肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识(完整版)
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（〉20OnII）时称为腹水。
肝硬化常见病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代谢相关脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遗传、代谢性疾病，药物或化学毒物，寄生虫感染，循环障碍等，我国目前仍以慢性乙型肝炎为主，但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。
肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用导致，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。
腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.6%o腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15%,5年病死率为44%~85%。
肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。
中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。
中华中医药学会脾胃病分会于2012、2017年发布了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)))o随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。
本次修订，中华中医药学会脾胃病分会于2023年11月在北京牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，参考国内外共识制定方法，并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，然后按照德尔菲法分别于2023年4月、2023年8月、2023年10月进行了3轮专家投票，逐次进行修改完善形成送审稿。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
肝硬化并发肝肾综合征患者U-mAl_及外周血NLR_和血清NGAL_水平变化研究
∗基金项目:贵阳市卫生健康局科学技术研究计划项目[编号: (2021)筑卫建科技合同字第6号]作者单位:550002贵阳市第一人民医院消化内科(田宇,陈燕,周晓倩);贵州医科大学附属医院消化内科(曹佳非)第一作者:田宇,女,41岁,医学硕士,副主任医师㊂E-mail: Guiyang_tianyu@通讯作者:周晓倩,E-mail:ZhouxQian112@ ㊃肝硬化㊃肝硬化并发肝肾综合征患者U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平变化研究∗田宇,陈燕,曹佳非,周晓倩㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨肝硬化并发肝肾综合征(HRS)患者尿微量白蛋白(U-mAl)及外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)和血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)水平变化及其临床意义㊂方法㊀2020年1月~2022年1月我院收治的肝硬化并发HRS患者43例和失代偿期肝硬化患者43例,使用全自动特定蛋白分析仪测定尿U-mAl水平,使用全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数和中性粒细胞计数,并计算NLR㊂采用ELISA法检测血清NGAL水平㊂采用Pearson相关性分析,应用受试者工作特征(ROC)曲线评价U-mAl㊁NLR和NGAL单独或联合诊断肝硬化并发HRS的效能㊂结果㊀肝硬化并发HRS患者尿U-mAl㊁NLR和血清NGAL水平分别为(25.7ʃ5.3)mg/24h㊁(3.8ʃ0.8)和(31.8ʃ6.5)ng/mL,显著高于肝硬化患者ʌ分别为(18.9ʃ3.4)mg/24h㊁(3.1ʃ0.6)和(26.1ʃ4.8)ng/mL,P<0.05ɔ;肝硬化并发HRS患者U-mAl水平与NLR或NGAL水平呈正相关(r=0.470㊁r=0.476,均P<0.001),NLR水平与NGAL水平呈正相关(r=0.752,P<0.001);分别以U-mAl=25.0mg/24h㊁NLR=3.5和NGAL=29.2ng/mL为截断点,它们单独诊断HRS的AUC分别为0.741㊁0.733和0.734,差异均无统计学意义(P>0.05),采用U-mAl㊁NLR和NGAL联合诊断HRS的AUC为0.870,其敏感度为0.973,特异度为0.767,联合诊断的AUC显著大于各指标的单独检测(Z=3.047㊁Z=3.039㊁Z=2.806,P=0.002㊁P=0.002㊁P=0.005)㊂结论㊀采用尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL联合检测诊断肝硬化并发HRS具有简单㊁实用㊁可行的特点,值得临床验证㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;肝肾综合征;尿微量白蛋白;中性粒细胞/淋巴细胞比值;中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.023㊀㊀Changes of urine U-mAl,peripheral blood NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and complicated hepatorenal syndrome㊀Tian Yu,Chen Yan,Cao Jiafei,et al.Department of Gastroenterology,First People's Hospital,Guiyang 550002,Guizhou Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to explore the changes and clinical implications of urine microalbumin (U-mAl),peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio(NLR)and serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL) level in patients with cirrhosis and complicated hepatorenal syndrome(HRS).Methods㊀43patients with cirrhosis and complicated HRS,and43patients with decompensated cirrhosis were admitted to our hospital between January2020and January 2022,and urine U-mAl level was detected by full-automatic specific protein analyzer.The peripheral blood lymphocyte count and neutrophil count were detected by full-automatic blood cell analyzer,and NLR was