医疗美容机构评价标准实施细则(诊所部分)
医疗整形门诊部规章制度
医疗整形门诊部规章制度第一章总则第一条为规范医疗整形门诊部的管理，提高服务质量，保障患者权益，特制定本规章制度。
第二条医疗整形门诊部是指专门从事医疗整形美容服务的医疗机构，其服务范围包括但不限于皮肤整形、激光美容、微整形、注射美容等。
第三条医疗整形门诊部须依据相关法律法规进行注册登记，取得相关资质才能开展医疗整形美容服务。
第四条医疗整形门诊部应遵循“以患者为中心，以质量为核心，以服务为宗旨”的原则，提供安全、有效、贴心的医疗整形美容服务。
第二章人员管理第五条医疗整形门诊部应设有专业医疗整形美容团队，包括具备相关资质和经验的整形外科医生、护士、美容师等。
第六条医疗整形门诊部应对所有从业人员进行相关培训，定期进行考核评价，确保其具备从事医疗整形美容服务的能力。
第七条医疗整形门诊部应建立健全的岗位责任制度，明确各岗位职责和工作流程，确保医疗整形美容服务的顺畅进行。
第八条医疗整形门诊部应制定员工行为规范，约束从业人员的言行举止，确保为患者提供专业、礼貌、周到的服务。
第三章医疗设施管理第九条医疗整形门诊部应符合国家相关法规标准，设备设施符合医疗整形美容服务的需求。
第十条医疗整形门诊部应配备必要的医疗设备和器械，提供安全、有效、高质量的医疗整形美容服务。
第十一条医疗整形门诊部应定期对医疗设施进行维护检修，确保设施设备的正常运转，保障医疗整形美容服务的顺利进行。
第四章医疗风险管理第十二条医疗整形门诊部应建立健全的医疗质控体系，制定医疗整形美容服务的操作规范，提高服务质量。
第十三条医疗整形门诊部应开展医疗整形美容服务的风险评估，有效预防和应对医疗事故的发生，保障患者的安全权益。
第十四条医疗整形门诊部应建立完善的医疗事故报告和处理机制，及时报告、处理医疗事故，保障患者权益，维护医疗整形门诊部的声誉。
第五章服务管理第十五条医疗整形门诊部应制定医疗整形美容服务的服务规范，明确服务流程和服务标准，提高服务质量。
第十六条医疗整形门诊部应提供符合患者需求的医疗整形美容服务，根据不同患者情况制定个性化的整形美容方案。
整形美容协会医疗美容机构评价工作管理办法
1、查看医院组织机构（科室及职能部门等）设置相关文 件。 2、查看规章制度和科室设置的岗位职责。 3、查看建立相应专业委员会文件和人员结构组成。 4、现场抽查 10 名员工到岗情况。
【B】符合“C”，并
1.医院感染控制写成书面文件。
1、有《医院感染控制管理办法》；
2.医院质量管理写成书面文件。
2、有《医院质量管理办法》。
1.核查所有从业人员执业资格证书，核对人员学历、职称
2.护士中具有大专及以上学历者 ＞ 30%。
情况。
3.主管护师职称 2 名以上。
2.组织机构的设置、岗位设置及 规章制度和建立相应专业委员 会。
【C】 1.组织机构的设置及其岗位职责，机构及科室命名规 范。 2.规章制度。 3.机构必须设置相应专业管理委员会，保障医疗安 全、医务人员和患者权益。
法定代表人姓名
手机
评价工作负责人
电子邮箱
联系电话
（办）：
（手机）：
科室设置和床位情况
美容外科□ 美容牙科□ 美容皮肤科□ 美容中医科□美容治疗室□麻醉科□
其他临床科室
药剂科□ 检验科□ 放射科□ 手术室□ 技工室□ 消毒供应室□病案资料室□
其他医技科室 住院床位 张；美容治疗床 张；牙科综合治疗椅 张；观察床位 张
2
3.绩效评价及相关标准写成书面文件。
3、有医院绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。
【A】符合“B”，并 1.有全员定期（至少每年 1 次）开展医疗卫生法律法 1、查阅医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责等培 规、规章制度、质量管理、岗位职责培训计划并实施。 训计划、培训资料（书籍或影像资料）； 2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。 2、抽查 5 名员工对医院法规、管理制度、质量管理、岗
对整容医院的评价模板
对整容医院的评价模板
标准一：资质
整形医院按卫生部标准（《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》卫医发2002103号）由高到低可分为：整形美容医院、门诊部、诊所（科室）。
级别越高，标准越严格。
标准二：看专家
求美者去任何医学整形美容机构就诊，都应先确认相应医生的专业资质，同时，有专业的固定技术人才梯队是鉴别最好的利器，如具备从博士生导师、主任医生，到主治医生等各个层面的人才梯队，则可以放心选择。
标准三：看设备
一家专业的整形美容医院，要有“层流手术室”等国际顶级医学美肤设备，同时要“具有与开展的诊疗科目相应的其他设备”。
设备齐全，才能给予整形美容手术及操作最大的安全保障和质量保证！
标准四：看案例
一个正规、专业的整形医院，一个有丰富临床经验的整形美容医生，一般都有自己比较典型、比较成功的手术案例，并有相当的知名度和美誉度。
标准五：看环境
良好的医院环境与周边自然环境对人心情影响很大，而心情则直接影响术后恢复。
因此好的环境不仅让人感到舒心，有愉悦感，更能让你放心，也有利于术后的恢复等。
标准六：看服务
一个正规、专业的整形美容医院服务也是关键，一个口碑好的整形美容医院给顾客的承诺和服务是全程跟进的，从一对一的专家咨询、设计、手术及术后效果呈现、护理等是有保障的，是层层跟进的。
可以根据以上几点对整形医院进行客观全方位评价。
卫生部关于印发《美容医疗机构、医疗美容科(室)基本标准
卫生部关于印发《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》的通知卫医发[xx]103号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《医疗美容服务管理办法》，我部对《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]第30号）中美容医院、医疗美容门诊部、医疗美容诊所的基本标准进行了修订，并制定了医疗机构医疗美容科（室）基本标准。
现将《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》发给你们，请遵照执行。
在执行过程中发现的问题，请及时反馈我部。
本标准字印发之日起施行。
凡与本标准不一致的规定一律以本标准为准。
二00二年四月十六日附件：美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）美容医疗机构美容医院一、床位和牙椅住院床位总数20张以上，美容治疗床12张以上，牙科综合治疗椅4台以上。
二、科室设置（一）临床科室：至少设有美容咨询设计室、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、美容治疗室、麻醉科。
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、技工室、消毒供应室、病案资料室。
三、人员（一）每床（椅）至少配备 1.03名相关专业卫生技术人员。
（二）每床（椅）至少配备0.4名护士。
