全科医学产生及发展的历史背景

全科医学产生与发展的历史背景（一）慢性非传染性疾病严重威胁国民健康且发展态势严峻自上世纪50年代末开始，慢性非传染性疾病已逐渐成为世界性的严重威胁各国国民健康的最主要问题。

2005年世界卫生组织在《预防慢性病——一项重要的投资》中是这样定义慢性病的：病因起始于生命早期，可以预防，一旦患病，需要长期系统治疗。

在此报告中同时指出，2005年全球死亡人数大约为5800万，其中3500万死于慢性病，并且在未来十年中，发病人数将以17%的速度增加。

慢性病已经成为全球性问题，尤为关注的是，五分之四的慢性病患病者分布在中低收入的国家。

中国作为最大的发展中国家，慢性病问题也日益严重，已成为我国城乡居民死亡的主要原因，1991～2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万，在近600万的慢性病死亡者中，其中死于心血管疾病250万、肿瘤140余万、慢性阻塞性肺部疾患128万、糖尿病直接死亡9万，分别占总死亡人数的34.0%、19.3%、17.6%和1.2%。

慢性病多为终身性疾病，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低，给个人、家庭及社会造成了沉重的经济负担。

2003年我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中仅心脏病就相当于所有传染病门诊人次数的2.8倍；我国每年用于癌症患者的医疗费用近千亿元，虽然花费高昂，但中晚期癌症的治疗效果尚不满意，其不良预后不仅给患者家人和亲友带来巨大的痛苦，也影响了社会的稳定；据科学推算，2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%，占国家卫生总费用的3.02%。

据2005年中国卫生统计年鉴报道，罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍，由此造成许多家庭因病致贫、因病返贫。

若用失能调整生命年（Disability Adjusted Life Years，DALYs）来评价各种疾病对我国人群健康寿命的影响时可以发现，目前，居民损失的健康寿命年数（即过早死亡年数）的70%是由慢性病造成的。

2001年，中国前十位主要死因中，心脑血管病、慢性阻塞性肺部疾患及恶性肿瘤等慢性病居DALYs的前三位（表1.1）。

表1.1 2001年中国前十位死因与DALYs慢性病的病因和发病机制十分复杂，往往涉及多种外因和内因、多个脏器和系统；可以将它们大体上分为“生活方式与行为因素”、“环境因素”、“人类生物学因素”及“卫生保健制度”等四大类型，而“生活方式与行为”的重要性首当其冲，包括吸烟、酗酒、膳食结构不合理、缺乏体育锻炼、紧张的行为方式和个性等等，都是多种慢性病的共同的重要致病危险因子。

其次现代社会带来的工作过度紧张、环境污染和生活压力，都有害于健康。

因此，慢性病的医疗照顾方式不能再以“治愈疾病”为价值取向，而应提供：长期而连续的防治服务；服务地点以家庭和社区为主；服务内容要求生物、心理、社会、环境全方位；服务类型要求照顾（包括护理、教育、咨询等干预）重于医疗干预；服务方式要求医患双方共同参与，特别强调病人本身主动和自觉的控制，而不仅是机械地服用医生给予的药物。

由此显现出，慢性病的防控对于医院服务来说是难以驾驭的，只能靠发展社区卫生服务，提供全科医疗服务来解决。

（二）迅速发展的人口老龄化带来的巨大挑战第二次世界大战后，各国的社会经济条件普遍改善，加之公共卫生事业迅速发展，以及以急性传染病与营养不良症为目标的第一次卫生革命的成功，使人口死亡率、特别是婴幼儿和孕产妇死亡率明显下降，促进了人类的长寿和人口数量的激增。

许多国家65岁以上人口所占的比例日趋增大，在发达国家和部分发展中国家超过了7%，从而进入“老年型社会”行列。

人口老龄化给社会造成了巨大的压力：一方面，社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大，这是使任何社会或集团的管理者都感到头痛的经济负担；另一方面，老年人本身对衣食住行、医疗保健以至自身发展等方面的特殊需要又要求全社会给予特别的关注。

1982年7月，联合国在维也纳召开了老龄问题的世界大会，大会通过了《维也纳老龄问题国际行动计划》，要求世界各国注意上述情况。

2000年第5次人口普查显示，我国人口达到12.95亿，其中65岁及以上的人口为8811万，占总人口的6.96%，标志我国已进入了老龄化社会。

全国老龄办2006年年初发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，到2020年，中国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%。

另外通过对中国城乡老年人健康状况的研究，城市老年人2000年慢性病患病率在67.52%，因此老年慢性非传染性疾病的防治任务很艰巨。

此外，我国分性别年龄组的残疾人数（包括视力、听力语言、智力、肢体、精神病5类残疾和综合残疾人数）占各年龄组人口数的比率明显地呈现“倒金字塔型”，65岁及以上调查人口中，残疾人数占27.4%。

因此老年人口具有体弱多病、高残疾率等特点，老年人的医疗与生活照顾显得尤为重要。

同时随着老龄化速度的加快，社会总扶养比持续下降，使医疗、养老的社会与家庭经济负担加重，而且我国今后的“四二一”结构家庭中，一对夫妻无法对4位老人全面提供经济、生活的照顾，再加之由于人口流动、农村和城市社会环境的变化等因素，因此，对于老年人的长期照顾需求必将持续增长，而且只能靠社会化的服务和社区服务来解决。

