增多和建筑业的发达，车祸和高处坠落所致的腰椎爆裂骨折的病例越来越多，随着社会生活节奏的加快，因忧郁或生气自杀而跳桥跳楼所致椎体骨折的患者也不在少数。及时有效的治疗，能够大大减少此类病人的致残率。我院自2000-2011年共收治此类需要手术治疗的病人52例，现报告如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组52例，均诊断为胸腰椎爆裂骨折，其中男36例，女16例。年龄20-56岁，平均36.5岁。致伤原因:高处坠落伤25例，交通事故伤20例，重物压砸伤7例。损伤节段:L12:13例，L1:23例，L2:8例，L3:5例，L4:3例。神经功能:按ASIA 分级，A级2例，B级2例，C级9例，D级14例，E级25例。手术时间:伤后6 h内手术28例，余24例均在伤后24h内得到手术治疗。

1.2 治疗方法

本组所选病例，所有患者均于入院后急诊手术，术前半小时应用抗生素，气管插管全麻。患者俯卧位，胸部及髋部垫适当高度皮枕，以使腹部悬空、C臂透视骨折椎体复位满意为止。取后正中切口入路。对单纯椎体爆裂骨折、无神经根压迫症状、影像学检查提示椎管狭窄<30%的患者，术中在骨折复位满意的前提下，仅在骨折椎体的上下正常椎体上，用椎弓根钉棒系统加以固定。如果病人术前检查系不稳定骨折、椎管狭窄>30%、有神经根压迫症状的，术中即行椎板减压。显露伤椎及其上、下方各一个椎体，暴露其椎板、小关节突及横突根部，咬除骨折椎体的椎板，显露硬膜及神经根，解除压迫神经的骨块，对硬膜破裂，马尾神经撕裂紊乱的患者，仔细捋顺神经丝，放入硬膜内，用地塞米松盐水将硬膜内血肿冲洗干净，然后缝合硬膜，对神经根及硬膜完全断裂的患者，也以此种方法处理。以2-3mL地塞米松盐水注入已修复的硬膜内，以减轻神经根的水肿和粘连，帮助其恢复。然后用椎弓根钉棒系统固定其上下正常椎体的椎弓根上，用C臂机透视检查骨折复位高度及椎弓根螺钉位置均满意后，酌情予以行椎体、椎体间、椎板、横突间、小关节突植骨。术后常规放置负压引流管24-48h,以引流量<50mL/d为准，再拔除引流管。术后适量应用抗生素及激素。

1.3随访评估指标

术前术后对比观察以下指标:①椎管占位比;②后突畸形的恢复情况，CObb角;③神经功能的分级（ASIA分级）。

2 结果

52例患者术后经6个月-3年的随访，效果满意，结果显示:手术前后Cobb角由(22.50 ± 4.60)矫正为(3.50±1.60),椎管占位比由(44.8%±12.6)%矫正为(5.0%±3.6)%。52例患者的X线和CT均显示:脊柱序列和胸腰段生理曲度基本恢复正常，受损椎体高度恢复满意，椎管腔扩大，突入椎管的骨块回纳良好，植骨融合，未发现明显矫正度丢失，假关节形成等。术前ASIA分级为完全损伤的2例患者中，一例没见明显恢复，另一例在术后2年后，恢复至C级。不完全损伤的患者均有1级或以上等不同程度的恢复。

3 讨论

因暴力所致的脊柱脊髓损伤在临床上十分常见，约占全身骨折的5%-6%，其中胸腰段脊柱骨折最多见[2]。及时有效的治疗是脊髓损伤患者能否恢复和恢复程度的关键，本文回顾性的总结我院11年52例患者的治疗和随访情况，旨在与同道一起探讨脊柱脊髓损伤患者的治疗方法，以期能够更好的为病人服务，最大限度的减少此类患者的致残率。

