酸碱平衡及失调

酸碱失衡的诊断
例2．病人的pH为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为 75mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒； 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08 （±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值 低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素 使病人的pH值偏酸。 结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢 性酸中毒。
各种酸碱失衡的特点
4、呼吸性碱中毒 • 呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2 排出增多，PaCO2下降。
• 由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代 偿作用常不明显，所以pH常随PaCO2的下降而 上升。当[HCO3–]无改变时，PaCO2每下降 10mmHg，pH大致升高0．08单位。
Байду номын сангаас
各种酸碱失衡的特点
尽力尽智 至善至美
酸碱平衡及失衡
原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性 碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论 发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应， 减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环 境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未 代偿(早期或代偿反应未起作用)、部分代偿(pH值 未能恢复正常)、代偿和过度代偿。但是，很少发 生完全代偿。
• 二重酸碱失衡： 1、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 3、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 • 三重酸碱失衡： 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可以同时存在，在 此基础上加上呼吸性酸碱失衡 ，就构成了三重酸碱 失衡。
呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生 成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低 碳酸血症。引起通气过度的原因较多，有癔病、 精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经 系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、 肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。慢性呼吸性 碱中毒在外科病人中比较少见。
各种酸碱失衡的特点
简单地讲，三步法包括： 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？ 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因 素，还是存在代谢成份？
酸碱失衡的诊断
第一步：看pH值。正常值为7.40±0.05。 如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒； 第二步：看pH值和PCO2改变的方向。同向 改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然） 为代谢性，异向改变为呼吸性；
酸碱失衡的治疗
二、代谢性碱中毒 • 病因治疗 • 对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯 化钾，特别注意电解质，重症者可补 充酸性溶液HCl 0.1~0.2N • 对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发 疾病为主，控制血压
酸碱失衡的治疗
三、呼吸性酸中毒 • 病因治疗和改善通气 • 重视电解质失衡的纠正 • 慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通 气功能 • 为了支持机体的调节功能，必须适当补充 C1-和K+ • 切忌盲目补碱
酸碱失衡的治疗
（三）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 • 病因 a. 感染性休克 b. 糖尿病酸中毒 c. 肾衰伴高热 d. 水杨酸中毒 e. 肝功能衰竭并发肝肾综合症 f. 晚期肾小球肾炎并发肺水肿 g. 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气 • 治疗 a. 病因治疗 b. 纠正水电解质紊乱 c. 呼碱严重时禁用碳酸氢钠
• 治疗 病因治疗+水电解质紊乱的纠正 5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行)
酸碱失衡的治疗
（二）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 • 病因 a. 肝功能衰竭 b. 严重创伤 c. 脓毒血症 d. 呼吸机过度通气 e. 妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸 櫞酸库血 f. 心力衰竭过度通气+利尿剂 g. 麻醉中过度通气+碱性药物 • 治疗 a. 尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒 b. 预后较差
酸碱失衡的治疗
酸碱失衡的诊疗原则：
• • • • • 必须系统监测 必须综合分析 治本为主，治标为本 急病急治，慢病慢治 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢 解决 • 治一步，看一看 • 与其偏碱，不如偏酸
酸碱失衡的治疗
一、代谢性酸中毒 • 病因治疗 • 碱性药物 a.紧急使用：5%碳酸氢钠2~4ml/kg、11.2%乳酸 钠1~4ml/kg或3.6%THAM2~3ml/kg b.碳酸氢钠的补充量： c.补碱量(mmol) = (27-HCO3-实测值)体重（kg）0.2 c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果 进一步确定药物的用量 • 补钾
各种酸碱失衡的特点
常见原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心 搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉 挛和呼吸机使用不当等，显著地影响呼吸，使通 气不足，引起急性、暂时性的高碳酸血症。另一 类原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如 肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺 部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气-血 流匹配失调，故能引起CO2在体内潴留，导致高碳 酸血症。
酸碱失衡的治疗
四、呼吸性碱中毒 • 病因治疗，治疗原发病 • 含5%二氧化碳的氧气吸入 • 对症治疗 • 镇静剂 • 肌肉松弛剂 • 当PaCO2下降的同时伴有PaO2下降时，提示有 换气功能障碍，应警惕ARDS的发生。
酸碱失衡的治疗
五、复合性酸碱失衡 （一）代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 • 病因 a.心跳呼吸骤停 b.严重肺水肿 c.药物过量或麻醉手术后 d.慢性呼吸道阻塞性疾病
血液酸碱分析的参数及临床意义
• BE(碱剩余)：正常值3mmol/L ①代酸、代碱 ②是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 • AG:正常值12mmol/L(8~16mmol/L) + ①AG (mmol/L) = Na -(Cl +HCO3 ) ②是代谢性酸碱失调的重要指标
各种酸碱失衡的特点
1、代谢性酸中毒 • 代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻 并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克) 、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或 衰竭。 • 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3–丢失过多时，例如 肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。 • 作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致 PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。
酸碱失衡的诊断
对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程 （时间及治疗情况），并对实验室指标包括电解 质等）进行综合分析。一个正确而全面的诊断就 是这三者的综合。最重要的是三项，即pH、PaCO2 和BE，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的 分析在诊断中具有重要地位.
酸碱失衡的诊断
一、血气分析的三步法
酸碱平衡指标：
符号 [H+] pH PCO2 AB SB BB BBp BBb 名称 氢离子浓度 氢离子浓度负对数 二氧化碳酸氢盐 实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐 缓冲碱 血浆缓冲碱 全血缓冲碱 单位 nmol/L 无单位 mmHg Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L
各种酸碱失衡的特点
2、代谢性碱中毒 • 代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕 吐。 • 代谢性碱中毒亦可见于HCO3–增多时，例如口 服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液 后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3–等。 • 此时作为代偿，由于呼吸浅慢，导致PCO2升高 ，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发 生代谢性碱中毒时，pH通常随着[HCO3–]增加 而升高。
酸碱失衡的诊断
第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。 正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改 变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值 应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加 20mmHg），则pH值应为7.24（降低2×0.08）。 如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因 素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如 果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒， 反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代 谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有 ±0.02的波动。
各种酸碱失衡的特点
代谢性酸中毒临床表现 （1）轻度者常被原发病症状所掩盖； （2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁； （3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味 ；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出 现呼吸增强。 （4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清 或昏迷； （5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失； （6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。
各种酸碱失衡的特点
代谢性碱中毒临床表现 （1）一般无症状 （2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面 的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等 （3）严重时可发生昏迷
各种酸碱失衡的特点
3、呼吸性酸中毒 • 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不 足。 • 作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出 ，HCO3–则被再吸收，因此体内[HCO3–]增加， 但这一作用的完成需要时间，此时SB升高，BE 增加。
BEp
BE BE5 BD
血浆碱超
全血碱超 细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE） 碱缺（即一BE）
Mmol/L
Mmol/L Mmol/L Mmol/L
血液酸碱分析的参数及临床意义
• pH：正常值7.35~7.45 pH不能确定酸碱失衡的原因 • PCO2：正常值35~45mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2肺泡气PCO2 • [HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24 (22~27mmol/L), 正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SB<AB 呼吸性碱中毒SB>AB 受呼吸和代谢双重影响