起搏心电图分析
起搏心电图的分析
2020/11/26
1
病人常提出的起搏与心率的问题：
1.大夫告诉我起搏器不会低于60次/分，为啥我的血压计上显示心率56次/分？ 2.这个病人起搏器没有频率应答功能，为啥心率110次/分？ 3.大夫告诉我起搏器最快120次/分，为啥现在心跳都130次了？我心慌得厉害！ 4.不是说我的起搏器定的60次/分吗？现在我怎么跳83了？ 5.我犯房颤了，心慌得历害，做个心电图怎么还有起搏？不是说我自己跳得快时起搏器就不 工作了吗？怎么办？。。。。。。。
2. 低限频率和高限频率 低限频率出厂值多为60次/分，特殊功能起搏器如ICD/CRT为40次/分或50次/分 高限频率又叫上限传感器频率：规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期。多在出厂时默认设为 120次/分或130次/分 当自身心率快于低限频率时起搏器只监测不起搏 双腔当自身房率快于低限慢于高限时起搏器可跟踪心房起搏心室，当自身房率快于高限时，起搏器心 室起搏最高不超过高限频率。
起搏心电图分析步骤--
• 识别图上的信号 – 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波；
• 信号之间的关系（脉冲后） – AP后有夺获的P波 & 自身P波？ • 夺获的P波，紧跟AP； • 自身P波，距离AP的间期不规则； – VP后有夺获的QRS波 & 自身QRS波？ • 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； • 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的形态相同
感知不良 -有心脏的除极，存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”
VVI/60 , VRP 310ms
感知不良,起搏良好或VOO模式
过感知 -非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”；
起搏心电图表现——长间歇，慢于低限或传感器频率
如何分析起搏心电图出现的长间期
图1VVI 起搏器感知过度心电图A.基础起搏间期1100ms （频率55ppm ）；B.基础起搏间期1000ms （频率60ppm ）。
A 、B 分别出现1500ms 和1760ms 的长间期，分别用基础起搏间期值向后测量，可见明显的干扰信号（箭头指示），提示心室感知器感知到干扰信号后抑制心室起搏脉冲发放，导致起搏节律重整引起长逸搏间期或长起搏间期如何分析起搏心电图出现的长间期许原【关键词】长间期；动态滞后；窦房结优先[中图分类号]R540.4+1[图文标识码]A[文章编号]1005-0272（2009）03-226-05·起搏心电图讲座·作者单位：北京大学人民医院（100044）随着起搏器现代功能的日益增多，起搏心电图也愈加复杂，本文对起搏心电图出现的长间期进行分析。
一.定义起搏心电图长间期是指心电图出现长于基础起搏间期的PP 间期（AAI 起搏器）、RR 间期（VVI 起搏器）、起搏间期与起搏逸搏间期，以及心房或心室失夺获引起P 波或QRS 波群之间的长间期。
二.起搏器功能障碍引起的长间期1.感知功能异常（1）感知过度：是导致起搏心电图长间期最常见的原因，起搏电极感知内源性（肌电信号、T 波和极化电位等）或外源性（交流电、电磁信号和静电磁场等）信号后，可抑制下一次起搏脉冲的发放而形成长间期。
（2）交叉感知：是指一个心腔的电信号被另一个心腔的感知器感知，是一种特殊的感知过度。
引起交叉感知的原因包括：心室电信号振幅高、心房感知器灵敏度高、感知器不应期短、电极绝缘层损坏、起搏器自身故障、心房、心室电极临近等。
如有可能将单极感知改为双极感知或降低感知灵敏度，可消除感知功能异常。
2.起搏功能障碍起搏功能障碍引起的长间期中可见规律的起搏脉冲信号，因此，该长间期除包括长于基础起搏间期的自主或起搏间期外，还包括心房或心室失夺获引起P 或QRS 波群之间的长间期。
常见原因包括：①电极导线移位：70%导线移位发生在术后1周，心房导线移位率约5%，心室导线移位率约1%；②起搏阈值升高：药物（奎尼丁、心律平等）或其他原因引起；③电极导线断裂；④脉冲发生器与电极导线连接不良。
起搏器磁铁试验心电图
起搏器磁铁试验心电图在起搏器调试中的应用
调整起搏频率
医生可以通过磁铁试验心电图观 察起搏器的起搏频率，根据患者
需求进行调试。
优化起搏模式
根据磁铁试验心电图的结果，医 生可以对起搏器的模式进行优化， 以更好地满足患者的生理需求。
