超声造影知情同意书
碘造影检查知情同意书（共5篇）
碘造影检查知情同意书（共5篇）第一篇：碘造影检查知情同意书碘造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：门诊号：患者因患疾病，经临床医师检查申请，需行CT增强/造影检查，因造影剂属于碘制剂，其中分为离子型造影剂（如：复方泛影葡胺）和非离子型造影剂（如：碘海醇），有可能发生过敏反应，离子型造影剂使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后，阴性者方可使用，非离子型造影剂一般不需行碘过敏试验，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生，若您有上述病史或/和年龄超过60岁者，建议您采用非离子型造影剂。
现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。
非离子型造影剂发生严重过敏者为1/10万,轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。
患者或家属签署意见：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：谈话医生签名：年月日时分宜都市中医院放射科第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
海南省肿瘤医院超声造影知情同意书
海南省肿瘤医院
超声造影知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：住院号：超造影是多种器官（如肝脏、胰腺、肾脏及甲状腺、乳腺等）占位性病变诊断的方法之一，有助于占位性病变的发现、定位、定性、及治疗疗效的评估。
声诺维（Sonovue）是一种含六氟化硫微泡（平均直径2.5um）的新型超声造影剂，2001年在欧洲应用于临床，于2004年在中国正式上市（已纳入医保药品目录）。
它是一种安全有效的超声造影剂，但由于医学科学的特殊性和个体的差异性，在造影剂使用过程中及其后期，可能出现：1.头痛（2.3%）；2.注射部位疼痛（1.4%）；3.注射部位青肿、灼热和感觉异常（1.7%）；4.其他少见不良反应（0.1%-1%）；恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹、感觉运动麻痹等；5.发生过敏性休克及其他难以预料的、危及患者生命、可致残的意外。
本检查不适合运用于孕妇、哺乳期妇女及严重心肺疾患人群。
本超声造影操作的简要步骤：皮肤消毒-肘前静脉建立静脉通道-注入超声造影剂-注入生理盐水-超声检查造影检查-结束
本人自愿选择声诺维（Sonovue）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知，并愿意承担该项检查受附带的风险，以及愿意配合医生及时处理所发生的不良反应。
患者或其亲属：关系：
电话：年月日
超声造影医师签名：年月日。
超声造影剂使用患者知情同意书
超声造影剂使用患者知情同意书
1.既往无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.近期无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.无哮喘、荨麻疹病史。
4.使用超声造影剂，极少数患者可能会出现不同程度的不良反应，主要包括注射部位疼痛、
青肿、灼热和感觉异样、血压下降、脸部潮红、皮温升高、气短、胸闷以及更少见的全身性红斑、搔痒或风疹、急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛）或者咽喉发紧、支气管痉挛或血管性水肿。
对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。
5.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
6.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师反映或联系。
医师联系电话：
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：年月日。
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
超声造影知情同意书
现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
1可能出现的毒副作用及注意事项： 少数病人可能发生荨麻疹，恶 心、呕吐等反应，极少数情况下可能长线严重的过敏反应甚至休克， 有生命危险；过敏反应多在10分钟左右出现。
2个别患者血管条件不好，可能会出现皮下渗漏，肿胀，疼痛。
由于患者疾病诊断的需要拟行超声造影增强检查此项检查需要注射六氟化硫微泡该造影剂可能对极少数人体有一定毒副作用现告知如下并希望您能仔细阅读有关条款