（三）至少有6名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少2名主管护师资格以上的护士。
（四）每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。
四、医疗用房（一）每病床建筑面积不少于60平方米。
（二）病房每床净使用面积不少于6平方米。
（三）每牙科综合治疗椅建筑面积不少于40平方米，诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米。
（四）每美容治疗床建筑面积不少于20平方米，每美容治疗床净使用面积不少于6平方米。
五、设备（一）基本设备呼吸机心电监护仪自动血压监测仪电动吸引器体外除颤器麻醉机吸脂机无影灯紫外线消毒灯高压蒸气灭菌设备器械柜美容外科手术相应的手术器械X光机及暗室成套设备喷砂洁牙器光固化治疗机正颌外科器械X光牙片机银汞搅拌机技工设备口腔全景X光机牙科必备的消毒设备电凝器激光机电子治疗机皮肤磨削机离子喷雾器文眉机皮肤测试仪超声波美容治疗机多功能健胸治疗机恒温培养箱电冰箱洗衣机消毒柜检验科需要的配套设备及具有上网功能的计算机（二）病房每床单元设备，与二级综合医院相同。
2019年版医疗美容机构评价标准实施细则(门诊部标准)
1. 按规定开具完整的医嘱或处 方。 12
【C】 1．有开具医嘱相关制度与规范。 1.查阅有关文件。 2．对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【B】符合“C” ，并 1.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈， 1.查阅记录，并抽取其中 1 份记录，了解整改情况。 有改进措施。 【A】符合“B” ，并 1.医嘱、处方合格率≥100% 1.抽查 10 张不同给药途径（口服、肌注、静脉等）的处 方和 10 份出（住）院医嘱。 1.查阅相关文件。
5
【A】符合“B” ，并 1.设立投诉管理部门， 及时处理患者对违规收费的投 诉，及时改进。 5.制定突发事件应急管理预案， 【C】 并进行演练。 1. 在中长期发展规划中有应急预案。预案的项目应 包括水灾，火灾，地震，突发性公共卫生事件，危、 急、重病人抢救等. 预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响应流 程、报告程序、专业队伍等内容。 【B】符合“C” ，并 1.医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。 【A】 符合“B” ，并 1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练。 6.后勤保障满足门诊部服务流 程需要。
【A】符合“B” ，并 1.相关职能部门对上述工作进行督导、检查情况， 有 改进措施。 4. 使用“腕带”作为识别患者 【C】 身份的标识。 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科 室有明确制度规定。 【B】符合“C” ，并 11 1．至少在手术室使用“腕带”识别患者身份。 【A】符合“B” ，并 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进 有成效。 (二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务， 有服 务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。 【B】符合“C” ，并 1.后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工 作。 【A】符合“B” ，并 1.门诊部职能部门应每季度至少监测 1 次并记录备 查。 【C】 1.年门诊、住院（观察）人次档案资料。 2.年治疗人次档案资料， 其中： 年门诊、 住院 （观察） 手术人次，年非手术（激光、注射、针灸等）人次。 3.建立特色病种（或/和特色专科） 。
医疗美容机构评价标准实施细则诊所标准
【A】符合【B】，并
1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。
1.抽查1名工作人员执行情况。
(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1.按规定开具完整的医嘱或处方。
8CBA
【C】
1．有开具医嘱相关制度与规范。
2．对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
1.查阅有关文件。
2.抽查1名医务人员。
【B】符合“C”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.设立合理用药监测系统。
2.有检查记录和查看整改情况。
【A】符合“B”，并
1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品与药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
15CBA
【C】
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4．有静脉用药调配与使用操作规范与输液反应应急预案。
1.查阅有关材料；
2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；
3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。
【B】符合“B”，并
1.诊所职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。
1.查阅记录。
5.信息系统满足诊所管理和临床工作需要。
5CBA
【C】
1.诊所信息系统符合《诊所信息系统基本功能规范》的规定，。
5．正确执行核对程序≥90%。
美容医疗机构医疗美容科基本标准
《美容医疗机构医疗美容科（室）基本标准（试行）》卫医发[2002]103号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《医疗美容服务管理办法》，我部对《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]第30号）中美容医院、医疗美容门诊部、医疗美容诊所的基本标准进行了修订，并制定了医疗机构医疗美容科（室）基本标准。
现将《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》发给你们，请遵照执行。
在执行过程中发现的问题，请及时反馈我部。
本标准字印发之日起施行。
凡与本标准不一致的规定一律以本标准为准。
二００二年四月十六日附件:美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准(试行)美容医疗机构美容医院一、床位和牙椅住院床位总数20张以上，美容治疗床12张以上，牙科综合治疗椅4台以上。