3.1关于手术方式 作者认为，对于没有神经根损伤症状、影像学提示椎管狭窄<30%的患者，可只做术中复位，椎体钉棒系统内固定即可。本文25例此类病人，均在麻醉成功后，于胸部、髋部垫适当高度的皮枕（以患者腹部悬空为准）复位，然后C臂透视，见爆裂骨折的椎体高度均恢复理想，而且术后随访，未见后期椎管狭窄或神经根受压症状。所以作者认为此类病人在术中没有必要再行椎板减压，那样只会降低椎体的稳定性，而且会增加术中神经根医源性损伤的几率。候树勋等[3]通过研究发现,伤后12个月突入椎管内的骨块存在不同程度的吸收,椎管的自身塑形与重建可以基本完成。也支持本文的观点。对神经功能明显受损、有感觉和（或）运动障碍，或恢复停滞的患者，作者认为，应在伤后最短时间内，给予椎板减压，减压应充分，包括受累的神经根管。术中将撕裂紊乱的马尾神经最大限度的给予理顺，并且仔细清除神经中的血凝块，然后用硬膜包裹，缝合硬膜。这样给神经的恢复创造一个良好的内环境。

3.2植骨 目前后入路治疗胸腰椎爆裂骨折普遍采用后路撑开复位以恢复椎体高度，但存在一定问题，即伤椎及其上下方椎间隙从影像学角度观察已恢复原有的生理解剖结构，但伤椎椎体内的骨小梁和髓核等结构并未完全恢复，存在明显的空隙，这就是普遍认为的“空壳”现象[4]。基于这一认识，我们对胸腰椎爆裂骨折的患者，术中常规行植骨融合术，根据需要采用横突间、小关节间、椎板、椎体间及经椎弓根向椎体前缘植骨，以期增强脊柱的稳定性、减轻内固定的应力、降低钉棒系统术后的松动、疲劳断钉等。也对以后矫正度的丢失起到了积极的预防作用。

临床研究

・ ・

（下转第67页）

收稿日期:2012-06-23

病中，PA 含量始终处于低值。有学者指出[6]在各种肝病患者中，PA 的含量也不同，并且随着肝病病情加重，PA 含量在逐渐下降，以重症肝炎及肝癌患者降低最明显，肝硬化次之，表明肝功能损害越重，血清PA 含量下降越快越明显，预后较差。

3.2观察重症肝炎患者动态PA 含量显示，其浓度随着病情的好转而迅速增加，提示病情随PA 含量增加而好转，预后也良好；反之，如果PA 含量持续下降，则预后凶险。PA 含量如果持续小于100mg/L，则可作为重症肝炎的诊断依据之一。

综上所述，PA 含量是一个重要的反映肝功能损伤程度指标，能很好的反映肝脏储备功能。PA 浓度能很好的反应肝脏合成功能损害程度，以及临床治疗效果，如血清PA 含量小于100mg/L 时，临床应考虑肝硬化的可能，或者患者严重营养不良。有研究表明，各种类型的肝炎患者均有不同程度的肝脏损伤，其PA 浓度也有不同程度的降低[7]，乙肝携带者因肝细胞脶伤程度较轻、数量较少，PA 含量仅稍低于正常值。慢性活动性肝炎以点状、碎片甚至桥接坏死为主，PA 含量下降与慢迁肝炎对比，差异有统计学意义。肝硬化失偿期是假小叶形成为主，特别是重症肝炎时肝细胞坏死以大片坏死为主，PA 含量降低最为明显，较好地提示了肝纤维化。当肝病患者经治疗好转，血清PA 也随之恢复正常，观察动态变化数据有助于诊断肝病预后，如出现持续下降则预后较差。肝硬化代偿期与失代偿期对比PA 值，数据差异有统计学意义[8]。本研究中，肝硬化失代偿期PA 含量比

代偿期低一半，代偿期血清PA<100mg/L 占14%，而失代偿期血清PA<100mg/L 患者占86%，提示肝硬化失代偿期血清PA 含量下降比代偿期更明显。血清PA 含量测量也可作为鉴定区别肝硬化失代偿期与代偿期的良的指标之一。

因此，PA 含量可敏感、及时地反映出肝细胞的合成功能，对肝脏损伤的诊断及治疗、疗效观察及预后判断有重要临床意义，血清PA 含量是一项可靠的肝功能指标，值得临床应用及推广。参 考 文 献

[1] 杨照勇,荣海钦.C-反应蛋白与代谢综合征[J].国外医学临床

生物化学与检验学分册,2004,24(3):173-175.