calculated.Serum NGAL level was detected by ELISA.The correlation was analyzed by Pearson and the diagnostic efficacy was evaluated by receiver operating characteristic (ROC)curves.Results㊀Urine U-mAl level,the NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and HRS were(25.7ʃ5.3)mg/24h,(3.8ʃ0.8)and(31.8ʃ6.5)ng/mL,significantly higher than[(18.9ʃ3.4)mg/24h,(3.1ʃ0.6)and(26.1ʃ4.8)ng/mL,respectively,P<0.05]in patients with decompensated cirrhosis;urine U-mAl level was positively correlated to NLR or serum NGAL level(r=0.470,r=0.476,both P<0.001),and the NLR was also positively correlated to serum NGAL level (r=0.752,P<0.001)in patients with cirrhosis and HRS;the AUCs were0.741,0.733and0.734(P>0.05),as urine U-mAlequal to25.0mg/24h,the NLR equal to3.5and serum NGALlevel equal to29.2ng/mL were set as the cut-off-value,inpredicting HRS in patients with cirrhosis,while the AUC was0.870,with the sensitivity of0.973and the specificity of0.767when the three parameters was combined to predict(Z=3.047,Z=3.039,and Z=2.806,all P<0.01).Conclusion㊀Thedetection of urine U-mAl level,peripheral blood NLR and serumNGAL level might be an easy way to predict the occurrence ofHRS in patients decompensated liver cirrhosis,and worthy of further investigation.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Hepatorenal syndrome;Microalbumin;Neutrophil/lymphocyte ratio;Neutrophil gelatinase-associated lipocalin;Diagnosis㊀㊀肝硬化是慢性肝脏损伤进展,长期炎症损伤,逐渐导致肝组织纤维化和假小叶形成,使得肝组织结构发生整体缩小和结构紊乱㊂肝硬化早期无明显的临床症状㊂若病情持续发展,则表现为门静脉高压和肝功能严重损伤,常出现消化道出血㊁肝性脑病㊁肝肾综合征((HRS)和癌变等严重并发症[1,2]㊂肝硬化并发HRS的发病原因尚无明确的定论,部分学者认为,其主要发病原因是病情严重,出现大量的腹腔积液,导致有效循环血容量不足㊁肾灌注不足,从而继发肾功能衰竭[3]㊂HRS是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭,主要以肾功能损伤㊁循环功能障碍和血管舒张因子明显异常为特征,常伴随有腹腔积液㊂若未及时采取有效的治疗措施,可在较短时间内死亡[4]㊂因此,寻找有效手段早期诊断HRS,对及时治疗,防止病情快速发展,降低病死率具有重要的临床意义㊂尿微量白蛋白(U-mAl)是指在正常尿液中含量甚微的白蛋白,可早期反映肾脏损伤,临床常用于排查糖尿病肾病㊁高血压病肾损害等肾损伤并发症[5,6]㊂中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为全身炎症反应的评价指标之一,其水平升高多见于广泛的组织损伤㊁感染和坏死[7]㊂中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是肾脏结构损伤㊁全身炎症和氧化应激的标志物㊂在正常生理状态下,NGAL在肾小管被降解㊂若肾小管出现损伤, NGAL无法被正常降解,体内NGAL水平则会异常升高[8]㊂本研究检测了肝硬化并发HRS患者尿U-mAl及外周血NLR和NGAL水平,并探讨了各指标诊断HRS的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2020年1月~2022年1月我院收治的肝硬化并发HRS患者43例,男性28例,女性15例;年龄为28~69岁,平均年龄为(48.69ʃ10.35)岁㊂依据2019年中华医学会制订的‘肝硬化诊治指南“[9]的标准诊断肝硬化,依据2017年中华医学会制定的‘肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南“[10]的标准诊断HRS㊂肝硬化的病因包括乙型肝炎30例,酒精性肝病10例,原发性胆汁性肝硬化(PBC)3例㊂另按照1:1的比例随机选择同期在我院住院的失代偿期肝硬化患者43例,男性27例,女性16例;年龄为28~70岁,平均年龄为(49.07ʃ10.54)岁㊂肝硬化的病因包括乙型肝炎29例,丙型肝炎1例,酒精性肝病11例,PBC2例㊂排除标准:既往存在肾脏手术史或存在肾脏慢性疾病;存在严重的心脑血管疾病;存在恶性肿瘤;存在血液系统疾病;存在自身免疫性疾病㊂本研究通过我院医学伦理委员会批准,患者或其家属签署知情同意书㊂1.2指标检测㊀使用美国Beckman公司Array360全自动特定蛋白分析仪测定尿U-mAl水平;使用希森美康2800全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数㊁中性粒细胞计数和单核细胞计数,并计算NLR;采用ELISA法检测血清NGAL㊂1.3统计学处理㊀应用SPSS22.0和MedCalc20.0软件对数据进行统计学分析㊂应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验,采用Pearson相关性分析两变量之间的关系;计数资料以%表示,采用x2检验;绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下面积(AUC),进一步计算参数诊断的敏感度和特异度,采用Delong法对各无创指标的AUC进行两两比较㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平比较㊀肝硬化并发HRS患者U-mAl㊁NLR和NGAL水平显著高于肝硬化患者(P<0.05,表1)表1㊀两组尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平(xʃs)比较例数U-mAl(mg/24h)NLRNGAL(ng/mL) HRS4325.7ʃ5.3① 3.8ʃ0.8①31.8ʃ6.5①肝硬化4318.9ʃ3.4 3.1ʃ0.626.1ʃ4.8㊀㊀与肝硬化组比,①P<0.052.2U-mAl㊁NLR和NGAL之间相关性分析㊀经Pearson相关性分析显示,肝硬化并发HRS患者U-mAl水平与NLR或NGAL水平呈正相关(r=0.470㊁r=0.476,均P<0.001,图1),NLR水平与NGAL水平呈正相关(r=0.752,P<0.001,图1)㊂2.3U-mAl㊁NLR和NGAL单独或联合诊断肝硬化并发HRS的效能情况㊀分别以U-mAl=25.0mg/ 