阿片药物剂量滴定(2013.4.13)
合集下载
阿片类药物剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• • • 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常 有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时 一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表 要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人 成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要 求用阿片类药物。 大多数定时服用阿片类药物病人3-4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病 人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随 之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： – 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周 后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其 剂量。 – 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 – 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 – 不要延长两次剂量间的间隔时间。
概 述
药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物. 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
阿片类药物的剂量滴定123
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
奥施康定剂量滴定方法(第3步)
➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢ 之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛
阿片类药物剂量滴定方法
阿片药物剂量滴定的目的
1
充分、迅速 控制疼痛
2
确定药物合 理治疗剂量
3
确保不同药物 及剂型转换的 平稳过渡
4
全程掌握 疼痛的解 救量
何时需要滴定?
➢ 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 ➢ 对其它止痛药物疗效不满意，需要阿片类药物治疗的患者 ➢ 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
60/15min 评估
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解 ，考虑疼痛会诊或改变给药途径
PI未降 或增加
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
以缓释阿片药物为基础的滴定方法
阿片药物剂量滴定 ppt课件
滴定
• 滴定是一种化学实验操作也是一种定量分析的手段。它通过两种溶液的定 量反应来确定某种溶质的含量
• 滴定反应需要灵敏的指示剂来指示反应的完成。指示剂在反应完成时，会 迅速变成另一种颜色。这样实验者就可以根据指示剂的变色来确定反应的 终止
• 无论使用哪种滴定管，都必须掌握下面三种加液方法：①逐滴连续滴加； ②只加一滴；③使液滴悬而未落，即加半滴
Niejun
阿片药物剂量滴定 ppt课件
3
定时给药
爆发性疼痛
用药过量
爆发性疼痛
Niejjuunn
阿片药物剂量滴定 ppt课件
4
目前爆发性疼痛的治疗方法
定时给药
用药过量
目前对爆发性疼 痛的治疗
Niejjuunn
阿片药物剂量滴定 ppt课件
5
理想的爆发性疼痛治疗
理想的 定时给药
用药过量
理想的爆发性 疼痛治疗
Niejun
阿片药物剂量滴定 ppt课件
10
药物剂量滴定
• 滴定剂量常见于肿瘤患者的镇痛药物个体化治疗，不同患者疼痛缓解与镇痛药物 的用量几乎各不相同，为了得到有效剂量，要先进行剂量滴定
• 患者治疗前按NRS进行疼痛程度的评价，疼痛缓解率即中度以上缓解者占本组病 例之比。0 度为未缓解，Ⅰ度为轻度缓解(疼痛减轻约1/4)，Ⅱ度为中度缓解(疼痛 减轻约1/2)，Ⅲ度为明显缓解(疼痛减轻约3/4)，Ⅳ度为完全缓解(疼痛消失)
• 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓 解
• 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度 的副作用和过低浓度的无作用
Niejun
阿片药物剂量滴定 ppt课件
阿片类镇痛药的滴定
疼痛评 分4~6
分
给予5-10mg 口服即释吗啡 (第二轮开始 重复相同剂量)
1~2个剂量周期 后进行后续疼痛 的处理和治疗
疼痛评分 降至0~3
2-4小时 后再评估
后续疼痛的处理 和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90% 的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
一、应用短效阿片类药物的滴定 二、长效药物的滴定
一、应用短效阿片类药物的滴定
(一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定
（一）应用短效阿片类药物的滴定 ----口服即释阿片
1、未使用过阿片类药物患者的滴定 2、阿片类药物耐受患者的滴定
阿片类药物耐受的患者
阿片类药物耐受是指持续一周以上， 每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或 其他阿片类药物等效镇痛剂量者。
20ml • 按日剂量转换：口服吗啡（×3）、芬太尼透
皮贴剂（日剂量×3/2)
经皮下给药
• 适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不 稳定的患者
• 吗啡注射剂5-10mg皮下注射；如果采用 PCA泵吗啡2-5mg
• 经皮给药吗啡的剂量相当于0.8静脉注 射剂量-临床在转换缓释剂时按静脉滴 定
• 计算吗啡日剂量-换算成口服用药或芬 太尼贴剂
Jennifer S. Temel，NEJM,2010,363:733
疼痛处理的现代观念：
• 疼痛是无益的； • 人生“苦短”，应尽量的享受生活，何
必去无谓的忍受“痛苦”？ • 应该及时控制疼痛！ • 免于疼痛是病人的权利。 • 控制疼痛是医务人员的义务和责任；是