首都医科大学宣武医院
超声造影增强检查知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
超声号 住院号 门诊号
临床诊断：超声诊断：
由于患者疾病诊断的需要，拟行超声造影增强检查，此项检查需
3体质过敏者、哮喘、肺气肿、心肺功能不全者、近期有冠心病
发作及心梗者及妊娠及哺乳期禁用。
4高血压按规定服用降压药物，进行体外冲击波治疗法前24小时
应避免使用声学造影剂
5患者检查后半小时再离者、家属或（单位）签字：
年 月 日经治医生：
主任医师：
1输卵管腔内彩色多谱勒超声造影知情同意书
XXX医院
输卵管腔内彩色多谱勒超声造影知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科别: 门诊号:
一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有或可疑疾病: ，建议我行检查：。
二、选择方式：
□输卵管腔内彩色多谱勒超声造影检查
三、治疗的必要性：子宫及输卵管超声造影检查是在超声监视下经宫腔置管注入造影剂的检查方法，主要用于了解输卵管通畅情况，同时观察子宫、卵巢及盆腔情况，是对女性生殖器官的系统一站式检查，同时也有一定的治疗作用。
三、手术潜在风险和对策（不限于如下）：
1.检查中可能发生恶心、呕吐等：严重者停止操作，对症处理。
2.检查中造影剂逆流可能出现过敏反应，如皮疹、头痛等：抗过敏治疗；
3.继发感染：防治感染治疗；
4.术中术后疼痛：发现推注阻力大停止操作，必要时给予止痛治疗；
5.因宫颈瘢痕、粘连过紧导致检查失败或出现严重并发症：终止检查；
6.通过检查可了解输卵管完全或不完全阻塞，如果有阻塞需要进一步治疗。
7.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；
8.其他意外。
四、注意事项：
1.检查后几天内出现少量血性分泌物，为正常现象。
术后二周禁盆浴、性交；
2.阴道流血或腹痛时间超3天复诊；
3.造影后半年至两年内通常会收到随访电话，请您积极配合
我理解此治疗手术可能发生的风险及医生的对策，同意治疗手术。
患者签名: 日期: 年月日时分亲属签名: 与患者关系: 日期: 年月日时分医生签名: 日期: 年月日时分。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
超声造影知情同意书
超声造影知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：患者自述（填有或无）过敏史，过敏物为；患者签名签名日期年月日疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有，建议我于年月日进行超声造影。
医师告诉我本次检查潜在风险有：医师告知我超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于发现较小的病灶，造影剂SONVUE（声诺维）是一种安全有效的超声造影剂，副作用发生率很低，但是由于患者的个体差异，在造影剂使用中及后期仍可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
我理解任何所用药物都可能产生副作用。
1.注射部位疼痛及灼热；2.注射过程中可能出现药物渗漏、肿胀和疼痛；3.恶心、呕吐、发热、皮疹等；4.过敏性休克，甚至危及生命；5.低血压、迷走神经反射；6.支气管痉挛、喉水肿；7.其他目前无法预计的风险。
8.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查期间或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9.我理解定位和过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/法定监护人/授权委托人知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2.我知道超声造影检查是创伤性检查手段，我可以放弃检查或选择其他检查手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查的相关问题。
经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次超声造影检查。
4.我理解我的检查需要多位医务人员共同进行，检查前我并未得到检查百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医师在检查中可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
中 国超声造影临床应用指南
中国超声造影临床应用指南超声造影作为一种新型的超声成像技术，在临床诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。
