病程记录书写规范及要求_图文
新版病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3.首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别,若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4.首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日,时:分首次病程记录病例特点:初步诊断:中医诊断:疾病诊断证候诊断西医诊断:诊断依据:1.中医辨病辨证依据:2.西医诊断依据:鉴别诊断:1.中医鉴别诊断:2.西医鉴别诊断:诊疗计划:医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20,15:00 首次病程记录病例特点:1.老年男性,慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急,1小时前出现胸闷、恶心,口中咸味,随即反复吐出大量鲜血约1000ml,伴冷汗、心慌,四肢发凉、出汗。
病历书写基本规范和要求ppt课件
ห้องสมุดไป่ตู้
再次住院病历(记录)
1. 患者再次住院时,由实习医生书写“第x次住院病历”,住院医师 书写“第x次入院记录”。 2. 如因旧病复发再次住院,需将过去病历摘要及上次出院后至本次入 院前的病情与治疗经过详细记入现病史中,但重点描述本次发病情况。 3. 如因新发疾病再次住院,则需按住院病历或入院记录的要求书写, 并将过去的住院诊断列入过去史中。 4. 既往史、个人史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注明 “参阅前病历”及前次病历的住院号。
13.各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。上级 医生审核签名应在署名医生的左侧,并以斜线相隔。 14.凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15.对按照有关规定须取得患者的书面同意方可进行的医疗活动(如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签 署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系 人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的 情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患 者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的,由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应当由患者本人或监护人签字同意。 16.规范使用汉字,简化字、异体字按新华字典为准,不得自行杜撰。 消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写,一位数一律用汉 字。 17.各种检查报告单必须分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 18.使用表格式病历必须符合住院病历的内容和要求,包括本、专科 的全部内容,经省辖市卫生行政部门审批后,报省卫生行政部门备案。
病程记录书写规范PPT课件
法、主方、处方。
预后分析及与家属谈话要点 治疗上要体现最新进展。
主任主治查房
1.对病情的分析,目前治疗方案的评估。 2.理化检查结果的分析。 3.对下级医师诊疗计划的更正。 4.新的诊疗意见。 要求简明扼要,重点突出,少重复。
在对患者进行手术治疗前,必须签署手术同意书。手 术同意书由医师根据术前讨论填写,并将与手术有关 的情况,如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中可 能发生的意外及危险、术后病人可能发生的并发症等, 向患者家属或本人说明,由患者家属签署,特殊情况 下也可由患者本人签署。 重要脏器的有创检查,如漂浮导管、脑动脉造影等, 也要签署手术同意书。
四、接班记录
要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见,拟定进
一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
五、转出记录
患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治 疗者,经有关科室会诊同意转他科者,应书写转科 (转出)记录。要求转科前完成,不需另立专页。 转出记录应包括以下内容: 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。 入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊 断、转出理由。
十六、死亡记录
内容包括:
一般项目:患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、 住院天数。 主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原 因、死亡诊断(包括中医、西医诊断,应以上级医师审核后 的诊断为准)。
十七、死亡病例讨论记录(另起一页)
要求同病例讨论记录,须于患者死亡后1周内完成,必 要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、 死亡诊断等。
2. 理化检查结果,(前后对比变化及其分析)。
病程记录书写规范及要求_图文共76页
病程记录书写规范及要求_图文
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6、黄金时代是在我们的前面,而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性,但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法,不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧,便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为,请 记住, 除了在 脑海中 ,恐惧 无处藏 身。-- 戴尔. 卡耐基 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大,也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤,荒于嬉;行成于思,毁于随。——韩愈
23、一切节省,归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰,决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
病历书写规范年版(年月)_图文
记录应简明扼要,字数一般不超过20个字。
原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉;主诉多于一 项时,应按发生时间的先后顺序先后列出,但一般不超 过3个。如“发热4天,皮疹1天”。
如用体征代主诉,而现病史中发现有症状的需扣分。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。
