新斯的明围术期拮抗肌松作用的临床应用

新斯的明围术期拮抗肌松作用的临床应用

理想的肌松药应该具备起效快、恢复快、无蓄积、无心血管不良反应，有特效拮抗药。但这个“理想”的药物至今我们还未在临床上获得，日常所用的肌松药也没有一个符合这些标准。针对肌松药使用的各种不良反应，麻醉医生醉关心的在不需要肌松作用时，如何尽快地、彻底地消除肌松药的作用，使术后患者尽快恢复的呼吸。

虽然在停药后等待足够的时间可以保证肌松药的代谢和消除，但这样势必延长患者在手术室或恢复室

的停留时间，降低手术室运转效率，部分患者在部分恢复致完全恢复期间的躁动等反应也可能增加患者的出血等风险。一项新研究在给予2ED95 剂量的维库溴铵、罗库溴铵或阿曲库铵2h，不使用拮抗时仍存在肌松残余风险，其中10%的患者TOF 值低于0.7。为此，临床上普遍在术后使用肌松剂的拮抗药，其中以

胆碱酯酶抑制剂为主。本文拟就胆碱酯酶抑制剂中，使用历史最久，数量最大，争议最多的一个药物—新斯的明在围术期拮抗神经阻滞的临床应用作一综述。

新斯的明的药理特点

新斯的明1931 年由Aeschlimann 和Reinert 合成的。

新斯的明有氨基甲酸和季铵基团组成（下图），前者可与胆碱酯酶共价结合，后者具有非脂溶性，使

之不能通过血脑屏障，所以不引起中枢神经系统症状。体内作用的机制是新斯的明与胆碱酯酶结合形成新斯的明胆碱酯酶复合物，进而裂解为二甲胺基甲酰化胆碱酯酸，由于其水解速度减慢，使胆碱酯酶受抑制时间延长。

作为胆碱酯酶抑制剂，在体内抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱，是乙酰胆碱在毒蕈碱样和烟碱样受体部位

聚集而产生临床作用。毒蕈碱样受体激动产生的主要症状包括心动过缓、胃液分泌增加、胃肠蠕动亢进、缩瞳、支气管收缩等。烟碱样受体激动主要产生自主神经节和神经接头兴奋。在围术期拮抗肌松药神经阻滞作用时，我们需要的是烟碱样作用，而毒蕈碱样作用是伴随发生的副作用，需要尽可能克服或减少发生所带来对患者的不利。

新斯的明静脉注射后7-11min 起效，一般10min 达峰，持续时间1h 左右。静脉给药后，约50%通过

肾脏排泄，部分经过肝脏代谢，代谢产物3-羟苯甲基安，有1/10 的新斯的明的胆碱酯酶抑制作用。

新斯的明临床拮抗肌松药的应用

临床推荐肌松拮抗时，新斯的明常用剂量0.04-0.08mg/kg，成人最大剂量5mg。有作者指出成年人经

验性使用时，轻到中度神经阻滞拮抗可选用0.04mg/kg，重度肌肉阻滞时，加大剂量到0.08mg/kg。

大量研究显示进行肌松剂拮抗时，应该在TOF 出现三个以上反应、TOF 为0.7 或T1 大于25％时给予，才能够有效拮抗残留肌松作用。给予非去极化肌松药后5min 或T1 达10％或TOF 出现1 个反应时使用胆

碱酯酶抑制剂，不仅不能够拮抗肌松药的作用，而且能够使泮库溴铵、阿曲库铵以及维库溴铵等作用时间延长。

当然使用肌松监测仪来滴定新斯的明的剂量也存在问题，有研究指出TOF 值大于0.90 时，仍有可能

存在50%受体被占据。依然存在反复的风险。“似乎”新斯的明的拮抗剂量应超过TOF>0.90 的量。

目前国内各级医院尚未将肌松监测列入临床全麻的常规监测项目，这就需要麻醉医生在选择拮抗时机

时需要通过一些临床表现来判断。如果患者不能持续抬头达到5s，所有人均会认为患者存在肌松残余；但如果患者可以抬头5s，是否就能保证不存在肌松残余作用呢？答案是否定的。如患者不能抬头或举手，虽然潮气量可能正常，但TOF 监测往往小于等于0.4；当患者能够正常咳嗽，抬头5s，握拳力量略有恢复时，