24h㊁NLR=3.5和NGAL=29.2ng/mL为截断点,它们单独诊断HRS的AUC分别为0.741㊁0.733和0.734,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂以U-mAl㊁NLR 和NGAL 并联的方式联合诊断HRS 的AUC 为0.870,其敏感度为0.973,特异度为0.767,联合诊断的AUC 显著大于各指标的单独检测(Z =3.047㊁Z =3.039㊁Z =2.806,P =0.002㊁P =0.002㊁P =0.005,表2㊁图2)㊂图1㊀U -mAl㊁NLR 和NGAL 之间相关性分析表2㊀U -mAl 、NLR 和NGAL 单独或联合诊断HRS 的效能截断点AUC 95%CI P 值敏感度特异度U -mAl 25.0mg /24h 0.7410.662~0.810<0.0010.6580.849NLR 3.50.7330.654~0.803<0.0010.6990.781NGAL 29.2ng /mL0.7340.653~0.805<0.0010.6990.767联合-0.8700.804~0.920<0.0010.9730.767图2㊀U -mAl㊁NLR 和NGAL 单独(左)或联合(右)诊断HRS 的ROC 曲线3㊀讨论引起肝硬化的病因有很多,各种慢性肝病迁延不愈,都可以导致肝硬化㊂在我国,以乙型肝炎病毒感染为主[11]㊂肝硬化本身呈慢性病程,但出现严重并发症时可突发各种急性症状或危及生命的情况㊂HRS 是失代偿期肝硬化可能会出现的严重并发症之一,其发病机制尚无明确的定论,多数学者认为主要通过以下机制导致HRS 的发生[12-14]:①肝功能异常时,血管收缩因子表达异常,体内血管舒张因子灭活减少,引起体循环血管床扩张,导致肾脏血流改变;②体循环灌注减少导致肾脏血管代偿性收缩,肾血流量减少,肾内血流重新分布,血流自肾皮质向髓质分流,从而减少肾脏血流,尤其是肾皮质灌注不足,导致肾小球滤过率出现异常,继发肾衰竭;③大量腹水引起腹腔内压明显升高,肾血流进一步减少㊂肝硬化患者病情持续进展,肾脏血液循环障碍愈发严重,肾血流量减少,肾血流灌注量严重不足,导致严重脱水,最终出现少尿和无尿等,诱发HRS 的发生㊂HRS 病情发展迅速㊂若早期未及时采取有效的治疗措施,急进型患者将于2周内死亡㊂HRS 的确切发病率和患病率尚无明确的数据,但HRS 约占住院肝硬化难治性腹水患者肾损伤的11%,容易进展为肾衰竭,病死率高,病死率约80%~95%[15]㊂因此,HRS 的早期诊断具有重要的临床意义㊂本研究分析了肝硬化并发HRS 患者尿U -mAl 及外周血NLR 和血清NGAL 水平变化,发现三项指标联合检测对HRS 有较高的诊断效能㊂本组肝硬化并发HRS 患者U -mAl㊁NLR 和NGAL 水平显著高于肝硬化患者㊂U -mAl 是指在人体尿液中出现极少的白蛋白㊂白蛋白是人体血液中最主要的蛋白质,维持机体营养和渗透压㊂由于肾功能正常,且滤过膜完整,蛋白不容易漏出㊂因此,健康生理状态下尿液中甚少出现白蛋白㊂当肾脏发生功能损伤,尤其在早期出现肾功能损伤时,导致滤过膜受损,引起白蛋白从肾小球滤过膜漏出,使U -mAl 水平升高[16]㊂既往研究[17,18]报道,U -mAl 对产后急性肾损伤和痛风患者早期肾损伤具有较高的诊断价值㊂本研究结合上述报道,结果提示U -mAl 可作为肝硬化并发HRS 的辅助诊断指标㊂当肝硬化患者出现早期肾损伤时,引起肾小球基底膜受损,导致基底膜通透性增加,肾小球基底膜负电荷减少,带负电荷的白蛋白很容易透过受损的肾小球基底膜,从而出现在尿液中,使U -mAl 水平升高㊂白细胞是人体免疫系统的重要组成部分,其中中性粒细胞和淋巴细胞占据白细胞成分的90%,且正常人群血液中两者比例较为恒定,即NLR值较为稳定㊂当机体出现严重的组织损伤,则会出现NLR升高[19]㊂NLR 是ICU胃肠疾病㊁肝胆手术和烧伤患者术后发生急性肾损伤的预测因素[20,21]㊂肝硬化并发HRS患者全身炎症加重,导致血液中性粒细胞显著升高,进而导致NLR水平升高㊂NGAL是一种小分子蛋白,在多种组织器官的中性粒细胞和上皮细胞都有表达㊂在正常情况下,NGAL在尿液和血浆中维持一个较低水平,而肾损伤时则在非常短的时间内急速升高,并且释放到尿液和血液中㊂在肾功能异常时,会引起肾小管上皮细胞损伤,分泌大量的NGAL,使间质浸润的中性粒细胞不断死亡,进而抑制炎性细胞损害肾组织,维持肾小管上皮细胞再生功能[22]㊂NGAL 可作为肝硬化并发急性肾损伤的早期生物标志物[23]㊂我们认为,NGAL可作为肝硬化并发HRS的辅助诊断指标㊂肝硬化并发HRS患者会出现肾脏局部缺血或损伤,导致肾脏大量分泌NGAL,并进入尿液和血液㊂本研究经Pearson相关性分析结果显示,肝硬化并发HRS患者尿U-mAl水平与NLR或血清NGAL水平呈正相关,NLR与血清NGAL水平也呈正相关,表明三项指标之间可能存在相互影响的关系㊂进一步进行ROC曲线分析发现,尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平诊断肝硬化并发HRS的AUC分别为0.741㊁0.733㊁0.734㊂既往研究[24]报道,血清NGAL是失代偿期肝硬化患者急性肾损伤病情进展的独立危险因素,尿U-mAl对失代偿期肝硬化患者发生HRS有较高的诊断价值㊂本研究结果支持上述报道,提示尿U-mAl与外周血NLR和血清NGAL水平对肝硬化并发HRS有较好的诊断效能,临床可早期采取对症措施进行治疗,以控制病情进一步发展㊂由于本组例数较少,病情可能代表性一般,需要扩大临床验证㊂ʌ参考文献ɔ[1]Roehlen N,Crouchet E,Baumert TF.Liverfibrosis:Mechanisticconcepts and therapeutic perspectives.Cells,2020,9(4):875.[2]Scarpellini E,Luigiano C,Svegliati-Baroni G,et al.Livercirrhosis complications management at the emergency department.Rev Recent Clin Trials,2020,15(4):331-338.[3]Mindikoglu AL,Pappas SC.New developments in hepatorenal syn-drome.Clin Gastroenterol Hepatol,2018,16(2):162-177. [4]Gupta K,Bhurwal A,Law C,et al.Acute kidney injury and hepa-torenal syndrome in cirrhosis.World J Gastroenterol,2021,27(26):3984-4003.[5]Kostovska I,Trajkovska KT,Cekovska S,et al.Role of urinarypodocalyxin in early diagnosis of diabetic nephropathy.Rom J Intern Med,2020,58(4):233-241.[6]曾虹萍,王海涛,郭静,等.基于三种微小RNA预测感染性心内膜炎并发急性肾损伤的临床价值.中华医院感染学杂志,2022, 32(15):2284-2288.[7]Zahorec R.Neutrophil-to-lymphocyte ratio,past,present andfuture perspectives.Bratisl Lek Listy,2021,122(7):474-488.[8]Marakala V.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL)inkidney injury-A systematic review.Clin Chim Acta,2022,536(1):135-141.