二、科室设置(一)临床科室：至少设有美容咨询设计室、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、美容治疗室、麻醉科。
(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、技工室、消毒供应室、病案资料室。
三、人员(一)每床(椅)至少配备1.03名相关专业卫生技术人员。
(二)每床(椅)至少配备0.4名护士。
(三)至少有6名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少2名主管护师资格以上的护士。
(四)每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。
四、医疗用房(一)每病床建筑面积不少于60平方米。
(二)病房每床净使用面积不少于6平方米。
(三)每牙科综合治疗椅建筑面积不少于40平方米，诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米。
(四)每美容治疗床建筑面积不少于20平方米，每美容治疗床净使用面积不少于6平方米。
五、设备(一)基本设备呼吸机心电监护仪自动血压监测仪电动吸引器体外除颤器麻醉机吸脂机无影灯紫外线消毒灯高压蒸气灭菌设备器械柜美容外科手术相应的手术器械X光机及暗室成套设备喷砂洁牙器光固化治疗机正颌外科器械X光牙片机银汞搅拌机技工设备口腔全景X光机牙科必备的消毒设备电凝器激光机电子治疗机皮肤磨削机离子喷雾器文眉机皮肤测试仪超声波美容治疗机多功能健胸治疗机恒温培养箱电冰箱洗衣机消毒柜检验科需要的配套设备及具有上网功能的计算机(二)病房每床单元设备，与二级综合医院相同。
医疗机构管理条例实施细则（2017年修正）
医疗机构管理条例实施细则（2017年修正）文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.02.21•【文号】国家卫生和计划生育委员会令第12号•【施行日期】2017.04.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文医疗机构管理条例实施细则（1994年8月29日卫生部令第35号发布2006年11月1日根据《卫生部关于修订＜医疗机构管理条例实施细则＞第三条有关内容的通知》第一次修正2008年6月24日根据《卫生部办公厅关于修订＜医疗机构管理条例实施细则＞部分附表的通知》第二次修正2017年2月21日根据国家卫生和计划生育委员会令第12号《国家卫生计生委关于修改＜医疗机构管理条例实施细则＞的决定》第三次修正自2017年4月1日起施行）第一章总则第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。
第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三条医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心；（三）社区卫生服务中心、社区卫生服务站；（四）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（五）疗养院；（六）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（七）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（八）村卫生室（所）；（九）急救中心、急救站；（十）临床检验中心；（十一）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十二）护理院、护理站；（十三）医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心；（十四）其他诊疗机构。
第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。
卫生部关于印发《美容医疗机构、医疗美容科(室)基本标准(试行
卫生部关于印发《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》的通知卫医发[2002]103号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《医疗美容服务管理办法》，我部对《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]第30号）中美容医院、医疗美容门诊部、医疗美容诊所的基本标准进行了修订，并制定了医疗机构医疗美容科（室）基本标准。
现将《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》发给你们，请遵照执行。
在执行过程中发现的问题，请及时反馈我部。
本标准字印发之日起施行。
凡与本标准不一致的规定一律以本标准为准。
I二○○二年四月十六日附件:美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准(试行)美容医疗机构美容医院一、床位和牙椅住院床位总数20张以上，美容治疗床12张以上，牙科综合治疗椅4台以上。
二、科室设置(一)临床科室：至少设有美容咨询设计室、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、美容治疗室、麻醉科。
(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、技工室、消毒供应室、病案资料室。
三、人员(一)每床(椅)至少配备 1.03名相关专业卫生技术人员。
(二)每床(椅)至少配备0.4名护士。
(三)至少有6名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少2名主管护师资格以上的护士。
(四)每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。
四、医疗用房(一)每病床建筑面积不少于60平方米。
(二)病房每床净使用面积不少于6平方米。
(三)每牙科综合治疗椅建筑面积不少于40平方米，诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米。
(四)每美容治疗床建筑面积不少于20平方米，每美容治疗床净使用面积不少于6平方米。
五、设备(一)基本设备呼吸机、心电监护仪、自动血压监测仪、电动吸引器、体外除颤器、麻醉机、吸脂机、无影灯、紫外线消毒灯、高压蒸汽灭菌设备、器械柜、美容外科手术相应的手术器械、X光机及暗室成套设备、喷砂洁牙器、光固化治疗机、正颌外科器械、X光牙片机、银汞搅拌机、技工设备、口腔全景X光机、牙科必备的消毒设备、电凝器、激光机、电子治疗机、皮肤磨削机、离子喷雾器、文眉机、皮肤测试仪、超声波美容治疗机、多功能健胸治疗机、恒温培养箱、电冰箱、洗衣机、消毒柜、检验科需要的配套设备及具有上网功能的计算机(二)病房每床单元设备，与二级综合医院相同。
北京市卫生局关于印发《北京市医疗美容服务管理办法实施细则(2012年版)》的通知