为了规范超声造影的临床应用，提高诊断准确性和治疗效果，特制定本指南。
一、超声造影的基本原理超声造影是利用造影剂微泡在声场中的非线性效应和背向散射特性，增强组织与血流的对比度，从而更清晰地显示器官和病变的血流灌注情况。
造影剂微泡通常由包裹气体的外壳组成，具有良好的稳定性和生物相容性。
二、超声造影剂的类型与特点目前临床常用的超声造影剂包括第一代和第二代造影剂。
第一代造影剂多为空气微泡，稳定性较差。
第二代造影剂多为氟碳气体微泡，稳定性和造影效果显著提高。
不同类型的造影剂在大小、浓度、半衰期等方面存在差异，医生应根据患者的具体情况和检查目的选择合适的造影剂。
三、超声造影的临床应用范围1、肝脏疾病超声造影在肝脏疾病的诊断中具有重要价值，如肝癌的早期诊断、鉴别诊断，以及评估肿瘤的治疗效果。
对于肝血管瘤、肝脓肿等疾病，超声造影也能提供更准确的诊断信息。
2、心血管疾病可用于评估心肌灌注、诊断冠心病、评价心脏肿物等。
在心肌梗死的诊断和治疗评估中，超声造影能够帮助判断心肌缺血的范围和程度。
3、肾脏疾病有助于肾脏肿瘤的诊断和鉴别诊断，评估肾移植术后的肾功能等。
4、乳腺、甲状腺疾病对于乳腺和甲状腺结节的良恶性鉴别诊断有一定的帮助。
5、其他部位在子宫、卵巢、前列腺等部位疾病的诊断中也有应用。
四、超声造影的操作流程1、患者准备患者在检查前应空腹或禁食数小时，以减少胃肠道气体对图像的干扰。
告知患者检查的目的、过程和可能的风险，签署知情同意书。
2、仪器设备准备选择具备超声造影功能的超声诊断仪，调整合适的参数，确保图像质量。
3、造影剂准备按照说明书要求配置造影剂，通常通过静脉注射的方式给药。
4、造影过程在注射造影剂的同时，启动超声造影模式，实时观察并记录造影图像。
根据需要进行不同时相的观察和分析。
5、图像存储与分析将获取的造影图像进行存储，以便后续分析。
带你了解超声造影
超声检查是现代医疗中必不可少的检查方法，临床上常作为首选检查手段。
但是常规彩色超声检查在观察病灶血管动态灌注状态、病灶良恶性诊断、介入引导方面具有局限性。
随着医学发展，诊断方法不断更新，现在很多临床医师建议患者做超声造影检查。
今天，给大家详细讲一下超声造影的相关知识。
超声造影和普通超声的区别普通超声，俗称B 超，或灰阶超声，20世纪80年代开始应用于我国，其利用超声波探测出来的图像是黑白的，只能观测到基本的组织结构。
彩色超声现已基本普及我国各个级别的医院，其在B 超基础上增加了清晰度，而且能显示血流分布状态。
超声造影（CEUS ，又称造影显像）是一项无创、无电离辐射的新型影像学技术，它在常规二维超声检查基础上，通过静脉注射超声造影剂，增强人体的血流散射信号，为疾病的超声诊断提供新的信息。
超声造影是目前最先进的超声成像技术，它能实时、动态地观察组织微血管灌注信息，比二维超声更能清晰显示病灶的形态、大小及边界，以提高病变的检出率，并鉴别病变的良恶性，具有高敏感性、诊断准确性。
如果说B 超是黑白照相机，彩超是彩色照相机，那超声造影就是摄像机，它能记录病灶的动态视频情况。
近年来，超声造影广泛应用于二级甲等以上医院，临床上反响良好，深受医生和患者认可。
超声造影的安全性目前我国使用的是二代造影剂为声诺维（Sono Vue ），通用名为注射用六氟化硫微泡，使用的是卵磷脂蛋白包裹惰性气体（六氟化硫SF 6）微泡，是一种非常安全的微气泡悬浮液制剂。
微气泡的平均直径小于红细胞，通过呼吸排出体外，对人体无害。
静脉注射15分钟后，几乎所有六氟化硫气体都可排出，该造影剂过敏反应发生率低于0.002%，因此不必进行常规皮试，无心脏毒性和肝、肾毒性。
什么情况需要做超声造影1.对病灶的定性（良/恶）诊断。
2.早期发现微小病灶。
3.超声造影引导下对肿瘤的穿刺活检，可观察肿瘤病变的活性区、坏死区，定位更精准，提高检出率。
4.肝脏肿瘤介入治疗前后的评估。
超声造影检查同意书
民勤县人民医院超声造影检查知情同意书姓名_________性别____年龄____科别________床号____住院号_________ 联系电话_____________临床诊断__________检查日期_____年___月___日拟行检查部位_________申请医生_________造影剂名称SonoVue(声诺维) 定义：超声造影又称增强超声成像，他是利用人体软组织间回声特性明显不同，或声阻抗显著差别的物质注入人体腔、血管内，增强对脏器或病变的显示效果，以及血流灌注信息，从而可以更加准确的定性。
方法：由外周静脉注射或静滴。
不良反应：从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。
最常见的不良反应是注射部位反应、头痛、恶心。
心电图、血压和一些试验检查值可能有变化，但是已证明没有临床意义。
注意：由于医学的特殊性和个体差异，再检查的过程中，有可能出现各种并发症：1、有极少数的病人可能有过敏反应，如出现皮肤红斑，心动过缓，低血压或过敏性休克；2、对有些原有冠状动脉疾病的病人，可能出现心动过缓，低血压并伴有心肌缺血或心肌梗塞。
3、发生难以预料和危及生命或致残的意外。