校准起搏器参数
磁铁试验心电图可以用于校准起 搏器的参数，确保起搏器工作在
起搏器磁铁试验心电图
contents
目录
• 引言 • 起搏器磁铁试验心电图的基本原理 • 起搏器磁铁试验心电图的解读 • 起搏器磁铁试验心电图的实际应用 • 结论
01 引言
目的和背景
01
起搏器磁铁试验心电图主要用于 评估心脏起搏器的功能和性能， 以及检测可能存在的起搏器相关 问题。
02
随着心脏起搏器技术的不断发展 和普及，起搏器磁铁试验心电图 在临床诊断和治疗中发挥着越来 越重要的作用。
心电图异常的解读
异常P波
异常P波可能是由于心房肥 大、心肌缺血、心肌梗死 等原因引起，需要进一步 检查确诊。
异常QRS波
异常QRS波可能是由于心 肌肥厚、心肌炎、心肌梗 死等原因引起，需要进一 步检查确诊。
异常ST段和T波
异常ST段和T波可能是由 于心肌缺血、心肌梗死、 电解质紊乱等原因引起， 需要进一步检查确诊。
通过长期监测起搏器磁铁试验心电图，可 以预测患者发生心律失常或心血管事件的 风险，从而采取相应的预防措施。
起搏器磁铁试验心电图的未来发展方向
远程监测
随着远程医疗技术的发展，起搏器磁铁试验心电图的远程 监测将成为可能，患者可以在家中进行心电图监测，并将 数据传输给医生进行远程诊断。
个性化治疗
基于起搏器磁铁试验心电图的个体差异，未来将发展更加 个性化的起搏器治疗方案，以满足患者的特定需求。
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上能够见到起搏刺激脉冲“钉样标记〞、以及由其引发的心房和〔或〕心室冲动波，称为起搏心电图。
认识和理解起搏心电图对于分析起搏器与否正常工作，分辨所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美和英国起搏与心电生理学会代码〔NBG 编码〕NBG 编码现在人们始终在应用。
起搏器的第一种字母代表起搏的心腔：A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔；O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，能够是心房，也能够是心室。
第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知后来的反响。
如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是克制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会克制这次电脉冲的发放； D 是T 加I ，既能够是 T ，也能够是 I ，T 和I 两个都有；如果是O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不克制，就是不作反响。
第四个字母现在用的越来越少。
P ，现有频率和或输出程控的功效；全部起搏器都有这个功效，因此现在不带 P 这个字母了。
M ，是代表频率、输出、敏捷度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，现在全部的起搏器都含有这个功效，因此 M 和 C 也不再出现了。
R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进展频率调制。
如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加紧；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功效。
第五个字母，是抗快速心律失常的功效。
现在由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，能够用抗心动过速的起搏功效来自动的终止快速的心律失常。
因此第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。
二、正常起搏心电图〔一〕正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一种钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比拟大；双腔的比拟小。
分析起搏器心电图
C-交流（遥 测功能）
根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：