TOF 一般恢复大于0.7。

老年患者和小儿患者对新斯的明更加敏感，起效也更快，拮抗是可以适当减量。在稳定的神经肌肉阻

滞状态下，婴儿（3~48w）和儿童（1~8yr）所需新斯的明的剂量较成人少1/2～1/3。

有研究认为不同剂量的新斯的明都能有效地拮抗小儿维库溴铵的残余肌松作用,推荐使用小剂量新斯

的明,剂量不宜超过30μg/kg。对于老年患者，虽然使用新斯的明拮抗，但肌松恢复依然要明显较年轻患者延迟。

Ⅱ相阻滞时，一部分肌纤维处于去极化状态；另一部分肌纤维处于非去极化状态，用新斯的明拮抗残

余的Ⅱ相阻滞作用应注意：①须停用琥珀胆碱20～30min 后，以便血中琥珀胆碱被分解，避免血液中尚未分解的琥珀胆碱起协同作用。②使用新斯的明（0.03mg/kg）后，自主呼吸恢复明显增快时，至少在1h 内应持续进行机械通气。

不宜使用新斯的明的情况

由于新斯的明可以增加乙酰胆碱（促进运动终板去极化），抑制假胆碱酯酶活性，所以可能延长琥珀

胆碱的去极化阻滞，因而，新斯的明不宜与去极化型肌松药合用。

甲状腺功能亢进症和帕金森症患者需要慎用新斯的明。

由于毒蕈碱样作用，机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者中新斯的明禁用。

新斯的明由于影响米库溴铵的药代学，增加血浆米库溴铵的浓度，所以相对于其他非去极化肌松药，

新斯的明对米库溴铵的拮抗作用较差，也不建议使用新斯的明拮抗米库氯铵。

心律失常，尤其是房室传导阻滞，以及有心肌缺血、瓣膜狭窄患者应慎用。

凡对溴化物敏感者，需要慎用本类溴化物药物。

对于孕产妇的使用安全性，尚无确切的资料。

不良反应及应对措施

新斯的明作为抗胆碱酯酶药，自身的毒蕈碱样作用常会导致心率减慢、支气管收缩和分泌物增多、胃

肠蠕动增加和心律失常等不良反应（至少对于麻醉患者来说），目前临床上可以使用抗胆碱能药物来拮抗，其中阿托品是国内使用最久，应用最广泛的一个，能够减少新斯的明包括支气管收缩和分泌物增多，心率减慢等不良反应。

新斯的明过量时可导致胆碱能危象,甚至心脏停搏。新斯的明逾量的症状有：①视觉模糊。②恶心、呕

吐、腹泻。③呼吸短促、困难、喘鸣或胸闷。④唾液及支气管粘液分泌异常增多。⑤胃痉挛、腹痛。⑥心动过缓和低血压。⑦神志迷糊。⑧抽搐或阵挛。

1mg 新斯的明需要0.2mg 格隆溴铵或0.4mg 阿托品拮抗，前者与新斯的明起效时间相当，所以同时给

药时，新斯的明适宜和格隆溴铵配伍。但就国内而言，针对新斯的明的不良反应，使用最多的还是阿托品。阿托品,静注后分布半衰期约1min，10min 时循环中的药量低于注药量的5%。阿托品峰值时间在47～65s，新斯的明显效时间为6～10min，两药同时注射可出现心率先快后慢。仁济医院王祥瑞等的使用方法之一是：先与新斯的明同时静注1/3 量的阿托品，4min 后再追加预计值的2/3，可有效地减轻新斯的明对窦房结的抑制作用。

一项研究结果显示给予新斯的明后产生的恶心呕吐，发生率与给药剂量相关，已有研究认为 1.5mg 剂

量的恶心呕吐发生率低于 2.5mg。这提示在临床麻醉拮抗中，需要注意所用剂量，最小但足够的新斯的明可能会带来期望的收益更大结果。

临床思考

肌松药作用有比较明显的个体差异，同时，合并用药的相互作用、神经肌肉疾病的影响、麻醉药种类

及深度、机体生理状态与脏器功能也会对于肌松药的作用产生明显的影响。这些因素不仅要在肌松药的选择和使用时加以考虑，同时在拮抗剂松药时也要予以考虑。

比如低温不仅会延长肌松药的作用时间，也会影响到新斯的明的药代学特点，峰效应时间延后，清除

率降低。所以保证患者围术期体温应引起足够重视，当然低体温引起的其对生理稳定不利的干扰危害个能更大。

目前经典的抗胆碱酯酶药作为肌松药拮抗剂，其本身作用是间接的，不完善的，具有封顶效应和诸多

继发性副作用（如前所述），如Ｍ受体过度激活，即便用阿托品或其他替代品拮抗，也不能有效避免其诸