第三章 住院病历书 写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意 书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生 育等情况。
生育史记录方式如下:
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
月经史记录方式如下:
初潮年龄经间期隔天天数数 绝经年龄或末次月经日期
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者 入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。
《病程记录书写规范》课件
本课件详细介绍了病程记录的书写规范,包括其意义、分类、写作要求、时 间安排、内容分析等,并探讨了病历文书的保密要求和病案质量控制等相关 内容。
病程记录的意义和作用
了解病程记录的意义和作用对医疗工作者至关重要。它不仅是了解患者病情发展的依据,还为医 疗决策、临床教学和科研提供数据支持。
病程记录的分类
入院记录
描述患者入院前的病情、治疗情况和医疗 计划。
手术记录
详细记录患者手术前后的状况、手术过程 以及术后护理情况。
日常记录
每日记录患者的病情变化、治疗措施、药 物使用等情况。
出院记录
总结患者住院期间的情况,包括病情变化、 治疗效果和医嘱等。
病程记录的写作要求
1 准确性
2 完整性
记录应真实准确,避免主观评价和个人 偏见。
病程记录的评价标准
病程记录的评价标准包括准确性、完整性、及时性、规范性以及对患者个体化诊疗的反映程度。
病历文书的保密要求
病历文书的保密要求是医疗工作者必须遵守的重要原则,涉及患者个人隐私 和医疗机构的信息安全。
病案质量控制与病程记录
病案质量控制是医疗机构的一项重要工作,病程记录作为病案的重要组成部分,对病案质量具有 重要影响。
病程记录的特殊要求
1 术后记录
2 特殊检查
术后记录应包括患者手术前后的状况、 手术过程以及术后护理情况。
特殊检查记录应包括对患者进行的各种 特殊检查和检验结果。
3 抢救记录
4 转院记录
抢救记录应详细记录患者抢救过程中的 治疗措施和效果。
转院记录应详细记录患者转院前后的状 况和转院原因。
病历文书错误与避免方法
必须包括患者基本信息、治疗方案、病 情观察和诊疗过程等内容。
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转入记录
• 由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
• 不另立专页。书写时间,居中位置标明 “转入记录”。
• 内容包括:入院日期,转入日期,患者 姓名、性别、年龄,转入前病情,转出 原因,转入本科后的问诊、体检及重要 检查结果,目前诊断,转入诊疗计划。
• 须有主治或以上医师签名。
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阶段小结
的表格式专页。 • 主要内容:入院时情况(包括主要症状、体征,有
诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号 码,如X线号、病理检查号等);入院诊断;诊疗 经过(包括住院期间的病情变化,检查治疗经过, 手术日期及手术名称,切口愈合情况);出院时情 况;出院诊断;出院医嘱(休息期限,注意事项, 复诊时限,门诊随访要求,继续治疗、出院带药)。 • 须有主治或以上医师签名。
措施,参加抢救的医务人员姓名和职称 。 • 死亡抢救记录:除上述内容外,尚应记录死亡诊断、
死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的 证据,有条件时可其后附心电图。 • 须有主治或以上医师签名。
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疑难病例讨论记录
• 是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。
• 内容包括:对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。
• 应根据病情进行重点分析,忌重复拷贝,或 以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。
• 代表上级医师及本医院的医疗水平。 • 必须有上级医师的审阅签名。
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上级医师查房记录
• 首次主治医师查房记录
– 应于患者入院48小时内完成。 – 内容包括:病史、体征的补充;中、西医诊断
11
首次病程记录
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求(六)
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在 患者本人签字的同时,要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替(右手拇指,缺 右拇指用左拇指)。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应 当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同 意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书,并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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24小时内入院死亡记录说明(一) (另页)
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种,是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志,同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志,不必书写此 记录,但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明(二) (另页)
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明(二)
常规谈话方式:如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人,可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情,说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下,由患方 选定检查、治疗方案,并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果,应如实解答患者的疑问, 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险,医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项(或转入诊疗计划)
病程记录书写规范及要求_图文76页PPT
41、俯仰终宇宙,不乐复何如。 42、夏日长抱饥,寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱,不汲汲于富贵。 44、欲言无予和,挥杯劝孤影。 45、盛年不重来,一日难再晨。及时 当勉励 ,岁月 不待人 。
▪
谢谢!
