调查评估表
品牌价值评估调查表
品牌价值评估调查表英文回答：Brand Value Assessment Survey.Purpose:To evaluate a brand's current and potential value.To identify areas of strength and weakness.To develop strategies to enhance brand value.Scope:Target audience: Customers, employees, industry experts, shareholders.Geographic scope: Global, regional, national, or local.Methodology:Quantitative research: Surveys, polls, market research.Qualitative research: Interviews, focus groups, ethnographic studies.Data Analysis:Statistical analysis: Regression, factor analysis, correlation.Text analysis: Sentiment analysis, theme identification.Output:Brand value assessment report.Recommendations for enhancing brand value.中文回答：品牌价值评估调查表。
目的：评估品牌的当前和潜在价值。
找出品牌的长处和短处。
制定提高品牌价值的策略。
范围：目标受众，客户、员工、行业专家、股东。
地理范围，全球、区域、国家或地方。
方法：定量研究，调查、投票、市场调研。
定性研究，访谈、焦点小组、人种志研究。
数据分析：统计分析，回归、因子分析、相关性。
调查成果评估意见表(专家组集体)
调查成果评估意见表(专家组集体)
评估背景
该调查成果评估旨在评估某项调查的成果，并提供专家组的集体意见。
本表格总结了调查的主要问题、目标和方法，以及专家组对调查的评估意见。
调查问题
调查的主要问题是：
1. 问题一
2. 问题二
3. 问题三
调查目标
调查的主要目标是：
1. 目标一
2. 目标二
3. 目标三
调查方法
调查采用了以下方法：
1. 方法一
2. 方法二
3. 方法三
评估意见
专家组对调查的评估意见如下：
1. 调查问题的设计合理，能够全面了解相关问题的情况。
2. 调查目标明确，符合实际需求，能够提供有价值的信息。
3. 调查方法科学可行，数据收集方式有效，样本选择具有代表性。
4. 调查结果准确可靠，数据分析和解释具备科学性。
综上所述，本专家组认为该调查成果整体质量较高，能够为相关决策提供可靠的依据。
结论
经过评估，本专家组认为该调查成果在方法和结果方面表现出色，值得肯定和推广。
建议将该调查成果作为基准参考，并进一步加强对于调查结果的解读与利用。
请注意，以上意见仅代表专家组集体意见，具体决策仍需根据实际情况进行综合考量。
---
以上为《调查成果评估意见表(专家组集体)》的内容，仅供参考。
社会组织评估调查表【模板】
社会组织评估调查表
一、会计师事务所评价调查表
社会组织名称:调查时间: 年 月 日
评价质量
好
较好
一般
差
制度建设
帐目管理
经费收支
综合评价
会计师事务所
法定代表人签名
联系电话会计师事务所（源自章）年 月 日说明：
1、此调查表为《社会组织评估评分细则》中其它相关管理部门评价部分的评分依据。
2、《会计师事务所评价调查表》由申请评估单位向会计师事务所发放、回收并统计。
供应商调查评估表
