最新普通医院体检表

合集下载

普通医院健康体检表

XXXXXX医院
健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五ห้องสมุดไป่ตู้
官
科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

医院健康体检表模板

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
医院健康体检表模板
姓名
性别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

普通医院健康体检表

精心整理
精心整理
XXXXXX 医院
健康体检表
日期：年月日编号：姓名性别年龄民族
贴相片处
籍贯婚否
职业
联系方式
所在单位既往史
内科
血压 mm/Hg 发育及营养状况医师签字:
心脏肺脏外科身高公分体重
公斤
四肢医师签字:
淋巴甲状腺
脊柱五官科
眼视力右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾: 胆:胰: 脾:子宫及附件:
医师签字:
精心整理
精心整理
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能: 尿常规：血糖：乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

医院普通健康体检表模板

医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
视力
右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
姓名籍贯所在单位既往史咽喉身形评估标准偏胖肥胖偏瘦消瘦心电图彩超检查女性子宫及附件化验室血常规
XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分体重Βιβλιοθήκη 公斤四肢医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼

体检表模版完整版

体检表模版完整版一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 年龄：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 体检日期：（请填写）二、既往病史1. 有无高血压：（请填写）2. 有无糖尿病：（请填写）3. 有无心脏病：（请填写）4. 有无脑血管疾病：（请填写）5. 有无肝、肾疾病：（请填写）6. 有无甲状腺疾病：（请填写）7. 有无过敏史：（请填写）8. 其他既往病史：（请填写）三、家族病史1. 父母有无高血压：（请填写）2. 父母有无糖尿病：（请填写）3. 父母有无心脏病：（请填写）4. 父母有无脑血管疾病：（请填写）5. 父母有无肝、肾疾病：（请填写）6. 父母有无甲状腺疾病：（请填写）7. 父母有无遗传性疾病：（请填写）8. 其他家族病史：（请填写）四、体检项目1. 一般检查：身高、体重、血压、脉搏、视力、听力、口腔检查2. 血液检查：血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能3. 尿液检查：尿常规、尿微量白蛋白、尿糖4. 心电图检查5. 胸部X线检查6. 腹部B超检查7. 妇科检查（女性）8. 其他检查：（请填写）五、体检结果1. 一般检查结果：（请填写）2. 血液检查结果：（请填写）3. 尿液检查结果：（请填写）4. 心电图检查结果：（请填写）5. 胸部X线检查结果：（请填写）6. 腹部B超检查结果：（请填写）7. 妇科检查结果（女性：（请填写）8. 其他检查结果：（请填写）六、体检结论1. 体检医师签名：（请填写）2. 体检结论：（请填写）3. 健康建议：（请填写）请您认真填写体检表，确保信息真实、准确。

体检过程中，如有疑问，请随时与体检工作人员沟通。

祝您体检顺利，身体健康！七、体检注意事项1. 体检前三天，请保持正常饮食，避免暴饮暴食，不要饮酒。

2. 体检前一天晚上，请保证充足的睡眠，避免熬夜。

普通医院体检表

医师签字：
心电图
医师签字：
黑色B超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂,女性白带常规)
血常规：肝功效：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹,女性需提前憋尿.
说明：检验结果正常的,即写“正常”（无疾病写“无”）,辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能：不克不及确定诊断的,填写初步印象和主要症状；未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”.
时间：二O二一年七月二十九日
健康体检表之吉白夕凡创作
时间：二O二一年七月二十九日
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯பைடு நூலகம்
婚否
职业
联系方法
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
千克
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
尺度□偏胖□瘦削□偏瘦□消瘦□

普通医院健康体检表

XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
说明：检验结果正常，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断，填写初步印象和主要症状；未做检查科目，在栏内划一斜线“/”。
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

普通医院体检表

健康体检表
日期:年月日编号:
姓名
性别

婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字:
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规：肝功能：
尿常规: 血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常"（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/"。

人民医院健康体检表【全面版】1

****医院地址：*****
健康咨询电****
外
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
科
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
签名：
胸片
医师签名：
辅
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打
/”表示选定该项体检结果）
体
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸透
医师签名：
肝功能四项
检验师签名：
血常规
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
其他项目（自选）
检验师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）
填表日期:
年
月日
执
业
机
构
意
执业机构盖章
见
负责人签名：
填表日期：
年
月日
****医院地址：*****
健康咨询电****
健康体检表
姓名
性别出生日期
近期
1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医

人民医院健康体检表【全面版】7

左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
医院地址：
健康咨询电话
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
****医院健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）

普通医院体检标准表格.doc

健康体检表
日期 : 年月日编号 :
姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力官
科咽喉嗅觉医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：心电图
彩超检查肝：双肾：医师签字：( 检查项目 : 肝、胆、脾、胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：医师签字：( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年月日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

普通医院健康体检表

医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX）医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贝占相片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏肺脏外科 Nhomakorabea身高公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖□肥胖口偏瘦口消瘦口
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其
它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状; 未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

(完整版)医院健康体检表

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