北京市卫生局关于印发《北京市医疗美容服务管理办法实施细则(2012年版)》的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生局•【公布日期】2012.07.12•【字号】京卫医字[2012]158号•【施行日期】2012.07.12•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文北京市卫生局关于印发《北京市医疗美容服务管理办法实施细则（2012年版）》的通知（京卫医字〔2012〕158号）各区县卫生局，各三级医院：现将《北京市医疗美容服务管理办法实施细则（2012年版）》，印发给你们，请遵照执行。
在实施过程中如有相关建议或意见，请各单位以书面形式报市卫生局医政处。
联系人：齐士明，电话：83970633。
二〇一二年七月十二日北京市医疗美容服务管理办法实施细则（2012年版）第一章总则第一条为加强北京市医疗美容行业监管，促进本专业健康发展，提高服务质量，保障医疗安全，按照卫生部《医疗美容服务管理办法》（2002年中华人民共和国卫生部令第19号）要求，结合我市具体情况，特制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于北京市地方开展医疗美容工作的医疗机构。
第二章医疗美容项目与分级管理第三条美容医疗机构、医疗美容科（室）中床位和牙椅、科室设置、人员、医疗用房、设备、规章制度及岗位职责等要求，按卫生部《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》（卫医发〔2002〕103号）执行。
第四条医疗美容项目及分级管理，按照卫生部《医疗美容项目分级管理目录》（卫办医政发〔2009〕220号）和《北京市医疗美容项目调整及分级管理》（见附件1）执行。
第五条医疗机构开展的医疗美容项目，应经过医疗机构执业登记的卫生行政部门核准并备案。
第六条医疗美容机构和医疗美容科（室）自身条件发生变化或调整医疗美容二级诊疗科目及医疗美容项目，应及时向医疗机构执业登记的卫生行政部门提出申请，并经核准备案后方可实施。
国家医疗机构管理条例与实施细则
医疗机构管理条例国务院令第149号颁布日期：19940226 实施日期：19940901 颁布单位：国务院第一章总则第一条为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，制定本条例。
第二条本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。
第三条医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。
第四条国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。
第五条国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。
中国人民解放军卫生主管部门依照本条例和国家有关规定，对军队的医疗机构实施监督管理。
第二章规划布局和设置审批第六条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。
机关、企业和事业单位可以根据需要设置医疗机构，并纳入当地医疗机构的设置规划。
第七条县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划。
第八条设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。
医疗机构基本标准由国务院卫生行政部门制定。
第九条单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。
第十一条单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请；（二）床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的规定申请。
第十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。
2019 年版医疗美容机构评价标准实施细则(诊所标准)
10
有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行 1.抽查 2 份手术记录。
率 100%。
【C】
3.有手术安全核查与手术风险 1． 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
11 评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依
1.查阅“查对制度”。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 2.查阅职能部门工作记录。
馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。
1.抽查 1 名工作人员执行情况。
(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1.按规定开具完整的医嘱或处 【C】
一、诊所管理
2019 年版医疗美容机构评价标准实施细则（诊所标准）
序 号
评价内容
评价标准
评价方法
1.诊所定位明确、规模适宜。 【C】 1.诊所正式执业二年以上。
1.查阅《医疗机构执业许可证》 2.查阅诊所发展规划，抽查评审时间以前的规划内容执行
2.制定年度工作计划和中、长期发展规划并实施。 情况。
【B】符合“C”，并
规范培训，有相应证明文件。
【A】符合“B”，并 1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。
1、查看财物报表，继续教育投入情况。
4.后勤保障满足诊所服务流程 【C】
需要。
1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工 1.查阅有关台账材料。
明确；人员熟悉相关制度和职责。
2.查看记录，实地查看和随机抽查 4 种后勤物品供应。
（五）医疗纠纷的预防与处理 1.妥善处理医疗纠纷
医疗美容管理条例实施细则
第一章总则1. 第一条：根据《医疗机构管理条例》制定本细则。
2. 第二条：本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
3. 第三条：医疗机构的类别包括但不限于综合医院、中医医院、专科医院、口腔医院、康复医院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、急救中心、急救站、临床检验中心、专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站、护理院、护理站以及其他诊疗机构。
第二章医疗美容机构1. 第四条：医疗美容机构是指为患者提供美容医疗服务的医疗机构，包括医疗美容医院、医疗美容诊所等。
2. 第五条：设立医疗美容机构应当符合以下条件：- 符合医疗机构设置规划；- 有与其开展业务相适应的场所、设备和人员；- 有健全的管理制度；- 有相应的医疗美容专业技术人员。
3. 第六条：医疗美容机构应当取得《医疗机构执业许可证》，方可开展医疗美容服务。