一、单腔起搏器 1、非同步型心室起搏（VOO） 2、触发型按需心室起搏（VVT） 3、抑制型心室起搏（VVI） 4、非同步型心房起搏（AOO） 5、触发型按需心房起搏（AAT） 6、抑制型按需心房起搏（AAI）
二、双腔起搏器 1、非同步房室起搏（DOO） 2、房室顺序起搏（DVI） 3、心房和心室抑制型房室顺序起搏（DDI） 4、房室同步型心室起搏（VAT） 5、心房同步心室抑制型起搏（VDD） 6、房室全自动型起搏（DDD）
③自身心房搏动早于起搏器时,出现
一过性房性竞争搏动
AOO起搏呈一过性房性竞争搏动
④自身心房搏动较晚出现时，出现 一次或数次心房起搏
长间隔后起搏心房(S5)
P波触发型起搏器(AAT）
AAT起搏系统示意图
①当自身心房率慢于起搏器频率或心房静 止时，表现为
连续的心房起搏图
AAT连续心房起搏
②当自身心房律快于起搏器的频率时， 每个脉冲均落在P波上
心脏起搏器采用电子技术，模拟心脏冲动发生和传 导等电生理功能，用低能量脉冲暂时或永久地刺激心脏 跳动，治疗某些严重心律失常，其应用价值已被充分肯 定。
近40年来起搏器治疗技术发展极为迅速，达到了相 当先进、成熟的水平，是近代心脏病学科的重大进展之一。
由于起搏器的广泛应用，起搏器心电图的分析和诊 断也成为了心电图学的一门新课题，
P波触发型起搏器(AAT)
P波抑制型起搏器(AAl)
Байду номын сангаас
心室起搏器
非同步心室起搏器(V00） R波触发型起搏器(VVT) R波抑制型起搏器(VVl)
谢谢
埋藏式起搏器脉宽多为0.5MS，心电图机走纸速度 25 mm/s，因此记录出的脉冲信号与心电图基线呈垂直状 态，称“钉样标记”。
起搏器心电图分析
起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。
一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。
起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。
S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。
图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。
如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。
为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。
1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。
有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。
此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。
高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。
低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。
其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。
2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。
常见起搏心电图的分析
例2：患者女，66岁，因反复晕厥安顿VVI起搏器
心电图诊疗：假性心室起搏不良
◦ 根据：RS<SS ◦ 原因：心室电极未能感知到本身心电信号，属于感知不良
起搏心电图中常用间期
起搏间期：指在无本身心律时，连续两个起搏信号之间旳 时距（SS间期）
逸搏间期：指心室起搏信号与其前本身QRS波旳时距或心 房起搏信号与其前本身P波间旳时距（RS或PS间期）
心房感知不良？ 心室起搏不良？
◦ 心电图结论：起搏器传导功能良好
双腔起搏器电池耗竭体现
◦ 工作模式由DDD→VVI A：DDD工作正常时 B：电池耗竭后自动转为VVI
◦ VVI起搏频率下降 ◦ 磁频率下降
总结
单腔、双腔起搏器基本间期 起搏心电图旳特点
◦ 心房起搏 ◦ 心室起搏
起搏心电图分析措施
双腔起搏旳常见起搏模式
AAI工作方式：心房起搏，心室感知
VAT工作方式：心房感知，心室起搏
DDD工作方式：心房感知及起搏，心室感知及起搏， 感知后旳反应涉及触发和克制两种
双腔起搏器中常用旳间期概念
下限频率
◦ 在没有本身心房激动时起搏器发放心房脉冲起搏心房旳最 低频率