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快,这是不可能的,因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情,化为上进的力量,才是成功的保证。——罗曼·罗兰如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人,倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
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4、鉴别诊断 是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由,不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况(诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂),可以不写鉴别诊断。
5、诊疗计划 包括即刻需要进行 的诊疗措施;入院后的诊疗计划 ,先做什么、后做什么、目的是 什么。不要写“完善各项检查”。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。
对于经过会诊的患者,病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见,以及处理与结果 的记载; 其他事宜。
(四)疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录,是指由科 主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的 记录。
填写“疑难病例讨论记录”专页 ,表格中讨论意见一栏,应注 意按发言人顺序记录每个参加 讨论者的分析意见,不能只写 综合讨论结果。疑难病例讨论
师左侧审签。签名独占一行。 格式:XXX / XXX。
1、书写资质:可由本院具有执 业医师资格医师(乡镇及以下含 助理医师)书写,也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求: 对病危患者,至少一天记录一次病
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名,签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式:XXX / XXX。
1、主治医师首次查房记录 应当于 患者入院48小时内完成。如果暂时 没有主治医师时副高以上职称医师 应代替主治医师首次查房,内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务 、补充的病史和体征、入院诊断、 诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗 计划,如写出下一步检查的内容, 用药的更改,还应包括病情发展、 预后估计及病情观察的内容等。
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切,重点突出,有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析; 辅助检查结果及分析;
治疗措施更改及原因; 持续检查的指征或原因; 诊断完善; 上级医师的诊断和处理意见; 病情发展评估; 向家属交代病情及家属意见;
对于有创诊疗操作必须要有病程 记录,内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症;患者 或家属的知情同意签字;操作者 和助手的姓名和职称、操作经过 、操作前后患者状态描述、操作 结束后告知患者的注意事项和临 床观察的注意事项等,
(十二)手术记录,是指手术者 书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录。
1、完成时限:一般在术后24小时 内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员:一般由术者完成 ,特殊情况下由第一助手书写时 ,但应有手术者审查签名。手术 记录必须由本院具有执业医师资 格医师书写,其他人员不得书写 。外院专家作为术者的,手术记 录应有外院专家审核签字。
会诊结束后,主管医师当天应该 书写会诊后病程记录,对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。
(十)术前小结,是指在患者手术 前,由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前 ,均应作术前小结,内容包括简要 病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项等,由经治医师填写的( 一、二、三级手术)“术前小结”专 页,本院上级医师必须审签。
体征和入院前的辅助检查、化验 结果从而得出的。
2、初步诊断 是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查 ,应在待查下面写出临床首先考 虑的疾病诊断。
3、诊断依据 是分别从患者病史 、症状、体征及辅助检查结果等 方面,充分提供支持疾病诊断的 有力证据的汇总。要达到语言精 练,特点鲜明。
手术护理记录是指巡回护士对手术 患者术中护理情况及所用器械、敷 料的记录,应当在手术结束后即时 完成。手术护理记录应当另页书写
,
内容包括患者姓名、住院病历号( 或病案号)、手术日期、手术名称 、术中护理情况、所用各种器械 和敷料数量的清点核对、巡回护 士和手术器械护士签名等。有护 士参与的手术必须有手术护理记 录,(没有护士参与的手术自然
(九)会诊记录,单科单人会诊 是指患者在住院期间需要院内单 科或院外医疗机构单科协助诊疗 时,分别由申请医师和会诊医师 书写的记录。填写“会诊记录”单 ,时间填写要完整、准确。
会诊医师不能决定的问题,应请 示本科上级医师或带回科室讨论 ,并将结果在规定时间内由会诊 医师补记于会诊记录。若需转科 或转院,应写明具体时间和联系 人。