[9]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南.实用肝脏病杂志,2019,22(6):770-792.[10]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南.实用肝脏病杂志,2018,21(1):21-31.[11]Smith A,Baumgartner K,Bositis C.Cirrhosis:Diagnosis and man-agement.Am Fam Physician,2019,100(12):759-770. [12]Adebayo D,Neong SF,Wong F.Ascites and hepatorenalsyndrome.Clin Liver Dis,2019,23(4):659-682. [13]Angeli P,Garcia-Tsao G,Nadim MK,et al.News in pathophysi-ology,definition and classification of hepatorenal syndrome:A step beyond the International Club of Ascites(ICA)consensus document.J Hepatol,2019,71(4):811-822.[14]Csak T,Bernstein D.Hepatorenal syndrome:Pathophysiology.Clin Liver Dis,2022,26(2):165-179.[15]Crismale JF,Friedman SL.Acute liver injury and decompensatedcirrhosis.Med Clin North Am,2020,104(4):647-662. [16]Muddu M,Mutebi E,Ssinabulya I,et al.Utility of albumin to cre-atinine ratio in screening for microalbuminuria among newly diag-nosed diabetic patients in Uganda:a cross sectional study.Afr Health Sci,2019,19(1):1607-1616.[17]Zhang J,Li N,Guo W,et al.Diagnostic value of urinary mi-croalbumin level in postpartum acute kidney injury.Iran J Public Health,2018,47(3):367-372.[18]Tang H,Zhao Y,Tan C,et al.Significance of serum markers andurinary microalbumin in the diagnosis of early renal damage in pa-tients with gout.Clin Lab,2021,67(5):1-8.[19]Buonacera A,Stancanelli B,Colaci M,et al.Neutrophil to lym-phocyte ratio:An emerging marker of the relationships between the immune system and diseases.Int J Mol Sci,2022,23(7):3636.[20]Bi JB,Zhang J,Ren YF,et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratiopredicts acute kidney injury occurrence after gastrointestinal and hepa-tobiliary surgery.World J Gastrointest Surg,2020,12(7):326-335.[21]Kim HY,Kong YG,Park JH,et al.Acute kidney injury after burnsurgery:Preoperative neutrophil/lymphocyte ratio as a predictive factor.Acta Anaesthesiol Scand,2019,63(2):240-247. [22]施晓玲,徐太静,梁炜炜,等.尿毒症血透患者导管相关性感染影响因素.中华医院感染学杂志,2021,31(7):1015-1018. [23]Basthi Mohan P,Nagaraju SP,Rangaswamy D,et al.Urinary neu-trophil gelatinase-associated lipocalin:Acute kidney injury in liver cirrhosis.Clin Chim Acta,2021,523(1):339-347. [24]Huelin P,SolàE,Elia C,et al.Neutrophil gelatinase-associatedlipocalin for assessment of acute kidney injury in cirrhosis:A pro-spective study.Hepatology,2019,70(1):319-333.(收稿:2023-03-07)(本文编辑:陈宗炳)。
肝硬化诊治指南2019(下)
肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）
HRS-AKI和HRS-NAKI可能存在重叠现象
HRS-NAKI除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水 估算肾小球滤过率eCFR＜60ml min 1.73m没有其他器质性病变 或3个月内Scr的最后可用值作为基线值 Scr<50%的百分比增加
可有胆汁性肾病 消化道出血 过度使用利尿剂或大量放腹水等引起血容量不足（C1） 急性肾小管损伤、坏死及急性间质性肾炎。
并发症防治
➢ 肝性脑病：参考《肝硬化肝性脑病诊疗指南2018》
✓ 做到早期识别 及时治疗 是改善预后的关键 去除诱因是非常重要的治疗措施 ✓ 促进氨排泄 减少氨生成 清洁肠道 减少肠源性毒素吸收 纠正氨基酸失衡 ✓ 乳果糖 拉克替醇 L-鸟氨酸 L-门冬氨酸及α晶型利福昔明
➢ 肾功能损伤：参考《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南2017》和《肝衰竭诊治指南2018》
肝性脑病或相关神经系统损失
● 肝性脑病是以急慢性肝功能严重障碍或各种门-体分流异常所致。以代谢紊乱为基础、轻重程度不 同的神经精神异常综合征。
《肝硬化感谢脑病诊疗指南》2018
肝性脑病应与肝性脊髓病、获得性肝脑变性等疾病鉴别
肝性脊髓病
●肝性脊髓病：在慢性肝病基础上出现进行性双下肢无力、剪刀步 态或不能行走。
15年国际腹水俱乐部（ICA）修订了AKI诊断标准： 入院48h内Scr较基线升高≥26.5umol/L（0.3mg/dl）或7d内Scr升高较已有或推断的基线值 ≥50%
✓ 1期：Scr绝对值≥26.5umol/L（0.3mg/dl）或升高至基线值得1.5-2倍 ✓ 2期：或升高至基线值得2-3倍 ✓ 3期：或升高至基线值得3倍以上 ≥353.6umol/L基础上急剧升高≥26.5umol/L（0.3mg/dl） 或开始肾
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
22.乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径
乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径一、乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期K74. 602o（二）诊断依据根据《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年，第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLI）成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》[Hepatology, 2013, 57（4）:1651-1653],《2017 年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[临床肝胆病杂志，2017,33（10）： 158-174], <2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[J Hepatol, 2018, 69 （2）： 406-460] 等国内外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、Child 评分B、C级、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
乙肝病毒标志物阳性。
2.有腹水的症状和体征，有肝功能减退的症状，乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现；腹部移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张、腹部膨隆等。
3.有腹水的影像学结果：腹部超声、CT或MR检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年，第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版）, 《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》（Hepatology, 2013, 57（4）:1651-1653）,《2017 年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（临床肝胆病杂志，2017, 33（10）：158-174）,,《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[JHepatol, 2018, 69 （2）： 406-460] 等国内外临床诊疗指南。
肝硬化诊治指南(2019完整版)
肝硬化诊治指南（2019完整版）1前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状,失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性®病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会（AASLD）、世界胃肠病学组织（WGO）、欧洲肝病学会（EASL ）、国际腹水俱乐部（ICA ）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着硏究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治扌旨南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性®病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年,随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进—步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、夕卜科、介入肿瘤、中医、药理、护理和临床硏究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准z不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情,认真考虑患者的观点和意愿,并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
2022肝硬化顽固性腹水(全文)
2022肝硬化顽固性腹水（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。
而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1年病死率高达60%。
本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。
一、肝硬化RA的定义2012年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的RA诊断标准是：（1）限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2周无治疗应答反应。
（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。
二、RA的病理生理学如图1所示，晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。
随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。
内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。
图1 全身性炎症、RA与肝肾综合征的相互作用在没有任何血容量丢失的情况下，机体感觉到扩张的血管没有被充分填充，有效动脉血容量下降（EABV）。
这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。
肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感，导致肾脏血管收缩。
2017年肝硬化腹水治疗指南解读
2.腹水评估
其中最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾 病综合征等。部分腹水患者有两个或以上的病因。
肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及
SAAG:即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白 之间的差值（SAAG＝血清白蛋白 －腹水白蛋白）。腹 水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差 可间接反映血清与腹水的渗透压差，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起。 SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高。SAAG≥11g/Ｌ的腹水为 门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。SAAG＜11ｇ/L的腹水多为 非门静脉高压性，病因包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美国引起 腹水的主要原因是肝硬化（约８５％）、腹腔恶性肿瘤（约 ７％）、心力衰竭 （约３ ％）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可利用ＳＡＡ Ｇ结合腹水总蛋白判断常见的主要原因。
低蛋白血症
其他血管活 性物质分泌 增多或活性
增强
腹水诊断、评估、分级与分型
1.腹水诊断： 症状及体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或