供应商调查评估表供应商调查评估表供应商名称：评估日期：评估人员：一、供应商基本情况1. 供应商名称：2. 成立年限：3. 企业规模：4. 经营范围：5. 注册资金：6. 负责人及联系方式：二、供应商信誉评价1. 是否具备合法经营资质？2. 是否有相关行业认证或资质证书？3. 是否有相关项目经验？4. 是否有不良信用记录？5. 是否有供应产品被召回或投诉情况？6. 是否有供应商相关法律案例？三、供应商质量评价1. 是否具备相关产品质量认证？2. 是否具备质量检验能力？3. 产品质量是否符合合同要求？4. 是否有退货或质量问题投诉情况？5. 是否有质量事故发生？6. 产品是否符合相关标准要求？四、供应商交货能力评价1. 是否能按时交货？2. 是否有供货延迟或中断情况？3. 是否能满足量产要求？4. 是否能提供优质的服务支持？5. 是否有供应链管理能力？6. 是否有相关物流和配送能力？五、供应商价格及服务评价1. 产品价格是否合理？2. 是否能提供优惠价格？3. 是否能提供售后服务支持？4. 是否能提供技术支持？5. 是否能配备专业的售后团队？6. 是否具备供应商创新能力？六、供应商可持续发展评价1. 是否有环保、安全生产认证？2. 是否有相关社会责任报告？3. 是否有可持续发展计划或目标？4. 是否有员工培训和发展计划？5. 是否有供应链透明度？6. 是否有积极主动参与行业协会和组织？七、综合评价和建议根据以上评估内容，请对供应商进行综合评价，并提出对供应商的建议或意见：评估人员签字：以上为供应商调查评估表，旨在对供应商进行全面的评估和考察，以确保供应商能够符合企业的需求和要求。
同时，通过评估结果，可以为企业提供对供应商的建议和意见，帮助企业选择最合适的供应商合作，保障企业的供应链稳定和可持续发展。
信息安全风险评估调查表
信息安全风险评估调查表基本信息调查1.单位基本情况单位名称：（公章）联系人：Email：信息安全主管领导（签字）：检查工作负责人（签字）：联系填表时间：职务：单位地址：2.硬件资产情况2.1.网络设备情况网络设备名称型号物理位置所属网络区域 IP地址/掩码/网关系统软件及版本端口类型及数量主要用途是否热备重要程度2.2.安全设备情况安全设备名称型号(软件/硬件) 物理位置所属网络区域 IP 地址/掩码/网关系统及运行平台端口类型及数量主要用途是否热备重要程度2.3.服务器设备情况设备名称型号物理位置所属网络区域 IP地址/掩码/网关操作系统版本/补丁安装应用系统软件名称主要业务应用涉及数据是否热备终端设备名称型号物理位置所属网络区域设备数量 IP 地址/掩码/网关操作系统安装应用系统软件名称2.4.终端设备情况涉及数据主要用途填写说明网络设备包括路由器、网关、交换机等。
安全设备包括防火墙、入侵检测系统、身份鉴别等。
服务器设备包括大型机、小型机、服务器、工作站、台式计算机、便携计算机等。
终端设备包括办公计算机、移动存储设备。
重要程度：根据被检查机构数据所有者认为资产对业务影响的重要性填写非常重要、重要、一般。
3.软件资产情况3.1.系统软件情况系统软件名称版本软件厂商硬件平台涉及应用系统3.2.应用软件情况应用系统软件名称开发商硬件/软件平台 C/S或B/S模式填写说明系统软件包括操作系统、系统服务、中间件、数据库管理系统、开发系统等。
应用软件包括项目管理软件、网管软件、办公软件等。
涉及数据现有用户数量主要用户角色4.服务资产情况4.1.本年度信息安全服务情况服务类型服务方单位名称服务内容服务方式(现场、非现场) 填写说明服务类型包括：1.网络服务；2.安全工程；3.灾难恢复；4.安全运维服务；5.安全应急响应；6.安全培训；7.安全咨询；8.安全风险评估；9.安全审计；10.安全研发。
5.人员资产情况5.1.信息系统人员情况岗位名称岗位描述人数兼任人数填写说明岗位名称：1、数据录入员；2、软件开发员；3、桌面管理员；4、系统管理员；5、安全管理员；6、数据库管理员；7、网络管理员；8、质量管理员。
