护理文书书写基本要求与格式

护理文书书写的基本要求

根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：

➢符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

➢使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

➢记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

➢护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂

等方法掩盖或去除原来的字迹。

➢实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以

盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。

➢记录内容不应超越护士职责范围

➢应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。

➢版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，

每段开头空两格。

➢护理程序应始终贯穿于护理记录中。

➢因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

护理文书的种类

体温单

医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）

护理记录（护理记录单、危重护理记录单）

手术护理记录单

危重护理记录单

一般护理记录单

入院评估单

健康宣教单

体温单书写内容：

体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。

体温单眉栏部分书写：

产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次

手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。

40℃至42℃之间栏书写：

在4042℃之间相应时间栏内输入入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时五分”。转入时间由转入科室填写。体温绘制

住院病人体温（腋温）测量次数

体温在37.5℃以下时，每日测量一次；

体温超过37.5℃（含37.5℃），每日测量六次。

体温降至正常，三天后改为每日一次。

新入院病人每日测四次体温，连续测三日。如体温异常，

应根据体温情况按上述要求测量。

手术病人手术日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常

后改为一日一次，危重病人测六次体温。

孕妇按新入院病人要求测量体温；

自然分娩产妇每日测四次体温；

剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；

新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次。

病人离院时体温单记录：病人在离院期间，体温单上不记

录“体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数”等，在护理记

录单中记录离院，返回医院后的体温、脉搏不及离院前的

体温、脉搏相连。

使用心脏起搏器的表示法：在护理记录单中记录此项。

呼吸栏以下书写

使用人工呼吸机(器)者呼吸表示法：不需记录。

大小便失禁、人工肛门表示法：均以“*”表示。

灌肠表示法:用“E”表示，如：0表示灌肠后无排便，1 表示灌肠后排便一次, 1. 1表示灌肠前排便一次，灌肠后排便

一次。3/2E表示灌肠二次，排便三次，1.3/2E表示灌肠前排便

一次，经两次灌肠后排便三次。

导尿表示法：导尿后小便用“C”表示，如保留导尿，用分

数表示，“C”做分母，尿量做分子。如:24小时内尿量共

1500毫升，则表示为“1500”。

危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能

下地活动者，应以“卧床”、“平车”表示。

长期医嘱单书写内容：

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、

起始日期和时间、长期医嘱内容为电脑自动生成，停止日期和时

间、医生签名、执行时间、执行护士签名用蓝黑色笔迹手写。

临时医嘱单书写内容：

临时医嘱单内容包括患者的姓名、科别、床号、住院号、页

码、医嘱日期和时间、医嘱内容为电脑自动生成，开具医嘱的医

师签名，执行护士应签全名并填写执行日期、执行时间，具体到

分钟用蓝黑色笔迹手写。

书写医嘱的质量要求：

医嘱应内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，应注明下达医嘱的时间，具体到分。

关于医嘱单

长期医嘱：有效时间在 24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。

临时医嘱：有效时间在 24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。

临时医嘱分三种：

1.指定执行时间的医嘱：如手术、检验、会诊等；有的需要立即执行的，如阿托品0.5 。

2.临时备用医嘱（）：为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期未执行则失效。如地西泮5 。

3.需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2g q2h×5。

取消医嘱表示法：

需要取消时应由医生使用红墨水笔标注“取消或作废”字样，并签全名。

如何执行口头医嘱：

一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。