原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表 现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨 隆等。移动性浊音阳性 提示患者腹腔内液体》1000ml，若阴性则不能排除腹水。
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的 并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的 重要标 志，一旦出现腹水，１年病死率 约１５％， ５年病死率约 ４４％ ～８５
％。因此，腹水的防治一直是临床工作中 常见的难点和研究的热点问题。
肝硬化腹水发病机制
门静脉高压
淋巴回流受 阻
肝硬化 腹水发 病机制
肝硬化腹水治疗指南
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
终末期肝硬化
顽固性腹水 其他表现
由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可 考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压
患者依从性或护理较差 因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用
定期随访且依从性较好
据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用； 定期监测脉搏和心率。
• SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出 血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为 69%）。
• SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天） 或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。
目录
腹水的诊断及分析 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征
肝肾综合征（HRS）
• 对于国人来说，临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20-40g/d. • HRS是排除性诊断
肝肾综合征(HRS)
• 分型 • I型：快速进展性的肾功能降低，为2周内最初的
血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小时肌酐 清除率下降50%至20ml/min.
• II型：相对进展缓慢的肾脏功能损伤，但却是肝硬 化患者HRS死亡的最主要的原因。
腹水的一线治疗
• 明确病因是有效治疗腹水的关键
• 抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情 • 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情
• 限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键
• 治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度 • 重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，
一例肝硬化并腹水患者的利尿治疗分析
一例肝硬化并腹水患者的利尿治疗分析1.临床摘要患者男，43岁，身高165cm，体重67kg，以“腹胀、双下肢水肿1月”为主诉于7.25入院。
入院前1月，患者因进食过期食物后出现腹泻，约3-4次/日，呈稀水样便，无发热、恶心、呕吐，无里急后重、黏液脓血便等，自行好转，随即出现腹胀、双下肢水肿，腹胀呈持续性，无腹痛，腹围逐渐增大，体重无明显变化，双下肢出现凹陷性水肿，无颜面部眼睑水肿，伴尿色加深，如茶色，无酱油色尿、白陶土样便，尿量较前减少，约400-600ml/日，伴厌油、乏力、牙龈出血，无肤黄、眼黄，无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛、心悸，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛表现，遂至南岸区第三人民医院，予口服药物（具体不详）治疗，上述症状无缓解。
为求进一步诊治，7.23就诊于我院门诊，行腹部平扫CT示“肝硬化、大量腹水、胸腔积液”，肝炎全套示乙肝表面抗原140IU/ml、e抗原8.22PEI u/ml、核心抗体<0.1、乙肝病毒前S1抗原阳性，余正常。
肝功示白蛋白27.7g/L、总胆红素64.6umol/L、直接胆红素23.1 umol/L、间接胆红素41.5 umol/L、AST 162.6U/L、ALT 159.7 U/L、ALP 220.5 U/L、GGT 134.2 U/L、前白蛋白56.5mg/L。
AFP 34.81ng/ml。
遂收治住院治疗。
入院时患者精神欠佳，体力、食欲下降，食量减少至平素1/2，睡眠一般，大便正常，小便尿黄，近期体重无明显变化。
既往病史：乙肝病史18年，为“大三阳”，肝功及HBV-DNA情况不详，未服用抗病毒药物，自行间断口服中药（具体不详）治疗，未随访；自诉有高血压病史7年，最高血压150/？mmHg，未服药，平素未检测血压；有“糖尿病”病史7年，最初胰岛素控制血糖，后因用药方便性，改为口服药物降糖，长期规律服用“二甲双胍100mg qn，格列美脲2mg qn”，诉平时空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在10mmol/L左右。
腹水诊治指南
2020/11/3
37
胰高糖素和胰岛素的用法
• 胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄 糖500ml静脉持续滴注2h
• 每日1次
• 疗程14天
2020/11/3
38
补充白蛋白和支链氨基酸
• 支链氨基酸在肌肉内进行分解，供 给的能量可占全身能量的20%-30%
• 促进人体蛋白合成及抑制分解 • 增加血浆渗透压，有利于腹水重吸
5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；
2020/11/3
13
诊断
腹水的病因85％是肝硬化， 其中 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得 注意。15％为非肝脏原因：癌肿 腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎 等为常见的非肝脏原因性腹水。
2020/11/3
14
诊断
当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 <10%。
2020/11/3
40
利尿剂
• 作用于襻或远端肾小管的利尿剂 – 速尿及丁尿胺 – 利尿酸
• 作用于远曲小管的利尿剂 – 排钠排钾利尿剂 – 保钾利尿剂 • 竞争性醛固酮拮抗剂 • 钠通道阻滞剂
2020/11/3
41
作用于襻或远端肾小管 的利尿剂
• 在肝硬化腹水的病人中最为常用 – 速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰 Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯 泵 – 利尿酸以不同机制抑制此途径
– 约10%的患者卧床休息及限钠即症状 缓解
– 对多数限钠治疗体重仍继续增长的患 者才考虑用利尿剂
2020/11/3
36
胰高糖素和胰岛素
• 胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏， 促进肝组织再生的作用