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 患者本人及家属：以上反应为检查过程中可能出现的情况，若你已详知并能理解且同意，不以此为由拒付医疗费用或拒绝出院，请在下面签字。
患者签字___________/家属签字___________/指印_____年___月___日主管医师签字____________检查医师签字____________ _____年___月___日。
“小微泡，大用途”，说说超声造影那些事儿！
“小微泡，大用途”，说说超声造影那些事儿！在医院对患者进行诊疗的过程当中，医生通常会让患者进行一种名为“超声造影”的检测技术，由于这种检查需要在患者的静脉中注射某种物质，因此很多不了解这一检查技术的患者会产生一定的恐惧。
那么，到底什么是超声造影？这种检查技术对人体有害吗？什么是超声造影？超声造影是一种在在医学影像科超声检查技术的基础上发展而来的全新医学检查技术，这一技术与常规超声检查最大的区别就是需要通过静脉注射的方式在患者的血管当中注射造影剂，进而借助造影剂当中含有的气体微泡来有效的增强超声检查过程当中患者体内微血管的明显程度。
使用这种检查方式，医生就能够有效的直接观察到患者体内正常组织与病变组织之间的血流状况的区别，从而更加准确的对患者的疾病做出判断。
超声造影对身体有害吗？在使用超声造影检查技术对患者进行临床检查的过程当中，有很多患者由于静脉注射造影剂这一行为会产生一定的恐惧，认为造影剂进入血管当中会产生一定程度的危险，尤其是造影剂当中的气体空泡在血管中说不定会出现阻塞之类的情况，从而影响到患者的身体健康。
事实上，这种担心是完全不必要存在的，这是因为超声检查中使用的造影剂的主要成分往往不会与患者的身体产生反应，而造影剂中气体空泡中填充的气体也是不会引发人体反应的惰性气体；更何况，超声造影剂当中的气体空泡大小往往只有2~5微米左右，这样的大小仅仅与人体血液当中的红细胞差不多，而这显然是不会在患者体内引发阻塞等危害的。
至于超声检查这一行为本身也经过了时间的考研，被认为是一种安全无害的医学检查技术。
因此，患者完全不需要担心超声造影检查会对身体造成危害。
超声造影在临床检查中的优势1.实时观察在以往的医学影像科对患者体内状况进行检查的过程当中，不管是CT，X光还是超声检查，其检查方式都是对患者体内进行摄影并形成图片，而这种延迟性的检查方式有时可能延误对患者疾病的治疗。
但超声造影检查不同，这种检查技术需要在注射造影剂之后使用超声检查技术对患者体内的微型空泡路径进行持续的跟踪，直到确认患者体内病变部位的实时血流过程，从而使医生能够更加准确的了解患者病情的发展情况。
CT增强检查知情同意书
4、检查时应有亲属陪护；过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医师。若离院后出现不适，应立刻到就近医院救治。
5、CT增强检查过程中或检查后，如果不遵医嘱，可能增加以上风险出现的概率。
医务人员签名：签字时间：
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医务人员通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了该检查的目的、可能出现的并发症及风险、替代医疗方案的种类，我明确认同这些风险和替代方案并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我（手写“同意”或“不同意”）进行CT增强检查。
患者签名：
或患者的监护人/近亲属/委托代理人签名：与患者的关系：签名时间：
（三）服用二甲双胍的患者，需在使用碘对比剂前48h（急诊患者从给予对比剂开始后）停用二甲双胍，碘对比剂使用后至少48h且肾功能与注射对比剂前无变化才能重新开始服用二甲双胍（请在临床医师指导下进行）。
二、可能出现的并发症及风险
绝大多数情况下，CT增强检查是安全的，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，现代医疗手段尚难预知，可能出现包括但不限于下列数种风险及并发症。
3、血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；
4、全身热感、疼痛感或其他不适感觉；
5、穿刺部位出血、疼痛、青紫、感染及造影剂渗漏、肿胀；使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂可能，极少数严重者可导致局部组织坏死现象；
6、由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况，仍有误诊、漏诊的可能。
1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、水肿等，严重者出现喉头水肿、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心搏骤停等，甚至危及生命；极少数患者即使做了碘过敏试验，在检查过程中由于注射药物量大或其他原因仍可能会发生药物反应。
超声造影知情同意书