供应商EHS评估调查表范例
供应商EHS评估调查表一、供应商概况：a)供应商名称(盖章)：b)若贵公司不是生产商，请交给生产商填写c)生产商名称(盖章)：d)地址：e)EHS负责人：f)联系电话：二、相关许可证：1. 是否有生产、经营许可证？（请附证书复印件）是□否□N/A□2. 是否通过ISO14001环境管理体系认证或ISO45001职业安全和健康管理体系（请附证书复印件）是□否□N/A□3、是否有安全生产许可证（请附证书复印件）是□否□N/A□4 是否有排污许可证（请附证书复印件）是□否□N/A□5 是否是消防验收证书（请附证书复印件）是□否□N/A□6 是否进行了安全评价（请附证书复印件）是□否□N/A□7 是否特种劳动防护用品安全标志证书（请附证书复印件）是□否□N/A□8 是否通过省级安全标准化验收工作是□否□N/A□三、安全健康和环保管理：1.是否建立安全环保组织，有专职EHS管理人员是□否□N/A□2.是否建立安全生产责任制是□否□N/A□3.是否建立并执行动火作业管理规定是□否□N/A□4.是否建立并执行设备维护保养管理规定是□否□N/A□5.是否建立并执行特种设备管理规定是□否□N/A□6.是否建立并执行EHS培训管理规定是□否□N/A□7.是否建立并执行安全检查和隐患整改管理规定是□否□N/A□8.是否建立并执行防护用品管理规定是□否□N/A□9.是否建立并执行危险化学品管理规定是□否□N/A□10.是否建立并执行应急预案管理规定是□否□N/A□11.是否建立并执行事故调查报告管理规定是□否□N/A□12.是否建立并执行废水、废气、固废的管理规定是□否□N/A□13.近三年有无发生安全和环保事故（请附事故清单）是□否□N/A□14.公司有无废水处理设施是□否□N/A□15.公司有无废气处理设施是□否□N/A□16.固废是否有效处置是□否□N/A□17.量是否建立了化学品清单（附清单、安全标签和MSDS）是□否□N/A□18.公司是否有危化品的贮罐（附贮罐清单：分布点、容积、材质、化学品名称）是□否□N/A□四、其他供应商认为有利的特殊相关资料：（请供应商描述）。
学科教学质量评估问卷调查表
学科教学质量评估问卷调查表亲爱的学生和教师们，我们非常重视学科教学质量的提高，为了更好地了解您对课程的看法和提供宝贵的反馈意见，我们特别设计了这份学科教学质量评估问卷调查。
请您花费一点时间填写以下问题，以便我们更好地改进教学质量。
关于您1. 请填写您的姓名：____________________2. 请填写您的年级：_____________________3. 请填写您的学科专业：__________________课程信息4. 请填写您目前所参加的课程名称：_____________5. 请评价该课程的教学目标和内容：（请在括号内选择适用的选项）- [ ] 清晰明确- [ ] 有趣和吸引人- [ ] 实用和相关性强- [ ] 充实且具有挑战性6. 请评价教师的教学方法和教材使用：（请在括号内选择适用的选项）- [ ] 清晰易懂- [ ] 生动有趣- [ ] 多样化和灵活性强- [ ] 能够引导学生参与7. 请评价教师的教学态度和与学生的互动：（请在括号内选择适用的选项）- [ ] 热情和友好- [ ] 与学生进行积极交流和互动- [ ] 给予学生充分支持和鼓励- [ ] 能够解答学生的问题8. 请评价课程的作业和考核方式：（请在括号内选择适用的选项）- [ ] 相关且充实- [ ] 以研究目标为导向- [ ] 公平和公正- [ ] 提供有益反馈9. 请填写您对该课程的整体满意度：_____________________改进建议10. 请提供您对该课程的任何其他建议和意见：_____________________非常感谢您抽出时间填写这份问卷调查！您的反馈对我们非常重要，我们将会认真考虑并采纳合适的改进措施。