第三章医疗美容服务1. 第七条：医疗美容服务包括美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科等。
2. 第八条：医疗美容服务应当符合以下要求：- 严格按照医疗美容操作规范进行；- 保障患者安全；- 保护患者隐私；- 提供优质服务。
第四章医疗美容人员1. 第九条：从事医疗美容服务的人员应当具备以下条件：- 具有执业医师资格；- 经过医疗美容专业培训；- 具有良好的职业道德和业务水平。
第五章监督管理1. 第十条：卫生行政部门负责医疗美容机构的监督管理。
2. 第十一条：医疗美容机构应当接受卫生行政部门的监督检查，并如实提供有关资料。
第六章法律责任1. 第十二条：违反本细则规定，未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展医疗美容服务的，由卫生行政部门依法予以处罚。
2. 第十三条：违反本细则规定，未按照医疗美容操作规范进行医疗美容服务的，由卫生行政部门依法予以处罚。
以上内容仅为《医疗美容管理条例实施细则》的简要概述，具体内容请以官方发布的正式文件为准。
医疗机构管理条例实施细则
中华人民共和国卫生部令（第35号）——医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国卫生部令第35号现发布《医疗机构管理条例实施细则》，请遵照执行。
部长陈敏章一九九四年八月二十九日医疗机构管理条例实施细则第一章总则第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。
第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三条医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。
第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。
第五条中国人民解放军和中国人民武装警察部队编制外的医疗机构，由地方卫生行政部门按照条例和本细则管理。
中国人民解放军后勤卫生主管部门负责向地方卫生行政部门提供军队编制外医疗机构的名称和地址。
第六条医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。
第七条卫生行政部门依法独立行使监督管理职权。
不受任何单位和个人干涉。
第二章设置审批第八条各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源。
《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内发布实施。
《医疗机构设置规划指导原则》另行制定。
第九条县级以上地方卫生行政部门按照《医疗机构设置规划指导原则》规定的权限和程序组织实施本行政区域《医疗机构设置规划》，定期评价实施情况，并将评价结果按年度向上一级卫生行政部门和同级人民政府报告。
医疗卫生机构医院医疗美容质量评估标准(2019年版)美容皮肤科组
⒉无违规广告、虚假信息（韩式美容、虚假高科技等）;
⒊无虚假的机构或个人信息展示（未经政府部门备案的学会/协会所颁发的获奖展示、夸大个人宣传，如“第一人”、“创始人”、“圣手”等）；
⒋无虚假聘任信息（所聘请外院专家，须有正常的聘任手续）；
⒌无不正规的治疗和手术名称和项目（如纳米无痕等）；
⒍无以注射产品培训和使用基地自称；
⑵一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用1分
⑶医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用1分
⑷进入进入手术室限制区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理1分
⑸可重复使用的治疗器具、应交由供应室专职人员进行清洗、消毒、灭菌后方可使用1分
3）美容皮肤科：每科目至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师和1名具有护师资格以上的护士。
4）诊所：每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。
5
守法诚信20分
制度落实10分
导诊处和诊室门口有挂牌明示出诊医师信息
2
实施主诊医师负责制（治疗知情同意书必须由主诊医师本人和患者进行宣讲）；治疗知情同意书必须在治疗前签署，且医师笔记清晰可辨认
1
操作治疗室布局合理，分区明确，标识清楚，环境清洁
1
操作设备9分
1.常用激光美容及注射设备有三证、有标识
2
2.消毒灭菌设备：消毒柜或紫外消毒灯等
2
3.监护及抢救设备完好、齐全、无过期及费用状态
2
4.维护管理：
各类设备安全管理制度健全
设置设备安全管理人员
保养、维修、使用记录
检查设备完好情况、有效日期
医疗美容质量控制与评价基本标准3-16-16
医疗美容质量控制与评价基本标准为加强医疗美容质量的监督管理，规范医疗美容行为，保证医疗质量和医疗安全，维护就医者合法权益，根据卫生健康委的要求，结合实际，制定本标准。
一、工作目标在卫生健康委医政处及医院发展中心的领导下，由医学美容质量控制中心（下简称医美质控中心）牵头，组织医学美容质控专家委员会成员对二级及以上公立医院医疗美容科（室）、市属民营医美机构相关工作进行督查考核，逐步提高质控对象医疗美容专业的管理水平，在病历质量、医疗安全、专业技术、服务能力等方面实现同质化管理，促进全市各级各类医疗机构医疗美容专业的健康发展。
二、医疗美容质量控制督查流程及标准（一）督查范围对全市设置医疗美容科的二级及以上公立医院、由市级卫生行政部门审批发证的民营医美机构（含美容医院、医疗美容门诊部及医疗美容诊所）实行业务指导，质量监督、考核和评估。
（二）督查人员组成由医学美容质量控制中心批准及授权的，具有美容主诊医生资质的高级职称专家、主治医师、药学人员、院感人员组成医疗美容质量控制督导检查小组（下简称医美质控督查小组），按照区（市）、区域质控管理需求开展工作。
（三）督查周期及方式根据上级卫生行政部门的总体安排，由医美质控中心牵头,每半年开展一次常态化检查或重点工作专项督导检查。
由医美质控督查小组按照分工，负责对区域内医美机构进行医疗美容质量控制的现场督查，一般可采取听取汇报、实地查看、查阅资料、医患访谈、现场笔试、实操考核、调取数据等方式。
（四）督查内容1.依据《美容医疗机构、医疗美容科（室）设置标准》（见附件1）,对距离审批时间超过5年的医美机构在机构设置、科室设置、人员配置、硬件配备等方面进行核查，并据实填报复核表（见附件2）,以便及时发现存在否决指标的质控对象（见附件3）。
2.围绕医疗质量和医疗安全，按照规章制度落实、质控管理、人员培训与技术准入、围术期管理、医疗文书、特殊药品管理、医疗安全、院感管理、患者权益与隐私保护等方面进行督查（见附件4）。
医疗美容机构评价标准实施细则诊所标准
2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；
3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。
【B】符合“B”，并