起搏器旳AV间期：感知本身或心房起搏旳心房激动 开始至起搏心室激动开始
◦ SAV：心房本身到心室起搏
◦ PAV：心房起搏到心室起搏
SAV间期
上限频率
◦ 允许心室1：1跟踪心房激动旳最大频率
PAV间期
双腔起搏心电图体现
心房起搏电极植入于右心耳，起搏右心房上部 ◦ 起搏旳P波心电图特点 ◦ P波前有钉样信号 ◦ II、III、aVF导联直立，与窦性心律时P波形态类似
起搏心电图ppt课件
(有条件的话,用其他方式再辅助验证,如X线透视,程控仪测试等)
解释假象或排除故障。
起搏心电图
起搏心电图的判读
通过形态判读起搏功能
起搏钉+起搏波形
起搏心电图
• 起搏心电图的识别：
• 刺激信号波（钉样标记）
• 除极波与复极波
起搏钉的刺激信号是人工心
脏起搏器发放的电刺激脉冲
在心电图上的具体反应。
起搏心电图
起搏心电图起搏功能分析— 形态
•起搏功能正常：
•不应期外的起搏脉冲钉后有夺获心房或心室除极 波；
•起搏功能障碍：
•不应期外的起搏钉后无夺获的心房或心室除极波。 VVI
起搏心电图
小测试：起搏功能如何？
VVI /60 VRP330ms
1
2
3
4
5
6
7
结论：4#、5#、6#、7#起搏良好； 2#、3#假性不良； 要点：找到自身R波，找到完全夺获的QRS波
起搏心电图
DDD起搏心电图心房感知分析
LRI
LRI
AEI
美敦力起搏器是改良型的AA计时，心房起搏只受LRI 和AEI间期控制。当房室1:1传导时，心房按照LRI间期 起搏；当出现室早时，心房按照AEI间期起搏，以保证 相对稳定的心室率。
起搏器如何识别室早？
起搏心电图
DDD起搏心电图心房感知功能 分析
•感知不良：起搏器不能准确感知自身心电信号，造成
竞争性心律，起搏器显示起搏百分比过高。
VVI / 60 VRP330ms
体
表
图
12
LRI
LRI
LRI
LRI
LRI
LRI
标
心脏起搏心电图
AOO起搏时间间期示意图
①当自身心房频率慢于起搏器 的频率或心房停搏时
表现为连续的心房起搏心律
AOO连续心房起搏
②自身心房搏动早于起搏器时, 出现一过性房性竞争搏动
AOO起搏呈一过性房性竞争搏动
③当自身心房频率快于起搏 器发放的频率时，
出现连续心房竞争心律
持续性房性竞争心律
连续心室起搏
②在起搏心律中，如有一次（或 数次）自身QRS波群提早出现， 起搏器立即发放一个无效刺激脉 冲，形成伪性室性融合波。
VVT感知自身单次R波
③当自身心室率快于起搏器预定 频率时，每次QRS波均被感知并 发放刺激脉冲，形成连续伪性室 性融合波。
VVT连续感知自身心律
④ 在连续感知自身心律的基础上， 当有一次自身QRS延迟出现形成长 R-R间期时，便会出现一次或数次 心室起搏。
③当自身心律快于起搏频率时， 每个QRS均被感知，起搏器连 续被抑制而不发放脉冲，
呈自身心律。
VVI 连续感知自身心律
④在自身心律较快的状态下， 有个别QRS波延迟出现时
出现一次或数次心室起搏。
VVI 在长间隔后起搏心室
④自身心房搏动较晚出现时 出现一次或数次心房起搏
长间隔后起搏心房
P波触发型起搏器(AAT）
AAT起搏系统示意图
AAT起搏时间间期示意图
①当自身心房率慢于起搏器
频率或无自身心房律时，
表现为连续的心房起搏图
AAT连续心房起搏
②在连续起搏中有一个（或数个） 自身心房激动早于起搏器时
脉冲落于提早的P波之中，形 成无效脉冲（伪性心房融合波）
电图 五、起搏器故障的心电图
各类型起搏器的心电图
单腔起搏器 双腔起搏器 三腔起搏器 四腔起搏器 特殊功能起搏器
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房与(或)心室激动波,称为起搏心电图。
认识与了解起搏心电图对于分析起搏器就是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美与英国起搏与心电生理学会代码 (NBG编码)NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 就是单腔的,可以就是心房,也可以就是心室。
第二个字母就是感知的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 就是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果就是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 就是抑制,就就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放; D 就是 T 加 I ,既可以就是 T ,也可以就是 I , T 与 I 两个都有;如果就是O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ,既有频率与或输出程控的功能;所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了。