肝硬化腹水治疗指南课件
• பைடு நூலகம்浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％ 。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
SA-AG≥11g/l 肝硬化（门脉高压） 心衰 肾病综合征 SA-AG＜11g/l 恶性肿瘤 胰腺炎 结核
• 腹水细胞学检查阳性率约7％，常需反复多 次腹水找瘤细胞。 • 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90 ％。 • 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
• 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
• 腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。 • 肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患 肝细胞癌，50％无明确病因。
• 顽固性腹水：每天限钠且使用最大剂量的利尿剂 仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。
• 利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降 很少或不下降，尿钠＜78 mmol/d；②应用利尿剂 导致并发症。 • 顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、 肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹 腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率 21%，应尽快行肝移植治疗
• 腹水pH 值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水 pH 值变 小（7.25±0.06 ）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常 说明有腹腔细菌感染。 • 乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血 清 LDH 比例为 0.4可上升至 1.0 左右。 • 淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。 • 腺苷酸脱氨酶（ADA）： ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与 T 细胞对结核分支杆菌 抗原的细胞免疫反应有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准 确性为98％，ADA 值大于 33U／L 有诊断意义，而在其他 病因引起的腹水中多不升高
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中（B）
进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估
结果
低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该
评估结果
推荐强度等级
强（1）
明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利
弱（2）
利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过 200ml 时，称为腹水。腹水是多种疾病的 表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、 肾源性、营养不良性和结核性等[7]。本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。 二、肝硬化腹水 （一）发病机制
或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为
参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照 GRADE 系统进行分级（表 1）。
表 1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级
证据质量
高（A）
进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度
腹水总蛋白判断常见的主要原因（表3）[13]。
表3 腹水的原因与SAAG、腹水总蛋白的相关性
SAAG（g/L）
腹水总蛋白浓度(g/L)
肝硬化
≥11
＜25
心力衰竭
≥11
≥25
腹腔恶性肿瘤 ＜11
≥25
炎性腹水
＜11
≥25
3.腹水的分级与分型 临床上根据腹水的量可分为 1 级（少量），2 级（中量），3 级（大量）。1 级或少量 腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性； 超声下腹水位于各个间隙，深度<3cm。2 级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆 起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度 3-10cm。3 级 或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹 水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度>10cm。 根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致 可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。2012 年 AASLD 推荐的顽 固型腹水诊断标准[4]：①限盐（4-6g/天）及强化利尿药物（螺内酯 400mg/天、呋塞米 160mg/ 天)治疗至少 1 周或治疗性放腹水（每次>5000ml），腹水无治疗应答反应（4 天内体重平均 下降<0.8Kg/天，尿钠排泄少于 50mEq/天；或已经控制的腹水 4 周内复发，腹水增加至少 1 级）。②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质 紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直 存在争论。 2014 年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准[14]：①较大剂量利尿药物 （螺内酯 160mg/天、呋塞米 80mg/天)治疗至少 1 周或间断治疗性放腹水（4000-5000ml/次） 联合白蛋白（20-40g/次/天）治疗 2 周腹水无治疗应答反应; ②出现难控制的利尿药物相关并 发症或不良反应。
微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较
少,应由培训后的医师进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿
孔等。
(2)腹水实验室检查和分析 腹水实验室检查内容见表 2。
表 2 腹水实验室检查内容
常规
选择性检查
偶查
细胞计数及分类
培养（细菌、厌氧菌）
脉高压性，常见于各种原因导致的门脉高压性腹水[11]。SAAG＜11g/L的腹水多为非门脉高