1.诊所职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。
1.查阅记录。
5.信息系统满足诊所管理和临床工作需要。
5CBA
【C】
1.诊所信息系统符合《诊所信息系统基本功能规范》的规定，。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
1.查看财物报表，继续育投入情况。
4.后勤保障满足诊所服务流程需要。
4CBA
【C】
1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确；人员熟悉相关制度和职责。
2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足诊所运行需要。
【B】符合"C",并
1.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。
1.术前准备制度落实，执行率100%。
1.抽查5份手术记录。
2.有手术部位识别标示相关制度与流程。
10CBA
【C】
1．有手术部位识别标示相关制度与流程。
2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
1.有《诊所感染控制管理办法》；
2.有诊所绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。
【A】符合“B”，并
1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训计划并实施。
2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。
医疗机构管理条例实施细则（2017年修正）
医疗机构管理条例实施细则（2017年修正）文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.02.21•【文号】国家卫生和计划生育委员会令第12号•【施行日期】2017.04.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文医疗机构管理条例实施细则（1994年8月29日卫生部令第35号发布2006年11月1日根据《卫生部关于修订＜医疗机构管理条例实施细则＞第三条有关内容的通知》第一次修正2008年6月24日根据《卫生部办公厅关于修订＜医疗机构管理条例实施细则＞部分附表的通知》第二次修正2017年2月21日根据国家卫生和计划生育委员会令第12号《国家卫生计生委关于修改＜医疗机构管理条例实施细则＞的决定》第三次修正自2017年4月1日起施行）第一章总则第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。
第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三条医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心；（三）社区卫生服务中心、社区卫生服务站；（四）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（五）疗养院；（六）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（七）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（八）村卫生室（所）；（九）急救中心、急救站；（十）临床检验中心；（十一）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十二）护理院、护理站；（十三）医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心；（十四）其他诊疗机构。
第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。
医疗美容服务管理办法
卫生部令第19号颁布日期：20020122实施日期：20020501颁布单位：卫生部二ＯＯ九年二月十三日修订医疗美容服务管理办法第一章总则第一条为规范医疗美容服务，促进医疗美容事业的健康发展，维护就医者的合法权益，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》《制定本办法》。
第二条本办法所称医疗美容，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。
本办法所称美容医疗机构，是指以开展医疗美容诊疗业务为主的医疗机构。
本办法所称主诊医师是指具备本办法第十一条规定条件，负责实施医疗美容项目的执业医师。
医疗美容科为一级诊疗科目，美容外科、美容牙科、美容皮肤科和美容中医科为二级诊疗科目。
根据医疗美容项目的技术难度、可能发生的医疗风险程度，对医疗美容项目实行分级准入管理。
《医疗美容项目分级管理目录》由卫生部另行制定。
第三条凡开展医疗美容服务的机构和个人必须遵守本办法。
第四条卫生部（含国家中医药管理局）主管全国医疗美容服务管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门（含中医药行政管理部门，下同）负责本行政区域内医疗美容服务监督管理工作。
第二章机构设置、登记第五条申请举办美容医疗机构或医疗机构设置医疗美容科室必须同时具备下列条件：（一）具有承担民事责任的能力；（二）有明确的医疗美容诊疗服务范围；（三）符合《医疗机构基本标准（试行）》；（四）省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他条件。
第六条申请举办美容医疗机构的单位或者个人，应按照本办法以及《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定办理设置审批和登记注册手续。
卫生行政部门自收到合格申办材料之日起３０日内作出批准或不予批准的决定，并书面答复申办者。
第七条卫生行政部门应在核发美容医疗机构《设置医疗机构批准书》和《医疗机构执业许可证》的同时，向上一级卫生行政部门备案。
上级卫生行政部门对下级卫生行政部门违规作出的审批决定应自发现之日起３０日内予以纠正或撤销。
最新门诊部、诊所基本标准
门诊部、诊所基本标准2009年07月29日来源：卫生部网站【大中小】为加强对门诊部和诊所的管理，提高门诊部和诊所医疗服务质量和技术水平，保障医疗安全，日前卫生部组织有关专家对门诊部和诊所的基本标准进行了修订。
标签：基本标准门诊部诊所寻医问药门诊部综合门诊部一、科室设置㈠临床科室：至少设有5个临床科室。
急诊室、内科、外科为必设科室，妇科、儿科、中医科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、预防保健科等为选设科室。
㈡医技科室必设药房、化验室、X光室、治疗室、处置室、观察室、消毒供应室。
根据开设的诊疗科目和工作需要，选设B 超检查室、心电图检查室等相应的医技科室以及病案资料室。
增加辅助检查项目均需单设检查室（医学检验有统一安排的，可不做要求）㈢其他开展手术项目的需增设手术室、换药室、抢救室。
可以根据需要设置留观室。