如果您有任何其他疑问或意见，欢迎随时与我们联系。
祝您研究进步！您诚挚的[Your Name]。
绩效评估问卷调查表
绩效评估问卷调查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职位：
- 部门：
2. 绩效评估指标
请根据以下绩效评估指标，对自己的表现进行评分。
评分标准为1-5分，其中1分表示非常差，5分表示非常好。
3. 自我评价
请对自己的绩效进行简要评价，列出你认为最大的优势和需要改进的方面。
最大的优势：
需要改进的方面：
4. 示范行为
请选择以下行为中你认为最能代表你工作态度和行为的三个示范行为，以及简要说明理由。
5. 其他意见和建议
请提供任何其他意见和建议，以帮助我们改进绩效评估和提升整体工作质量。
---
谢谢您的配合和参与，您的意见对我们的绩效评估非常重要。
以上信息仅用于绩效评估目的，将严格保密处理。
事业单位调查表
调查评估内容
具体情况说明
评估分值 (100)分
实际工作职责任务是否与“九定”方案确定的职责任务一致；机构 运行过程中，其职责任务是否有增加或减少 职责 任务 其他事业单位的职责任务是否与本单位有相同或是相近的
管理 《事业单位法人证书》是否悬挂于醒目处 情况
财务是否独立，财务独立对事业单位的发展是否有促进作用
齐全、归档 悬挂醒目处 否，财务独立对单位发展有促进作用，发挥作用
《事业单位法人证书》是否能够发挥其应有的作用及主要原因
是
机构编制实名制程序内容是否与《机构编制管理证》内容相一致并及时更 新
按照政事分开的原则，请结合本单位实际工作，提出你对事业单位分类改革的意见和建议
请有关部门深入调查研究，尽量做到编制配置与实际工作相吻合。
单位领导签名：陈红 填表人：张继金
本单位属于哪一类别事业单位（行政管理类、公益服务类、生产经 营类）
不一致、增加 相同
公益服务类
机构 是否按照单位“九定”方案设立内设机构 设置 哪些内设机构属于自行设置的
按“九定”方案设立 工会、办公室、少先大队
现有人员与编制是否一一对应，编制和人员各是多少
不对应，100人，89人
（附表 2）
备注
人员 领导职数与实有领导干部是否一一对应，职数和领导干部各是多少 编制 情况 编制配置与实际工作是否存在问题
不对应，职数4人，领导干部12人 存在许多问题（详见自查自评报告）
单位是否有在编不在岗（长期借调、脱产学习、病事假等）、“吃 空饷”人员，原因是什么
有，1人，已打辞职报告
是否按照《事业单位登记管理暂行条例》的规定及时办理设立、变 更和年检手续
及时办理设立，变更和年检手续
供应商调查评估表
3
2.出货前是否对产品进行检测且有报表记录？
3
3.出货前是否经过OQC确认且有报表记录？
3
4.有无出货检验报告且内容具体详实符合客户规范？
3
5.出货包装是否符合要求并采取必要防护？
3
6.外箱及小包装是否有明确标识(型号、数量和生产日期等）？
3
7.出货有无确认生产周期？有无先进先出原则？有无按照先进先出 原则执行？
表单编号：R-P-017-02 VER3.0 保存期限：4年
等级 A B C D
措施 持续改进 限期整改 立即整改 管理层商讨决
定
结果（等级）ຫໍສະໝຸດ 3（六）客户服务
1.供应商是否监视、测量、评价客户满意度(比如客户问卷、客户反 馈和投诉等）？
3
2.对于可能影响产品和服务符合性以及顾客满意的风险是否得到识别 和应对(比如风险缓解计划等）？
3
3.顾客的要求是否得到确定和满足（比如产品或服务、QBR和客户 投诉等）？注：QBR 即Quarter Business Review，季度营运会议。
0 完全不符合要求，无管理控制。
N/A 不适用。
三、通过对供应商质量管理体系的综合测评，将供应商分为A、B、C、D四个等级（满分为100分）。
总评分结果 ≥90(绿色） 80~90（黄色） 70~80（橙色） ＜70（红色）