医德和医疗水平的评判指标！
疼痛治疗的目标：
盐酸羟考酮缓释片(奥施康定®)滴定的方法
疼痛病房课件：阿片类药物的剂量滴定
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
如何使用奥施康定
对阿片未耐受患者进行剂量滴定？
适用于GPM评审
奥施康定滴定法第1步
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
口服奥施康定10mg*1 (即释部分相当于 （镇痛作用60分钟达峰） 5.7~7.6mg即释吗啡)
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 吗啡的半衰期是3.5~4小时 • 解救量（全天总量10%~20%） • 芬太尼贴剂去除18h内残留量 50% • 静脉注射15分钟时评估 • 皮下注射30分钟时评估 • 口服60分钟时评估
疼痛病房课件：阿片类药物的剂量滴定
5
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
• 口服：非口服方式给药=3:1 • 美施康定：奥施康定=1.5~2:1
奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换
美施康定 （毫克/12小时）
30
60
芬太尼透皮贴剂 （微克/小时）
25
50
奥施康定 （毫克/12小时）
20
40
芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h(小贴) : 30mg Q12h ：20mg Q12h
VAS评分4-6分
重复即释啡剂量
VAS评分1-3分
2-4小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
使用其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？
阿片耐受患者的剂量滴定
➢ 对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小 时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定；
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
• 口服：非口服方式给药=3:1 • 美施康定：奥施康定=1.5~2:1
奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换
美施康定 （毫克/12小时）
30
60
芬太尼透皮贴剂 （微克/小时）
25
50
奥施康定 （毫克/12小时）
20
40
芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h(小贴) : 30mg Q12h ：20mg Q12h
VAS评分4-6分
重复即释啡剂量
VAS评分1-3分
2-4小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
使用其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？
阿片耐受患者的剂量滴定
➢ 对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小 时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定；
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
阿片类药物的选择和滴定
治疗中适时滴定、调整剂量
8月5日10:20
7分
吗啡针10mgih
8月6日9:00
3分
奥施康定50mg
10:50
2分
无
21:00
3分
奥施康定40mg
23
药物剂量滴定的方法
疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 镇痛作用时间15分钟达峰
在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 奥施康定10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡4.8~6.4mg，符合国
际指南规定的5~15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进
一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
初始剂量选择
阿片类药物的选择与滴定
哈医大三院 田浴阳
一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结 肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌” ，系统放 化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重， 2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及 左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。
入院时NRS评分9分
不良反应处理
便秘的预处理：口服麻仁润肠丸、嘱患者多喝水适当运动 呕吐及其他不良反应的处理：胃复安、氯丙嗪等
其他常用癌痛镇痛药物选择
常用止痛药镇痛效果对比
布桂嗪注射液=1/3吗啡 哌替啶注射液=1/10~1/8吗啡 可待因=1/7吗啡 羟考酮=2倍吗啡 芬太尼=60-80倍吗啡 曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日
1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM
阿片类药物的剂量滴定
16. 0 14. 0 15.0 12.3 10.2 10.4 10.7 10.3 10.3 10.4 12. 0 10. 0 8. 0 6. 0 4. 0 2. 0 0. 0 1周 2周 3周 4周 5周 6周 7周 8周 4.0 2.9 2.3 2.2 1.4 1.5 1.2 便秘 恶心 呕吐 头晕 嗜睡 排尿困难 无力 头痛 皮肤瘙痒 幻觉 谵语 口干
起效快、半衰期短的药物更适合滴定
h
h
奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者
国内奥施康定滴定结果（一）
• 以10mg奥施康定作为未使用阿片类药物的中重度 癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副 作用
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