而生物医学的高度专科化发展加剧了这一矛盾，并因其医疗服务的狭窄性、片断性和费用昂贵，对解决这一矛盾无能为力。

对于老年人的养老照顾，除了因病情严重需住院治疗外，不管是由于受到国家和家庭的经济实力的限制，还是出于老人自身的愿望，即便是发达国家也只能以居家照顾和社区照顾为主，机构照顾为辅。

为此，需要在社区发展各种综合性、经常性的日常照顾，特别是适当的医疗保健照顾，帮助老年人全面提高适应性和生活质量，使其得以安度晚年。

（三）医学模式、医学目标和社会需求的变化1.医学模式的转变所谓医学模式，是对人类健康与疾病总体的特点和本质的概括，即以何种方式观察和处理医学问题，又称为“医学观”。

受到不同历史时期的科学、技术、哲学和生产方式等方面的影响，在历史上曾经有过多种医学模式，主要有：神灵主义医学模式、自然哲学医学模式，机械论医学模式，生物医学模式及生物—心理—社会医学模式。

自16世纪欧洲文艺复兴时代发展起来的生物医学模式，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，并研究相应的生物学治疗方法。

其特点是认为病因和症状间存在线性关系，使用还原方法追求特异性，在疾病研究的各个领域都寻求特定的解释和处理方式。

但随着疾病谱的改变，生物医学模式的片面性和局限性逐渐显露出来，其缺陷在于：它无法解释某些病的心理社会病因，以及疾病造成的种种心身不适，无法解释生物学与行为科学的相关性，更无法解决慢性病人的心身疾患和生活质量降低等问题。

生物—心理—社会医学模式的概念是由美国医生，他认为医学模式必须考虑到与健康有关的病人自身状况及其周围的自然与社会环境。

该模式采用的是多因多果、立体网络式的系统论思维方式。

它认为人的生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况，生物医学仍是这一模式的基本内容之一，但其还原方法却被整合到系统论的框架中，与整体方法协调使用。

无论是医学的科学研究领域、医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。

2.医学目标的转变医学的传统目标强调对抗疾病和对抗死亡，以“救死扶伤”为己任。

自二十世纪四五十年代起，现代医学的飞速发展，使现代医学偏面追求如何“治愈”疾病，对于疾病预防投入很少，忽略了对病人的照顾和同情，由此引起了世界范围内对医学目的的思考。

20世纪80年代中期，由美国哈斯廷斯中心Daniel Callahan教授发起，13个发达程度不同的国家参与了新医学目标的研究，历时多年，于1996年11月提交了一份工作报告。

该工作报告提出了新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2）解除疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人加强照护；（4）防止过早死亡，对于已无法避免死亡的临终病人提供临终关怀。

为了实现上述新的医学目标和满足不断发展的社会需求，更多的工作需要在医院以外的广大社区实施，发展全科医学便成为历史的必然。

（四）医疗费用的压力和卫生改革的要求20世纪60年代以来，各国都面临医疗费用的过快增长问题，其主要原因为医学高新技术的发展和人口老龄化。

新药的创制成本大大提高和医学高技术的快速发展使医疗投入急剧增长，而对改善人类总体健康状况却收效甚微，即成本的投入与其实际效果／效益相距甚远。

据估计，85%以上的卫生资源消耗在15%的危重病人身上，而仅有15%的资源用于大多数人的基层医疗和公共卫生服务。

而这种价值取向导致的“过度医疗”所产生的医疗费用暴涨和医源性疾病频发问题，令社会不堪重负，也令公众十分不满。

居民因得不到及时、方便、便宜的基层卫生服务而怨声载道。

值得称道的是英国、瑞典等欧洲国家，因其国家基本医疗保险覆盖了全体居民，又重视基层医疗和全科医生的作用，则能以较低的费用、较少的卫生资源获得较理想的健康效果。

因此，许多国都希望能够借鉴英国的经验，改变现有卫生资源的分配方式，推进卫生改革。

（五）全科医学在中国的发展1.全科医学的引进全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国大陆。

在1986年和1988年，中华医学会派代表参加在英国伦敦和香港举行的世界家庭医生组织年会及亚太地区会议，并邀请当时的WONCA主席Rajakumar（1986～1989年间担任主席）和Peter Lee（李仲贤医生，1992～1995年间担任主席）访问北京。

在他们的帮助下，于1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培训工作。

1991年6至同年11月，由加拿大国际发展署(CIDA）资助，加拿大家庭医师学会派家庭医生Brain Cornelson 到首都医科大学全科医师培训中心指导工作；随后在1992年1月到3月间，我国台湾省中山医学院家庭医学副教授李孟智到首都医科大学继续Cornelson的工作。

1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。

2.全科医学在中国的发展自全科医学引进我国大陆至1997年以前，全科医学的发展是比较缓慢的，仅限于在局部地区的试点单位，一直未在全国大面积的铺开。