衡量符合体系审核要求的等级评定 十分有效，系统管理健全 基本有效， 部分有效 失效
8.是否监测和评审这些相关方的信息和要求？
9.过程的风险和机遇是否有进行识别和评估？过程有哪些风险和机 遇？是否有制订应对风险和机遇的措施？应对风险和机遇的措施是 否有融入管理体系过程中？ （二）进 料控制 1.有无对进料检验制定相关文件？
部门间满意度调查评估表
<部分经理用>1. 1 总体上，您对行政后勤部新财年的工作是否对劲？2. 2 您如何评价行政后勤部在新财年的工作表示？（1）. 1 有进步（2）.2 无变化（3）. 3 有退步3. 3 具体有哪些变化？4. 4 下面我们想了解一下您对行政后勤部的看法，请您对以下选项别离进行对劲度评价（1）. 1 矩阵式打点模式的贯彻和落实（2）. 2 部分创新意识（3）. 3 工作流程有序（4）. 4 以客户为导向持续改进效劳（5）. 5 客户界面（6）. 6 问题解决（7）.7 工作效率（8）.8 实现承诺您对行政后勤部的以下具体业务的对劲情况如何？5. 5 在制度建设和打点政策制订上6. 6 公司物业环境的规模和建设7.7 对事业部和大区行政后勤的指导和帮忙8.8 在问题1-7中，如果您选择了1-3的答案，烦请您具体说明原因，以便具体工作的改进。
9.9 下季度，行政后勤部应重点加强哪些薄弱环节的工作？1. 1 总体上，您对财政部新财年的工作是否对劲？2. 2 您如何评价财政部在新财年的工作表示？（1）. 1 有进步（2）. 2 无变化（3）. 3 有退步3. 3 具体有哪些变化？4. 4 下面我们想了解一下您对财政部的看法，请您对以下选项别离进行对劲度评价（1）. 1 矩阵式打点模式的贯彻和落实（2）. 2 部分创新意识（3）. 3 工作流程有序（4）. 4 以客户为导向持续改进效劳（5）. 5 客户界面（6）. 6 问题解决（7）.7 工作效率（8）.8 实现承诺您对财政部的以下具体业务的对劲情况如何？5. 5 在制度建设和打点政策制订上6. 6 对各事业部和大区专港的业务指导和撑持7.7 对财政报表工作的对劲度在哪些方面存在缺乏：（1）.1 提供及时性（2）. 2 数据准确性（3）. 3 数据全面性（4）. 4 其他8.8 对公司经营阐发工作的对劲度在哪些方面存在缺乏：（1）.1陈述及时性（2）.2数据准确性（3）.3内容适用性（4）.4阐发深入（5）.5熟悉业务（6）.6其他9.9 对资金统筹安排和调剂工作的对劲度在哪些方面存在缺乏：（1）.1 合理性（2）. 2 有效性（3）. 3 运作查核体系建设（4）.4 专业程度（5）. 5 其他10.10 对预算工作的对劲度在哪些方面存在缺乏：（1）.1 前期培训（2）. 2 过程指导（3）. 3 信息反响和沟通（4）. 4 大项费用预算方法的合理性（5）.5 预算审批的组织和协调（6）. 6 其他11.11 在问题1-10中，如果您选择了1-3的答案，烦请您具体说明原因，以便具体工作的改进。
CMMI SPCA评估调查表
赛宝认证中心SPCA评估调查表[请用中文正楷(英文印刷体)填写]单位名称：ο初次评估ο第次评估ο其它：以下调查项目对我中心了解贵单位的开发情况，提供更为良好的评估服务极为重要，请如实填写，若提供的信息不准确，对评估造成影响，被评估方应承担相应的责任；若某项目不适用或无法回答，请填写“不适用”，对于选择项，请在适当的方框“ο”内打“√”。
如对该调查表有疑问或意见，请与我们联系（中心地址及联系电话见本调查表末页）。
1.0 申请评估单位的名称与地址1.1 单位名称：第二名称，√无ο有请注明：1.2 地址（请不要写上邮政信箱）：1.3 通讯地址：邮政编码：1.4 法人代表姓名：职务：1.5 负责日常管理的最高管理者姓名：职务：总1.6 过程改进负责人姓名：职务：理1.7 电话号码：( 传真号码1.8 主页(HomePage)：E-mail：2.0 申请评估单位基本情况2.1 贵单位员工总数：人，申请评估范围涉及的员工总数人。