• 口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1
阿片类药物的剂量滴定
药物剂量滴定的目的
迅速进行疼痛控制
确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用
确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
全程掌握剂型疼痛的解救量 符合GPM-WARD诊疗规范要求
控制疼痛的标准—3-3标准
• 数字评估的疼痛强度<3或达到0；
• 24小时疼痛危象次数<3； • 24小时内需要解救药物次数<3； • 阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。 • 睡眠不受疼痛影响 • 白天安静时无疼痛
起效快、半衰期短的药物更适合滴定
h
h
奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者
国内奥施康定滴定结果（一）
• 以10mg奥施康定作为未使用阿片类药物的中重度 癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副 作用
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
• 口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1
阿片类药物的剂量滴定
药物剂量滴定的目的
迅速进行疼痛控制
确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用
确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
全程掌握剂型疼痛的解救量 符合GPM-WARD诊疗规范要求
控制疼痛的标准—3-3标准
• 数字评估的疼痛强度<3或达到0；
• 24小时疼痛危象次数<3； • 24小时内需要解救药物次数<3； • 阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。 • 睡眠不受疼痛影响 • 白天安静时无疼痛
阿片药物滴定
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
阿片滴定
---- 关键在选择
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释 药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液） 吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐：
1.即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定。
2.无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定，都应按
需给予即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛
二、选择简便有效的给药途径
疼痛和 治疗需求
起效和
达峰时间
需考虑 的因素
口服给药
仍首选
简便性 安全性
三、选择恰当的起始剂量
阿片耐受者
起始剂量按每 日总量的110120% 判断有无阿片 耐受是确定起 始剂量的依据 兼顾年龄、肝肾 功能、体能状态、 既往治疗的反应 等因素
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al. J Gen Intern Med 1998
NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重度癌 痛快速滴定和首选治疗方案，在此 基础上转换为控缓释阿片类药物。 对疼痛程度相对稳定的患者，可考 虑使用阿片类药物控释剂作为背景 给药，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量
阿片类药物剂量滴定
阿片类止痛药的维持用药
癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间， 应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性 疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的 10%-20％ 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小 时解救用药换算成长效阿片类药按时给药
阿片药物初始剂量滴定加量方法
在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患 者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药 物的使用剂量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增加幅度
7～10 4 ～6 2～3
50 %～100% 25 %～50％
≤25％
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该 考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
癌痛治疗中辅助用药的使用
常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有： （1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放
电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴 林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量 至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d； 普 瑞 巴 林 75-150mg ， 每 日 2-3 次 ， 最 大 剂 量 650mg/d （2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所 致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改 善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米 替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗 剂量
阿片类药物的滴定.
20%
疼痛评分 降至0~3
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