压性，病因包括腹腔恶性肿瘤（peritoneal malignancy）、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在
美国引起腹水的主要原因是肝硬化（约85%）、腹腔恶性肿瘤（约7%）、心力衰竭（约3%）
和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等[12]。以腹水为主要表现就诊时可利用SAAG结合
1.肝硬化腹水治疗的原则 (1)治疗目标： 腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。 (2)一线治疗：包括①病因治疗；②合理限盐（4-6g/天）及应用利尿药物（螺内酯和/或 呋塞米）；③避免应用肾毒性药物。 (3)二线治疗：包括①合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸 米多君及托伐普坦等；②大量放腹水及补充人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流术 （TIPS）；④停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制 剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）等。 (4)三线治疗：包括①肝移植；②腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；③腹腔α-引流泵或腹腔 静脉Denver分流。 2.利尿剂和其他相关药物 利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂 及血管加压素V2受体拮抗剂等。 (1)醛固酮拮抗剂 螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂，其次为依普利酮 （eplerenon）等。肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收 增加。螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断 Na-K 和 Na-H 交 换，导致水钠排泄增多。推荐螺内酯起始剂量 40-80mg/天，以 3-5 天阶梯式递增剂量，常 规用量上限为 100mg/天。最大剂量不超过 400mg/天。不良反应:高钾血症，男性乳房发育胀 痛，女性月经失调，行走不协调等。依普利酮临床主要用于治疗高血压，缺少治疗肝硬化腹 水的临床疗效及安全性报道。 (2)袢利尿剂 呋塞米（furosemide）是最常用的袢利尿剂，其他有托拉塞米（torasemide） 等。呋噻米存在明显的剂量效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围 较大。主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段与 Na+、Cl-配对转运有关的 Na+-K+ATP 酶，从而 抑制 NaCl 的主动重吸收，导致水钠排泄增多。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好， 静脉效果优于口服。对于肝硬化腹水复发及顽固型腹水患者，袢利尿剂联合螺内酯的疗效与 安全性优于单用螺内酯。呋塞米推荐起始剂量 20-40mg/天，3-5 天可递增 20～40mg，呋塞 米常规用量上限为 80mg/天，每日最大剂量可达 160mg[15]。不良反应：体位性低血压、低 钾、低钠、心律失常等。 (3)高度选择性血管加压素 2 型受体（V2）拮抗剂 血管加压素 V2 主要介导血管加压 素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2)，导致水重吸收增加。V2 受体拮抗剂可以竞争性结 合位于肾脏集合管主细胞上的 V2 受体,减少集合管对水的重吸收,从而改善肝硬化腹水、稀 释性低钠血症及周围组织水肿,且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。V2 拮抗剂可能成为治疗 肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法。 这类药物包括托伐普坦（tolvaptan）、利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦对肝硬化腹 水和/或伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性 [14, 16]。短期（30 天内）应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和/或伴低钠血症患者安全有效，且 血钠纠正患者其生存率显著提高[17]。开始一般 15mg/天，根据服药后 8 小时、24 小时的血 钠浓度与尿量调整剂量，最大剂量 60mg/天，最低剂量 3.75mg/天，一般连续应用不超过 30
性腹水。
SAAG 即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG=血清白蛋白-腹
水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反
映血清与腹水的渗透压差， 可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起[9]。
SAAG与门脉压力呈正相关，SAAG越高，门脉压就越高[10]。SAAG≥11g/L的腹水为门
结核菌涂片和培养
白蛋白
糖
脱落细胞学
总蛋白
LDH
胆红素
淀粉酶
甘油三酯
革兰染色
腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。 腹水实验室常规检查包括细胞 计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发 症的肝硬化腹水细胞总数<500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即使 患者无任何症状，也应考虑 SBP。此时 PMN 比例>腹水白细胞总数 50%，并发结核性腹膜 炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般在 20-40%左右。为了提 高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入 10-20ml。不可先沉淀腹水，以沉淀物培 养，这会增加 PMN 吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因 及始动因素。肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)失衡以及低蛋白血症也在腹水的形成中 发挥作用。
1.门静脉高压 门静脉高压是肝硬化发展到一定程度的必然结果。肝硬化导致肝内血管变形、阻塞，门 静脉血回流受阻，门脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，水份漏入腹腔。当 门静脉压力<12mmHg 时，很少形成腹水。研究表明断流术后腹水发生率远高于门体静脉分 流术。 2.RAAS 活性增强
/
门脉高压引起脾脏和全身循环改变致使 RAAS 活性增强，导致钠水储留，是腹水形成
与不易消退的主要原因。
3.其他血管活性物质分泌增多或活性增强
肝硬化时，其他血管活性物质如心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多及活性增强，
使脾脏小动脉广泛扩张，促使静脉流入量增加，同时引起小肠毛细血管压力增大和淋巴流量
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 中华医学会肝病学分会