2.2 专职从事软件开发的人数：人。
2.3 从事软件开发的时间年。
主要业务领域：2.4软件开发业绩（描述软件开发过程及所完成的项目）：2.6 下面哪一项能最恰当地说明贵单位的经济性质（在适用的方框内打“√”）ο 1.国有ο 2.集体ο 3.乡镇ο 4.港(台)独资ο 5.港(台)合资√ 6.私营ο 7.外商独资，外商所属国：ο 8.中外合资，外商所属国ο 9.其它：2.7 贵单位是否已获得其他机构的质量体系认证或评估？√否ο是，请另附页说明（参见本调查表第四页的附件）。
2.8 贵单位是否属于某集团公司（总公司）属下的机构？√否ο是，请提供详细情况（参见本调查表第四页的附件）2.9 贵单位有无下属分公司ο贵单位下属多个分公司，请予以列出评估涉及的分公司（请用序号表示,例①②⑤）：3.0申请评估范围情况以下的有关事项仅涉及评估的范围！3.1 请详细说明软件产品或服务的名称(包括具体的活动，例如：设计、开发和服务等)3.2 主要开发环境：主要测试环境：CEPREI SPCA-02-D-2008.4 共4 页第1 页3.3 包括多少开发或服务场所：3.4 有无分布在其它地区的现场？√无ο有，请另附页说明(参见本调查表第四页的附件) 3.5 评估包括的过程方面（PA）：3.6 哪些开发或服务项目是由分承包商承包的？√无ο有3.7 本单位不列入本次申请评估范围的部门√无ο有4.0申请的评估形式和等级1)评估依据的评估标准或模型：□SJ/T 11234；√SJ/T 11235；□其它：2)申请评估的形式√ a.内部过程改进评估ο b.顾客选择评价3) 申请评估的等级：3级5.0 文件化的质量体系贵单位是否已建立了文件化的质量体系？ο无，将于年月开始建立此体系，预计年月完成。
360度调查评估表(对上级)
极少创新，安于现状，完全按章办事，不能打破现有的思路和陈规；
沟通表达能力
说服力强，具备较强的沟通技巧，富有亲和力，文字表达结构严谨，简练流畅；
说服力较强，善于疏导，文章结构合理，文字简洁；
有一定的疏导技巧，尚能被他人接受，文章通顺，较简洁，很少语病；
品质意识较强，能够按照公司的统一制度和标准对待工作；
品质意识一般，偶尔出现品质要求不严，但未对公司造成影响；
品质意识较差，经常出现品质要求不严现象；
品质意识很差，只追求数量，不注重实际效果；
工作能力
基本业务能力
积极进取，不断自我提升，完全具备高质完成本职工作的能力，还能一专多长；
能够不断地自我完善，业务能力强，对本职工作的各项工作内容得心应手；
评语及建议
评价人签名：
说服力较差，勉强被他人接受，书面表达能力较差；
说服力差，态度生硬，缺乏技巧，文章结构零乱不规范，书面表达能力差；
工作态度
原则性
坚持原则，敢于碰硬，依制度办事，能够同违规行为作斗争；
原则性较强，是非分明，积极进行批评与自我批评；
一般情形下，能够做到坚持原则；
原则性较差，碍于人情关系，默许或纵容违规行为；
调查评估表（上级）
被评估者：；
评价指标
评价内容
评定
工作业绩
目标完成情况
积极制定目标，且超出工作计划完成得更多的工作目标；
能够制定目标，及时完成工作目标，积极参与配合工作目标之外的其它工作；
根据工作计划，能够及时完成工作目标；
基本完成目标，极少数次要目标未完成；
较多工作目标或重大工作目标未完成；
工作质量
幼儿家庭情况评估表与行为调查表
是否爱发脾气否过分活跃或安静
其他
家庭闲暇活动
家长与幼儿之间的关系，态度
家长对幼儿的希望及对幼儿园的要求
幼儿家庭情况评估表与行为调查表
Hale Waihona Puke 调查者幼儿姓名性别
出生年月
家庭地址
地区环境
嘈杂/安静
家居环境
整齐清洁/杂乱无章/肮脏
家庭经济状况
富裕/中等/较困难
