血尿蛋白尿的鉴别诊断

血尿、蛋白尿的鉴别诊断

太和县中医院余冠华

一、血尿分类及诊断程序

血尿分类：

１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿

(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；

(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；

(3)结石及高尿钙症；

(4)肿瘤；

(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；

(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；

(7)外伤；

(8)腰痛－血尿综合征。

２．全身疾病引起的血尿

(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；

(2)感染性疾病：亚急性细菌性心膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；

(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；

(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；

(5)分泌代疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；

(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。

３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；

４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。

血尿的诊断思维步骤：

1 . 首先必须断定是否真性血尿：

(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或痔出血以及人为因素的污染；

(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;

(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获阳性结果.

2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:

有无其他部位出血?

有无邻近器官病变累及泌尿系统?

判断血尿的来源: 尿三杯试验

3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：

肾小球性与非肾小球性血尿鉴别

(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。

伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。

伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。

(2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出，其尿蛋白浓度亦< lg／24h．

(3)尿位相镜检：

变形红细胞＞８０％－肾小球源性．

形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性．

混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害．

4 . 其他

约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：微小的肾肿瘤、

微细的肾结石、

肾脏轻微局灶性感染、

早期多囊肾、

肾血管系统的病变、

隐蔽的肾小球疾患等.

对这些血尿病人宜定期追踪复查。

二、蛋白尿分类及诊断程序

1 . 肾小球性蛋白尿：是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。

(1) 多见于各类肾小球疾病．

(2)其特点为尿蛋白总量较多，常> 2g／24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。

2 . 肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿．

(1)多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。

(2)其特点为尿蛋白总量较少，一般＜2g／24h，成份以溶菌酶及β－微球蛋白等小分子蛋白为主。

3 . 溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过

了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿．

(1)见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等．

(2)其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质；蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变．

4 . 组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。

(1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋白)，称分泌性蛋白尿，见于泌尿道炎症及间质性肾炎。

5 . 功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，可能是由于血流动力学改变引起。一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。

6 . 体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般< lg／24h，直立时尿蛋白增多，平卧时消失。可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致．

蛋白尿诊断思路

1 . 初次发现：抗感染，复查２－３次．

2 . 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳（１）< 150mg／

24h－表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致．

（２）＞150mg／24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。

肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上)

非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)

3 . 对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病.

常见的继发肾小球疾病有:风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等)、代病(糖尿病,淀粉样变性等)、过敏性疾病(过敏性紫癜等)、肝病(乙肝,丙肝等)、肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等)、感染性疾病(感染性心膜炎引起的肾炎等)、造血系统疾病(溶血性尿毒症综合征,ITP,等)。

肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检。

３．病例分析