[2] Beck FK,Rosenthal TC.Prealhumin；a maker for nutritional

evaluation[J].Am Fam Phy,2002,65(8):1575-1578.

[3] 陈敏.血清蛋白浓度在不同人群的差异[J].检验医学与临

床,2007,4(6):550.

[4] 张成义,齐承义.四种血浆蛋白在肝炎、肝硬化中临床意义的

比较[J].安徽医学,1992,13(6):6-7.

[5] 王宝恩,张定风.现代肝脏病学[M].北京:科学出版社,2003:78.[6] 祁从辉,李进.191例肝病患者血清前清蛋白的检测分析[J].检

验医学与临庆,2009,4(6):517.

[7] 任卫英,张顺财.血清甲胎蛋白、前清蛋白及总胆汁酸测定对

慢性肝炎的诊断价值[J].肝脏,2001,6(3):198-199.

[8] 杜文胜,邱隆敏.血清前清蛋白检测在慢性肝病中的临床意义

[J].遵义医学院学报,2010,33(2):13.

（王东颖 编辑 ）

（上接第64页）

（上接第65页）

炎以及强直性脊柱炎等疾病的治疗已广泛应用全髋关节置换术（THA）[4]。而强直性脊柱炎病人经常被看作为施行全髋关节置换术（THA）难度较高，手术后效果一般较差，所以，AS 的病人通常有着病史较长，全身状况差，骨质疏松严重，髋关节周围软组织挛缩粘连，手术后关节的功能恢复不理想等特点。但笔者所收集的本组病人中，术后的优良率为85.7%。病人的全身状况好，能耐受手术度高，直接影响着手术的结果，因此，AS 应尽量早发现早治疗[5]。

因为AS 的病人长期卧床加骨代谢异常，所以通常都有明显的骨质疏松，有学者认为该手术运用骨水泥型假体效果很好。但是，本组使用了非骨水泥型假体，通过随访，一直未有假体松动等现象。

强直性脊柱炎的病人术前都有显著的肌肉萎缩与髋关节活动障碍。虽然手术给予病人一定程度的恢复，但是，术后应鼓励病人尽早下床进行锻炼是十分必要的。

参 考 文 献

[1] 刘文广,王韶进,王兴山,等.THA 在强直性脊柱炎髋关节受累

强直治疗中的应用[J].山东大学学报(医学版),2008,46(2):192-195.

[2] 周星,聂露,彭智,等.髋关节强直全髋关节置换术13例治疗

分析[J].中外健康文摘,2010,7(19):20-21.

[3] 贾玉华,刘新宇,潘新.强直性脊柱炎的全髋关节置换术[J].骨

与关节损伤杂志,2002,17(6):421-422.

[4] 廉永云,裴福兴,杨静,等.强直性脊柱炎的人工全髋关节

置换术(附18例/31髋中期随访分析)[J].中国矫形外科杂志,2004,12(21):1623-1626.

[5] 常增林,李锋.嵌压植骨在强直性脊柱炎全髋关节置换术治疗

中的应用[J].中国矫形外科杂志,2008,16(8):631-633.

（王东颖 编辑 ）

3.3 术中行椎板剥离的过程时，一定不能像行椎间盘摘除那样大刀阔斧的操作，因为有一些骨折严重的患者，有时会合并椎板骨折，神经根会因为前面骨折椎体的挤压，而从骨折的椎板处被挤压到椎板的后面。所以，对脊柱爆裂骨折的病人。术前一定要仔细研究X 片和CT 片，术中减压过程的每一步都要仔细查看，轻柔操作，避免因医生的大意或无知，而加重病人神经的损伤。 参 考 文 献

[1] 王正国，蒋耀光.创伤外科特色诊疗技术[J].科学技术文献出

版社,2007,1:706.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第七版.北京:人民卫生出版

社,2011:801.

[3] 候树勋,史亚民.胸腰椎骨折手术适应症及其远期疗效观察[J].

中华创伤杂志，2002,18(1):14.

[4] 吴楚君,吕丽涛.后路AF 系统固定加植骨治疗胸腰椎爆裂骨

折的疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究,2006,6:34.

（王东颖 编辑 ）