家长姓名
职业
文化状况
家庭其他成员
幼儿受教育经历（入本班之前）
家庭/托儿所/幼儿园
幼儿在家中活动情况
生活时间
早上起床午睡晚上睡眠
早餐午餐晚餐
饮食
是否会使用餐具独立进餐
是/否
进餐所用时间
长/中等/短
睡眠
进餐情绪，喜欢/讨厌。
食量
是否挑食
是/否
自制能力
是否喜欢自己做事
能否控制大便能否表达需要（大便能否自理，自己穿脱裤子自己用纸）
是否会独立穿脱衣裤/鞋会脱不会穿，是否会扣扣子子系鞋带
是否自己洗手，是否自己洗脸
游戏
最喜爱的玩具图书
是否自己玩周围是否有游戏小伙伴
是否常看电视喜欢的电视节目
门店选址评估调查表
不规则形
1分
2～3米
1分
②租金
共20分
月租金元/m²
分值
相邻租金比
分值
付款方式
分值
押金
分值
100～150
8
一样
4分
月付
4分
一月押金
4分
150～200
6
高10%
3分
季付
3分
二月押金
2分
200～300
2
高20%
1分
半年付
1分
三月押金
1分
300以上
0
高30%
0分
年付
0分
四月押金
0分
③人流住户
共20分
人流
极低
0分
⑩商场集结
300米内
三个知名品牌
8分
二座知名品牌
6分
一座知名品牌
4分
多但无知名店
1分
少且为传统店
0分
合计
①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧＋⑨＋⑩＝
注：75分以上可建店，65～75再评估，65分以下暂不考虑。
备注：(有或能接入宽带是必备条件，同时也能接入电话。)
分值
住户
分值
持续有人流
10分
半径100米内有3000户以上
10分
阶段性有人流
8分
半径200米内有3000户以上
8分
人流数不高
4分
半径300米内有3000户以上
4分
很少有人流
2分
半径500米内有3000户以上
2分
④店内仓库
有独立仓库
4
分
百货统一仓库
3
分
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社区
接受（）不接受（）理由（）
派出所
接受（）不接受（）理由（）
家人
接受（）不接受（）理由（）
工作单位/学校
接受（）不接受（）理由（）
被害人家属
接受（）不接受（）理由（）
注：1、此表用于法院宣判缓刑、管制前的社区影响评估工作。
2、假释、暂予监外执行，使用有关制式表格，并留存复印件：（1）河北省罪犯假释审前社会调查表；（2）罪犯暂予监外执行征求意见书；（3）具保人资格审查表；（4）暂予监外执行罪犯考察庄市社区矫正社区影响调查评估表
姓名
性别
出生年月
文化程度
户籍地
案由
（罪名）
居住地
职业
联系电话
逮捕时间
裁判机关
法律（委托）文书文号
家庭
情况
家庭成员
关系
年龄
工作单位
电话
婚烟状况
已婚（）离婚（）未婚（）
经济状况
逮捕前表现
学校表现
较好（）一般（）差（）
社区表现
较好（）一般（）差（）
原单位表现
较好（）一般（）差（）无工作单位（）
公安派出所盖章
调查人签字：
年月日
调查对象所在村（居）委会评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：
村（居）委会盖章
调查人签字：
年月日
乡镇（街道）司法所综合评估意见：
乡镇（街道）司法所盖章
年月日
调查对象近亲属意见（包括对调查对象犯罪的认识、对刑事判决的希望、态度，假如实施社区矫正愿意承担的义务和责任等）：
调查对象近亲属签字：
调查人签字：
年月日
调查对象学校或单位评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：
学校或单位盖章
调查人签字：
年月日
调查对象所在公安派出所评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法及帮教措施）：