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录,是指患者病情危 重,采取抢救措施时作的记录。内 容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。记录抢救时间应 当具体到分钟。因抢救急危患者, 未能及时书写抢救记录的,有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记,并加以注明。
时间较长,由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。
1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经 过,诊断上有无变化,治疗时采取 的措施(特殊用药与疗法用量要统 计总量),实验室检查主要结果的 变化及特殊检查结果,上级医师院 内(外)会诊及病例讨论的意见。 患者目前的主要症状及问题,下一 步诊疗设想等。
(十一)术前讨论记录,是指因患 者病情较重或手术难度较大(一、 二、三级手术),手术前在上级医 师主持下,对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专页 即可。术前讨论记录格式与“疑难病 例讨论”相同,完整记录每位参加讨 论人员的发言,最后由主持人作综 合意见。请外院专家作为术者的, 在术前讨论中应有外院专家发言记
(六)转科记录,是指患者住院期
间需要转科时,经转入科室医师会
诊并同意接收后,由转出科室和转
入科室医师分别书写的记录。包括
转出记录和转入记录。转出记录由
转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外);转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
(七)阶段小结,是指患者住院
(二)上级医师查房记录,是指 上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。对新入院的危重患者入院 24小时内,应有上级医师查房记 录。
书写格式:不写题目,先写年月 日时分,靠左顶格书写,按24小 时制书写,
如:2006—10—20 20:30。
(十三)术后当日病程记录,是指 参加手术的医师在患者术后即时完 成的病程记录。内容包括手术时间 、术中诊断、麻醉方式、手术方式 、手术简要经过、术后患者的全身 和局部情况,应用何种引流,引流 管处理注意点,术后继续输血、输 液、用药名称及剂量,术后可能出 现的并发症及防治措施等、术后应 当特别注意观察的事项等。
院内急会诊应在10分钟内达到, 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊, 则由经治医师在病程记录纸上书写 会诊记录,紧接病程记录,不需另 立单页,但需在横行适中位置标明 题目“会诊记录”。其内容应包括会 诊日期、参加会诊的人员姓名、职 称以及会诊医师对病史和体征的补 充和诊疗意见等。
(十四)麻醉记录
麻醉记录,是指麻醉医师在麻醉实 施中书写的麻醉经过及处理措施的 记录。麻醉记录应当另页书写,内 容包括患者一般情况、麻醉前用药 、术前诊断、术中诊断、麻醉方式 、麻醉期间用药及处理、手术起止 时间、麻醉医师签名等。
麻醉医师查房记录,手术病例应
有麻醉医师术前和术后查房记录 。(有专页)
3、记录内容:按照“手术记录” 专页完整填写,手术经过记录应 注意包括:患者体位、皮肤消毒 及铺巾方法,手术切口、显露方 法,探查过程和发现,决定继续 手术的依据,手术的主要步骤,
所用缝线的种类和号数,缝合方 式,引流材料及其放置位置和数 目,吸出物或取出物名称、性质 和数量,曾送何种标本检验、培 养或病理检查,术中及手术结束 时患者的情况和麻醉效果,出血 量及输血量,输液内容及数量等 。
如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的,按照“特殊检查、特 殊治疗”专页(凡“专页”,请参见《 河北省医疗机构病历表格样表》, 下同)要求填写,并向患者或家属 交代、签写知情同意书,同时病程 记录中也应有扼要的记录,病危患 者应及时书写病危通知书,并征得 患者家属签字;
对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改, 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由;
记录必须有上级医师审签。
疑难病例讨论结束后,主管医师 当天应该书写疑难病例讨论后的 病程记录,对本次疑难病例讨论 作出总结并制定下一步诊疗方案 。
(五)交(接)班记录,是指患者 经治医师发生变更之际,交班医 师和接班医师分别对患者病情及 诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医 师书写完成;接班记录应当由接 班医师于接班后24小时内完成。
程记录,病情变化随时记录,时间 具体到分钟;
对病重患者且病情稳定者,至少2天 记录一次病程记录;
对病情稳定的患者,至少3天记录一 次;
对病情稳定的慢性病患者,至少5天 记录一次;
新入院患者应有连续三天的病程 记录,对于手术患者,在术前一 天必须有手术医师查房记录,术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录;
病程记录书写规范及要求_图文.ppt
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义 、上级医师查房意见、会诊意见 、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重 要事项等。
(一)首次病程记录,是指患者入 院后由本院具有独立执业资格的经 治医师或值班医师书写的第一次病 程记录,应当在患者入院8小时内完 成,实习、试用期医务人员和不能 独立执业的进修医师均不能书写。 首次病程记录内容包括病例特点、 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划等。