M ,就是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 就是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 与 C 也不再出现了。
R 就是频率调制,就是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果就是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母,就是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都就是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了她的意义。
起搏心电图总论
起搏心电图总论。
脉冲发体积很小，但其内部含有几万个元件，组成多种高集成电路，
字母的序号字母的含义
1位
起搏的心腔
2位
感知的心
腔
3位
感知后的反应
方式
4位
程控功能
5
位
其
他
A 心房
V 心室
D 心房＋心
室
S 心房或心
O 无
A 心房
V 心室
D 心房＋
心室
S 心房或
O 无
I 抑制
T 触发
D 双重（I＋
T）
O 无
P 简单程
控
M 多项程
控
C 遥测
略
室心室R 频率调
2~3倍，称为起搏的安全度。
是感知功能不良，不能认为是起搏功能不良。
为了保护和鼓励更多的自主心律，并兼有节约电能的意义。
身心电活动时，起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。
常见起搏器心电图解读
起搏器心电图
32
⑥
VVI 起搏器感知功能正常，心室间歇起搏。
2023/12/30
起搏器心电图
33
单腔起搏器(VVI、AAI) 电源耗竭
①起搏频率递减,起搏周期延长,但不突然停止 ②起搏频率慢快交替出现,起搏周期不等长 ③成组脉冲发放或起搏频率奔放,或程控参数时 引起频率奔放 ④起搏频率和/或磁频率下降 ⑤感知功能不良 ⑥起搏功能障碍
2023/12/30
起搏器心电图
28
②
VVI起搏电源耗竭时起搏频率65次/分。起搏周期不 等长,短起搏周期为923ms,长起搏周期为1000ms
2023/12/30
起搏器心电图
29
③
电源耗竭阶段起搏频率奔放
起搏器使用6年 (Cordis334 A起搏器),在程控起搏器过程中 突然出现起搏频率奔放,频率由75次/分转变为110次/分
房不能应激者。
心房起搏心室抑制
窦性伴Ⅲ°AVB时 心房抑制心室起搏
缓慢房颤时心房 抑制心室起搏
2023/12/30
起搏器心电图
20
房室万能型起搏器（DDD）
相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现：
房室顺序起搏：DOO
房率慢伴AVB
心房起搏心室抑制：AAI
房率低于设置频率且房室传导正常
起搏器心电图
5
非同步心房起搏器(AOO)
仅有输出电路 无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 发出固定频率的脉冲起搏心房 仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静患者。 目前不用于永久起博 常用作临时起搏
A
B
AP
C
电极位于右心耳
D
2023/12/30
起搏心电图
起搏心电图心室起搏心电图一、右心室起搏心电图（一）右心室心尖部起搏临床上最常用的是右室心尖部起搏，在体表心电图上产生左束支阻滞图形。
正常的右室心尖部起搏可有两种图型，但也可随导线在右室腔内位置的变化而产生变异。
⑴电轴左偏，左胸导联主波向上（约占47%）⑵电轴左偏，左胸导联主波均向下（约占53%）（二）右心室流出道起搏右室流出道起搏实质上是流出道的间隔部起搏，贴近希-浦系统，理论上可更大程度地恢复生理性激动顺序，但并不能纠正心室间的不同步和左室激动延迟。
右室流入道或流出道起搏的QRS波也呈左束支阻滞图形，但额面电轴正常或右偏。
（三）导线位于三尖瓣处的起搏心电图右室起搏后少数患者可发生导线移位至三尖瓣处而形成三尖瓣起搏。
其起搏图形既不同于心房起搏，也不同于心室起搏。