二、人员㈠至少有7名执业医师，必设科室至少各有一名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
㈡其它临床科室至少有1名具备以下条件的执业医师：1、具有五年以上同一执业范围工作经历；2、具有与专科对应的专业技术职务的任职资格。
㈢至少有8名注册护士，其中至少有1名具有主管护师以上职称。
㈣每个医技科室至少有1名具有相应专业中级以上专业技术职务任职资格的人员。
三、房屋建筑面积不少于600 平方米。
每室必须独立，各室设置要符合卫生学布局及流程，其中各室使用面积如下：1、X光室不少于60平方米（包括放射检查、洗片室、放射诊断室等）。
2、观察室每个单元不少于16平方米。
3、手术区域不少于40 平方米，手术室（间）不少于20 平方米。
（根据设置手术间数，区域面积依级递增）。
4、各科专业诊室独立设置，每室不少于10 平方米。
5、消毒供应室、化验室、治疗室、处置室、抢救室不少于15 平方米。
6、各辅助检查科室（如心电图检查室等）不少于15 平方米。
㈣设口腔科的，每牙科综合治疗椅净使用面积不少于8平方米。
㈤公用面积不少于总使用面积的15%.四、设备㈠基本设备诊桌、诊椅、听诊器、血压计、体温表、心电图机、B超诊断仪。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗美容机构评价标准实施细则（诊所部分）医疗美容机构评价标准实施细则(诊所部分)评价内容评价标准评价方法评分一、诊所管理1.诊所定位明确、规模【C】 1.查阅《医疗机构执业许可证》; 适宜 1.诊所至少正式执业一年以上。
2.查阅诊所发展规划，抽查评审时间以前的规划内容执行情况。
2.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
【B】符合“C”，并 1.核查诊所床位数;1.住院床位总数3张以上，美容治疗床3张以上。
2.诊所床位扩增有行政部门批准文件;2.卫生专业技术岗位?诊所岗位总量的80%。
3.查阅诊所岗位设置有关文件。
【A】符合“B”，并1.核查诊所执业人员执业资格证书，核对人员学历、职称情况。
1.2名主治医师或者1名副主任医师。
2.护士中具有大专及以上学历者,2人。
2.组织机构的职责和【C】 1.诊所有机构设置及岗位设置相关文件; 责任写入机构章程、规1.组织机构的设置及岗位职责和责任写入书面文件，职2.岗位职责明确;章制度和程序。
责清楚、不交叉，人员配备齐全、分工明确，到岗到人。
3.现场抽查人员到岗情况。
【B】符合“C”，并 1.有《诊所感染控制管理办法》; 1.诊所感染控制写入书面文件。
2.有诊所绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。
2..绩效评价及相关标准写入书面文件。
【A】符合“B”，并 1.查阅诊所法规、管理制度、岗位职责培训等3个内容培训计1.有全员定期(至少每年1次)开展医疗卫生法律法规、划、培训资料(书籍或影像资料); 规章制度、岗位职责培训计划并实施。
2.抽查员工对诊所法规、管理制度、岗位职责的了解情况。
2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。
3.建立医疗卫生专业【C】技术人员的“三基”培1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”培训相1.抽查诊所人员组成，核查培训计划是否符合人员需求; 训考核制度，落实执业适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。
2.查阅有关文件和培训记录，抽1人，了解住院医师培训情况。
人员岗前及在岗继续2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落实，医学教育。
岗前培训、住院医师培训率达到100%。
【B】符合“C”，并1.按国家有关规定接受医疗卫生专业技术人员继续医1.抽查2名专业人员继续医学教育证书。
学教育，有相应证明文件。
【A】符合“B”，并 1.查看财物报表，继续教育投入情况。
1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。
4.后勤保障满足诊所【C】服务流程需要。
1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确;人员熟悉相关制度和职责。
1.查阅有关材料;2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足诊所运行需2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应;要。
3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。
3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。
【B】符合“C”，并 1.查阅记录。
1. 诊所职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。
5.信息系统满足诊所【C】管理和临床工作需要。
1.诊所信息系统符合《诊所信息系统基本功能规范》的1.查阅信息系统运行情况记录。
规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
【B】符合“C”，并1.制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管1.查阅诊所信息化管理文件。
理制度。
【A】符合“B”，并1.诊所信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、1.抽查2名患者电子病例记录。
传递、处理相关的信息，为诊所管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
二、患者安全(一)确立查对制度，识别患者身份1.对就诊患者施行唯一【C】标识(身份证号码、病历1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察之行情况。
号等)管理。
院范围内统一实施。
【B】符合“C”，并1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用身份证1.抽查1名患者。
号码或病历号等。
【A】符合“B”，并 1.抽查手术室条码使用情况。
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(手术室)使用条码管理。
2.在诊疗活动中，严格执【C】行“查对制度”，至少同1(有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、时使用姓名、年龄两项等诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对项目核对患者身份，确保时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