疼痛评分≥7 给予15mg口服
给药
分
即释吗啡 (剂量增加50%)
60分钟 后再评估 疗效和
疼痛评分 4~6分
给予10mg口服 即释吗啡
副作用
(重复相同剂量)
疼痛评分 2-4小时后 降至0~3 再评估
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约 90%的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
未使用 过阿片 类药物 的患者*
阿片类 药物耐 受的患 者**
后续剂量
初始剂量
口服5~15 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物
给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用
疼痛评 分未变 或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50-100%
重复相同 剂量
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的10-
LOGO
短效阿片类药物的滴定 -阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药物的 患者
阿片类 药物耐 受的患 者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药物
疼痛评分 降至0~3
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
疼痛评分≥7 给予15mg口服
给药
分
即释吗啡 (剂量增加50%)
60分钟 后再评估 疗效和
疼痛评分 4~6分
给予10mg口服 即释吗啡
副作用
(重复相同剂量)
疼痛评分 2-4小时后 降至0~3 再评估
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约 90%的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
未使用 过阿片 类药物 的患者*
阿片类 药物耐 受的患 者**
后续剂量
初始剂量
口服5~15 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物
给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用
疼痛评 分未变 或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50-100%
重复相同 剂量
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的10-
LOGO
短效阿片类药物的滴定 -阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药物的 患者
阿片类 药物耐 受的患 者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药物
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Niejun
剂量调整和滴定
•
• • • • • •
即释吗啡半衰期短，可用于药物剂量滴定及处理爆发痛
静脉滴定用于重度疼痛患者 所有的患者应该接受持续给药镇痛 对于出现的爆发痛可给予“突破剂量”加以治疗
• “突破剂量”通常相当于10-15%的每日总剂量
若给予的“突破剂量”超过4次/日，则常规的基线长效阿片药物剂量需要做调整 滴定过程结束后应用长效阿片类药物进行维持 推荐的药物剂量滴定模式为每4小时给予一次即释吗啡+爆发痛的解救剂量
•
根据每日给予总的吗啡的解救剂量来调整常规应用的长效阿片类药物的剂量
Niejun
阿片类药物的处方、滴定和维持原则-1
• 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应
的剂量 • 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量(按时给药以及按需给药的剂量)
计算增加剂量
• 增加按时以及按需给药的剂量，剂量增加的速度应参照症状的严重程度
Niejun
口服吗啡和静脉吗啡滴定的疗效比较
•
• •
两种方法均能很好地缓解疼痛
口服和静脉滴定的缓解率分别达到96.7%和93.3% 口服吗啡滴定在躯体功能、角色功能、情感功能和认知功能提高率分别为6.8%、 13.6%、8.5%和5.3%；静脉吗啡滴定组评分提高率分别为8.5%、13.0%、11.5% 和7.7% 口服滴定时不良反应的发生率高于静脉滴定组（P<0.05） 口服吗啡滴定完成时间3.7±2.9天，静脉吗啡滴定完成时间2.9±2.3天（P<0.01） 结论：口服滴定反应的吗啡消耗量准确，不良反应稍多，完成时间长，提高生活 质量稍逊；而静脉滴定则相反
• • •
•
两种滴定方法各有优缺点，可根据患者实际情况选择使用
Niejun
羟考酮控制中重度疼痛
初始剂量的确定：
应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定
Niejun
羟考酮控制中重度疼痛
奥施康定®剂量滴定遵循的TIME原则：
Titrate Increas强度 NRS ≥5 口服
即释吗啡5mg （首次使用）
每4小时
解救剂量：10% 15%，间隔不短于 1小时
同初始滴定
即释吗啡10mg （已使用弱阿片）
每4小时
解救剂量：10% 15%，间隔不短于 1小时
同初始滴定
Niejun
口服吗啡滴定和静脉吗啡滴定 治疗癌性疼痛的疗效比较
Niejun
Niejun
Niejun
Niejun
芬太尼透皮贴剂剂量滴定
• 吗啡滴定，爆发痛处理（芬太尼剂量无限）（无封顶效应）
• 非首选 • 3天的更换期 • 3天内的吗啡如何计算
Niejun
纳络酮
• 强阿片拮抗剂，对阿片受体部位有高度亲和力 • 可逆转阿片类药物所引起的呼吸抑制、镇静、镇痛和缩瞳效应 • 作用程度与剂量相关：小剂量可获得部分拮抗作用 • 口服后活性低，最好静脉注射 • 静脉注射后1或2分钟内起作用，拮抗作用可持续15-90分钟
– – – – – 可待因 曲马多 二氢可待因酮 氢可酮 布桂嗪
• 重度疼痛
– – – – – – 吗啡 芬太尼 氢吗啡酮 羟考酮 美沙酮 丁丙诺啡
Niejun
泰勒宁
• 通用名：氨酚羟考酮片 • 成份：盐酸羟考酮5mg + 对乙酰氨基酚325mg • 药代动力学：口服泰勒宁吸收快，羟考酮30分钟起效，平均120分钟血液 浓度达高峰，对乙酰氨基酚65分钟达高峰，6小时后，血液浓度依然保留 19%和16% • 用法用量：1-2片 Q8h-Q6h • 因乙酰氨基酚而具“天花板效应” • 适用：中、重度疼痛，爆发痛处理
Niejun
阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征
• 最初两天每天用前一天的一半剂量 • 之后每两天减少25%的剂量至每日总量为30mg/日 • 用30mg/日两天后即可停药 • 一般用25%维持剂量即可预防急性阿片类药物的戒断症状
Niejun
NCCN癌痛临床实践指南
• 根据24小时前阿片药物总量按时、按需调整药物剂量 疼痛7-10 可增加50-100%剂量 疼痛4-6 可增加25-50%剂量 疼痛2-3 可增加25%剂量 • 乙酰氨基酚>4g/d，改为单一阿片类药物 • 不可控制的不良反应、疼痛<4，下调25%药物剂量，继续滴定和评价 • 即释吗啡滴定时间达24小时，疼痛仍>6，应重新考虑诊断。需考虑胃肠道 外给药，并重新评价
Niejun
Niejun
Niejun
Niejun
Niejun
药物剂量滴定
• 滴定剂量常见于肿瘤患者的镇痛药物个体化治疗，不同患者疼痛缓解与镇痛药物 的用量几乎各不相同，为了得到有效剂量，要先进行剂量滴定
患者治疗前按NRS进行疼痛程度的评价，疼痛缓解率即中度以上缓解者占本组病 例之比。0 度为未缓解，Ⅰ度为轻度缓解(疼痛减轻约1/4)，Ⅱ度为中度缓解(疼痛 减轻约1/2)，Ⅲ度为明显缓解(疼痛减轻约3/4)，Ⅳ度为完全缓解(疼痛消失) • 起始剂量根据疼痛程度，治疗中根据疼痛缓解的程度进行剂量调整，如疼痛未能 达到75%减轻，则增加适当的剂量，继续用至患者达到75%以上的疼痛缓解，则 为剂量滴定的终点。由此方法所得的剂量为滴定剂量
Niejun
NCCN药物转换原则
• 计算出有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量 • 计算出新阿片类药物的等效剂量 • 如果疼痛得到有效控制，减量25% ～50%以减少不同阿片类药物之 间的不完全性交叉耐药 • 第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果 • 如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25% • 将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分
Niejun
成功控制疼痛的3-3标准
• 数字评估法的疼痛强度< 3或达到0 • 24小时疼痛危象次数< 3 • 24小时内需要解救药物次数< 3 • 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成
• 睡眠不受疼痛影响 • 白天安静时无疼痛 • 站立活动时无疼痛
Niejun
阿片类药物的转换
• 疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗 • 所有阿片类药物的毒性均相似，但不同药物和不同病人之间存在差 别 • 个体对任何一种药物的反应都是无法预测的 • 基于费用、依从性、方便应用、吞服能力、疗效与剂量调整之间快 速反应等方面的考虑
Niejun
阿片类药物的处方、滴定和维持原则-2
• 当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量> 4000mg/d，将阿片
类药物由复合制剂更换为单一制剂 • 如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分又<4分，考虑阿片止痛药减量
25%，然后再评估止痛效果，并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加
剧 • 经过5个半衰期可以达到稳态
次日总固定量：前日总固定量+前日总解救量，分6次口服（即Q4h），次日解救量为10-15%当日总固定量
同第2日调整方法继续调整即释吗啡用量直到疼痛持续稳定在3级以下
将疼痛稳定所需的即释吗啡总量等量换成缓释吗啡，分2次应用即： Q12h，若疼痛加剧，仍以10-15%的总固 定量作为解救量来应用即释吗啡
从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数 突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3 突破性疼痛超过2次时，需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定® ，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用
Niejun
爆发性疼痛
用药过量
爆发性疼痛
定时给药
Niejun Niejun
目前爆发性疼痛的治疗方法
用药过量
目前对爆发性疼 痛的治疗 定时给药
Niejun Niejun
理想的爆发性疼痛治疗
用药过量
理想的爆发性 疼痛治疗
理想的 定时给药
Niejun Niejun
中重度疼痛的阿片类药物治疗
• 中度疼痛
阿片药物剂量滴定
北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 聂 鋆
Niejun
三阶梯镇痛方案及原则
基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服（无创）给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节
根据WHO的指南，阿片类药物是镇痛治疗中的最重要选择
Niejun
个体化
个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量
以前日调整方法调整缓释吗啡用量，直到疼痛稳定在3级以下或完全消失，此时所需稳定缓释吗啡用量为稳定 用量，可较长期应用
Niejun
Niejun
Niejun
Niejun
Niejun
初始吗啡剂量 及给药途径
后续剂量及给 药途径
静脉
快速静脉注射 吗啡1.5mg
每10分钟
改为口服即释吗啡， 每4小时一次
Niejun
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100 80 60 40 20 0 未按时服药 剂量不足
12.3 5.6 9.7 86.2
71.2
65.7
药品管理过严 费用太高
副作用
其它
Niejun
•
Niejun
镇痛药物剂量滴定的目的
• 以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学 原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定 需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨 • 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓 解
• 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度 的副作用和过低浓度的无作用