其脉冲信号与心室QRS波之间有一很短的间期；脉冲信号与P波无关，房室分离；QRS波接近正常自身窦律的QRS波形，不增宽，T波不倒置。
（四）交界区起搏心电图导线位于交界区时，起搏图形类似于心房起搏心电图，脉冲与P波有关。
起搏脉冲发放后可向下传激动心室，向上逆传激动心房，在II、III、aVF导联上P波倒置，aVR导联直立，P’-R间期短于正常起搏后的P-R间期。
二、VVIR起搏心电图频率应答起搏心电图图形与普通起搏心电图相同，不同的是其起搏频率可在上、下限频率之间出现动态变化。
下限频率即为休息状态下的基础频率；上限频率是剧烈运动时的起搏频率。
三、起搏后的心电图变化四、起搏图形异常右室起搏心电图呈右束支阻滞可见于：⑴电生理变异：心内前向传导阻滞，脉冲逆传至房室结再传至左室，如某些心肌病；⑵心室穿孔：临时起搏导线较硬，有穿孔可能；⑶导线误入大静脉远端起搏左心室。
五、电张力调整性T波改变心室起搏后，体表心电图上与右室刺激有关的导联（下壁及胸前导联）T波倒置，并且起搏数量越多，越易出现T波倒置。
目前认为这是T波的电张力调整的结果，是一种正常的生理性现象，一般无临床意义。
常见起搏心电图的分析
◦ 传导功能-心房
心室
精品课件
分别判断心房、心室的起搏功能：
◦ 起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 —— 起搏功能良好 未跟随 —— 起搏不良 —— 找原因
R-S=S-S S-R<S-S R-R<S-S
◦ 符合：感知功能正常 ◦ 不符合：感知功能障碍（感知不良或过感知）
精品课件
例3：男，76岁，VVI起搏器术后，因心悸随访
心电图结论：假性心室起搏不良及心室感知不良
◦ 依据：R-S<S-S
精品课件
单腔起搏器（VVI/AAI）电池耗竭的表现
A心房
V心室
2位 感知心腔
A心房 V心室
3位
4位
5位
感知后的反应方式 程控功能 其他
I抑制
T触发
D（A+V） D（A+V）
D双重（I+T）
R频率调整
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单腔起搏的常见起搏模式
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VVI起搏方式（右心室）
心室感知，心室起搏，感知自身信号后脉冲发放抑 制型起搏器
缺点：人为造成房室不同步
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常见起搏心电图的分析
四川大学华西医院 心内科 徐原宁
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起搏心电图 自主心律+起搏 心律
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起搏器基本概念
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起搏系统构成
脉冲发生器
◦ 脉冲电流刺激心脏，起搏时电流由阴
电极
起搏器 阳极
极留向阳极
◦ 心电图记录的脉冲信号为“钉样标记”
电极导线
◦ 单极：刺激信号大
电极
◦ 双极：刺激信号小
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例5：患者女，72岁，植入AAI起搏器8年，随访时心电图 示：起搏频率<20ppm，且不等，感知功能消失，磁铁试验 起搏器无明显反应
基础起搏心电图解读之一规范起搏心电图诊断报告
基础起搏心电图解读系列讲座（1）：规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。
现就起搏心电图的相关内容阐述如下：一、起搏心电图的复杂性（1）自身节律与起搏器节律相互影响。
（2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。
（3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。
（4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。
（5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。
（6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。
（7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。