1.查阅有关文件和记录。
对正确的患者实施正确2(至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、的操作。
出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
3(相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并1(严格执行查对制度。
1.查阅“查对制度”;2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，2.查阅职能部门工作记录。
有改进措施。
【A】符合【B】，并 1.抽查1名工作人员执行情况。
1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。
(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.按规定开具完整的医【C】嘱或处方。
1(有开具医嘱相关制度与规范。
1.查阅有关文件。
2(医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。
进措施。
【A】符合“B”，并 1.抽查10份医嘱和处方。
医嘱、处方合格率?60%。
(三)确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.有手术患者术前准备【C】的相关管理制度。
1(有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.查阅记录。
2(择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
【B】符合“C”，并 1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.抽查5份手术记录。
1.术前准备制度落实，执行率100%。
2.有手术部位识别标示【C】相关制度与流程。
1(有手术部位识别标示相关制度与流程。
2(对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统1.查阅记录，并现场查看。
一的标记。
2.访问手术患者。
3(对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4(患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有1.查阅记录，抽取1份记录，了解整改情况。
改进措施。
【A】符合“B”，并 1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率1.抽查3份手术记录。
100%。
3.有手术安全核查与手【C】术风险评估制度与流程。
1(有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2(实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方1(查阅文件，抽查手术科室各2份病历，了解择期手术管理规范式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、或制度落实情况。
皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者2(询问相关手术医师、麻醉医师、护士等人员知晓情况。
抽查病过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内历，了解手术安全核查制度落实情况。
植入物、影像学资料等内容。
3.抽查《手术安全核查表》2份。
第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3(准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4(手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。
改进措施。
【A】符合“B”，并 1.抽查5份记录。
1.手术核查、手术风险评估执行率100%。
(四)执行手卫生规范，落实诊所感染控制的基本要求1.按照手卫生规范，正确【C】配置有效、便捷的手卫生1(根据《医务人员手卫生规范》(卫通,2009,10号;1.查阅文件。
设备和设施，为执行手卫2009.4.1;2009.12.1起实施)有手部卫生管理相关制度和2.现场查看手卫生设备及设施。
生提供必需的保障与有实施规范。
效的监管措施。
2(手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检1.手卫生检查督导活动记录，抽取1份记录，查看整改情况。
查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.暗访人手卫生执行情况。
1.诊所全员手卫生严格执行手卫生制度。
(五)特殊药物的管理，提高用药安全1(严格执行麻醉药品、【C】精神药品、放射性药品、1(严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用医疗用毒性药品及药品毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理1.查看资料，抽查5份使用药物的运行记录。
类易制毒化学品等特殊制度。
2.抽查1名医务人员。
管理药品的使用与管理2(有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及规章制度。
药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
3(相关员工知晓管理要求，并遵循。
【B】符合“C”，并 1.设立合理用药监测系统。
1(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，2.有检查记录和查看整改情况。
有改进措施。
【A】符合“B”，并1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药1.每类药物抽查1种。
品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
2.有高浓度电解质、听【C】似、看似等易混淆的药品1(对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药1.查看文件。
贮存与识别要求。
品有标识和贮存方法的规定。
2.现场考察。
2(对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药3.抽查2名员工。
物的存放有明晰的“警示标识”3(相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有1.查看记录和整改情况。
改进措施。
【A】符合“B”，并1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物1.抽查2种药品。