因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、起搏心电图分析的内容起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容：（1）确定主导心律及其存在的异常心电图。
（2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。
（3）判定起搏器是否开启特殊功能。
（4）判定有无起搏源性心律失常。
（5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
三、起搏心电图分析的步骤1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。
2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。
3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图（1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。
起搏心电图分析
心房起搏
心房起搏
心室起搏
心室起搏
高限跟踪频率
心室对心房事件反应起搏的最大频率
低限频率间期 {
高限跟踪频率极限
SAV VA
SAV
VA
心房感知 心室起搏
DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率） 窦房结频率：100 bpm
心房感知 心室起搏
不应期
心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起 搏的心室事件启动
发生多见于室速病人或AF引起的快室率的 病人，且脉冲总与前某一个R波相距等于 低限频率间期，此时R-R间期会小于VRP。
心室起搏管理（MVP）
感知过度
定义：感知到不适当的信号
可以是生理的或非生理的(体内或体外)
图例分析
图例
问题：医生记录到一段不太能解释的起搏心电图
DDD 60/120, PAV/SAV 150/120, PAVRP 310 A UNI 0.5 3.5/0.4 474, V UNI 2.8 3.5/0.4 453
AV = 150
V-A = 850
AV = 200
心房率 = 60 ppm 心室率 = 63 ppm （第一间期）; 60 ppm
V-V 时间间期
A - A = 1000 ms
V-V AV = 200 时间间期
V-A = 800
A- A = 950 ms
AV = 150
V-A = 800
AV = 200
心房感知，心室起搏 (AS/VP)
心房感知，心室起搏 (AS/VP)
3、心房起搏，心室感知 (AP/VS)
心房起搏，心室感知 (AP/VS)
AV
V-A
AV
V-A
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过分感知可能由下列原因引起：
工作灵敏度过高（值太低） 导线故障（如导线破裂等） 连接器连接不良 受到干扰
65
过感知心电图特点
起搏心律不齐 有时可见基础起搏频率 有时可见被误感知的波 起搏钉后全部可见起搏波群
66
过感知
标记道显示 自身活动
▼
▼
▼
…虽然没有 活动存在
测出设计的 P 波或 R 波以外的电信号
24
25
26
VVIR
27
心室融合波 假性融合波
28
少见的伪融合现象：脉冲落在R波 后。
主要见于R波快于起搏周期，感知良好， 需与真正的感知不良相区别。 （自身心率47BPM，VVI起搏，频率 45BPM。右束支+左前分支。）
29
电张力调整性T波改变
30
VVI起搏的“手风琴样效应”
31
32
8
单腔起搏心电图概念
起搏间期：连续两个起搏心动间期 逸搏间期：自身QRS波与下一个起搏间期 融合波：自身和起搏激动同时或几乎同时 伪融合波：起搏没有激动但与自身重叠 不应期：起搏或感知后起搏器会有一段盲区 频率滞后：起搏逸搏间期长于起搏间期
9
DDD心电图术语
A-V间期：P波与QRS波之间最大间期 V-A间期：QRS波与P波之间最大间期 PMT：起搏介导失常的快速心律 PVC：室性早搏 PVARP：心室后心房不应期 心室安全备用起搏
－调整感知灵敏度参数（值调小） －必要时调整不应期（反坳期）
61
无感知解决方法
电极漂移
特点：－－阈值增高而且不稳 －－阻抗增高
解决方法：方法
内膜机制的变化
特点：
阈值增高
阻抗增高
解决方法：
相应对症治疗或重新植入激素电极
63
过感知
起搏器感知到正常P/R波的但信号 造成起搏器不发放脉冲，给人们感觉起 搏器不工作
10
A-V间期
起搏A-V间期：心房起搏信号与起搏或自身QRS间期
感知A-V间期：自身p波与起搏或自身QRS间期
SAV PAV
起搏A-V间期
感知A-V间期
起搏A-V间期≧感知A-V间期
11
正常起搏心电图
AAI
起搏
自身
12
正常起搏心电图
VVI
13
正常起搏心电图
DDD
14
正常起搏心电图
DDDDDD(VAT）
42
43
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45
46
47
48
49
50
常见起搏器故障心电图表现
无感知 过分感知 无夺获 无输出 故障假象
51
精确的感知要求将误感知的信号 过滤掉
感知放大器使用过滤器，能够正确 地感知 P 波和 R 波并拒绝不正确的 信号 通常感知的绝大多数不需要的信号 是：
T波 域外事件（由心房通道感知的 R 波） 骨骼肌肉电位（例如，胸肌电位）
无夺获心电图特点
完全无夺获起搏钉后无相应的波群 常有假融合波，
75
DDD(R) – 心房失夺获
76
DDD(R) –心室失夺获
心室失夺获
77
无夺获表现为
模拟起搏后无去极化迹象
夺获丢失 78
无夺获可能由下列原因引起
输出过低 导线成熟度（炎症反应） 导线移位 连接器连接不好 导线故障（断、破裂）
VVI起搏。
38
39
40
DDI 心房和心室都具有感知和起搏功能，但感知P波 后不能触发心室起搏，无心房跟踪能力；
41
DDI 心房感知出现在PVARP之后，感知P波后并不 即刻触发心室起搏，而是抑制心室脉冲发放直至下限频 率结束。特征：上限频率=下限频率，可有P-R延长。 注意：可能出现心房竞争！
71
感知故障下列原因引起
灵敏度设置不当 导线移位 导线故障：
绝缘破裂；导体断裂
导线成熟度 －电极头端部位的炎症
原心电信号改变 外界干扰
72
过分感知
标记道显示自身活动
…尽管没有活动
心室过分感知
感知到不适当的信号
可以是生理的或非生理的
73
无夺获
起搏器发放脉冲但不能夺获，产生相应 心肌激动。
74
52
振幅 (mV)
灵敏度
时间
5.0 2.5 1.25
53
可影响感知的因素有：
导线的极性（单极或双极） 导线的完整性
绝缘破裂 金属丝断
电磁干扰
54
无感知心电图特点
起搏器按基础频率发放脉冲 起搏钉律整齐 表现竞争性心率，起搏钉落在正常波上 部分起搏 部分失夺获
55
感知不良
起搏器不能“看见”自身搏动，因而不 能正确反应
未感知出 自身搏动
预定的起搏发出
VVI / 60
56
感知不良
有内在的去极化存在，但起搏器未能看见或 感知
未感知出 P 波
57
VVI – 失感知
58
DDD(R) – 心房失感知
59
无感知原因
感知灵敏度值太大（灵敏度降低） 电极漂移 内膜机制的变化（炎症、心梗、药物）
60
无感知解决方法
单纯无感知
15
正常起搏心电图
DDD(AAI)
16
正常起搏心电图
DDD（自身心率超过基本频率）
17
三尖瓣处起搏心电图
18
VVI起搏，X片心室电极位于三尖 瓣，起搏功能良好。
19
交界区起搏心电图
20
右室心尖部起搏
左束支阻滞图形。 电轴左偏，II III AVF朝下。
21
22
23
右室心尖部起搏
左束支阻滞图形。 电轴右偏，II III AVF朝上。
VVI / 60
67
DDD(R) – 心房过感知
68
DDD(R) – 心室过感知
69
过感知解决方法
单纯过感知 －－调整感知灵敏度参数（值调大） －－必要时调整反坳期（调长）
干扰引起 －－适当调整感知灵敏度 －－离开干扰源
70
过感知解决方法
导线故障 －－进一步确认后，更换电极
连接不良 －－进一步确认后，重新连接
33
34
DDD起搏心电图
根据自身心律及P-R间期变化在同一份心 电图上可出现5种工作方式的心电图：
1.AAI 2.OOO 3.VDD 4.DDD 5.DDI
35
36
VDD 心房和心室都具有感 知功能，但仅在心室发放脉冲。
37
VDD 为房室顺序起搏，亦称为心房跟踪起搏方式。它与VAT起搏不同之 处是心室导线增加了感知功能，不会因有室早而产生竞争心律。VDD模式 在房率快于基础频率时出现心房跟踪频率，而在房率慢于基础频率时转为
起搏器心电图分析
1
起搏器故障分析工具
12导心电图 24小时动态心电图
2
脉冲电流电位衰竭指数曲线，称为 “ 过冲现象 ” 。
3
4
不同起搏输出电压的脉冲幅度 5V 2.5V 1V
5
采样干扰
6
记录电源不足，磁带走速不均。 （DDD，下限频率1000MS。）
7
心室起搏心电图特点
刺激信号后紧跟一个QRS－T波 右心室起搏为左束支阻滞图形 左心室起搏为右束支阻滞图形