我已仔细阅读上述全部内容，并理解其含义。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实时方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我并未得到检查后能百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
河北医科大学第二医院腹部超声科
超声造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
临床诊断超声造影检查目源自、价值：常规超声检查有时因组织的声波过于微弱，不能清晰成像。使用超声造影剂以及新的造影成像技术则可以改善图像质量，从而更清晰的显示可能存在的病变，并对病变性质提供更多的信息。
造影剂声诺维（SonoVue）为注射用六氟化硫微泡，经静脉注入后将强烈反射超声波，从而显示所有组织与器官中何处有血液流动。通过这种方法，对于病变诊断、分期、疗效评估有较好的效果。
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
腹部超声科医师签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
超声造影检查一般安全可靠，很少有不良反应发生，但有极少数患者，由于自身特异性体质或自身基础疾病等原因，可能会发生以下各类不良反应：
（1）常见不良反应：头痛，恶心，注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异常。
（2）较少见不良反应：高血糖，感觉异常、头晕、失眠、味觉异常；视觉模糊；血管舒张；咽炎；鼻窦痛；胸背痛；腹痛；皮肤瘙痒，皮疹红斑，虚弱。
（3）罕见不良反应：心动过缓、低血压或过敏性休克
（4）极罕见者出现死亡，但现有死亡病例在使用超声造影剂时本身已处于可导致死亡的严重心脏病并发症的危险中。
针对以上各种不良反应，本科室及相关科室已经建立了相应的防范措施和制度，但其中仍有极少数不良反应，是现代医学知识和医学手段无法预测和防止的，最终可能导致难以预知的后果。
参加研究的知情同意书
参加研究的知情同意书知情同意书受试者须知页方案名称：观察多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用主要研究者：潘静薇申办方:上海市第六人民医院尊敬的受试者：您被邀请参加多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用研究，该项研究由申康提供支持。
请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。
参加这项研究完全是您自主的选择。
作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。
当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。
我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。
本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下：一、研究背景急性心肌梗死（AMI）作为高危险、高死亡率的心血管疾病，其发病率呈逐年上升趋势。
AMI后心脏负性重构是影响AMI预后主要原因，致使室壁瘤形成、心脏破裂，导致患者心功能进行性恶化，心源性猝死。
心脏负性重构可分为早期重构和晚期重构，了解左心室负性重构的进程对心功能的影响及晚期心血管事件的发生，是目前心血管疾病的研究热点，也是指导临床早期合理用药，防止心功能恶化的重要依据。
冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但仅能从形态学上评价冠状动脉的狭窄程度，无法评价狭窄或梗塞血管对其支配区域心肌灌注、心脏功能及梗死后心脏重构的影响。
近年来，随着超声斑点追踪成像技术的成熟及心脏磁共振成像（CMR）扫描技术的不断发展，提出了多种新的测量参数，更好地评价心脏形态、功能。
CMR 与超声相比图像清晰度高，尤其是其软组织对比度强高，视角大且无扫描角度依赖性、数据客观稳定；是目前临床用于评估心肌运动、灌注和活性的优秀无创技术。
本研究拟采用多种影像学检查方法，通过多项心脏磁共振序列的运用，力争对AMI 后心脏进行多方位、多角度立体扫描，整体评估心肌活性、水肿、重构的形态、力学和功能差异。
超声炮治疗知情同意书
4.治疗部位有炎症或者伤口者，如痘痘、粉刺或者新鲜破坏的伤口，要先治疗，然后再做超声治疗，以免引起感染。
5.治疗过程中可能会使用局部麻醉药物，如对该类麻醉药物有过敏史，请告知医生。
二、超声治疗的禁忌症
1.月经期、怀孕期、哺乳期的女性。
9.曾注射人工填充物的求美者。
三、治疗后注意事项
1.超声治疗后可能会有治疗部位皮肤的麻木感、按压时会有酸痛感，皮肤可能会有轻微的水肿，是超声治疗过程中能量聚集所致机体的正常应急反应所致，一般7-14天可以恢复。
2.超声治疗过程中由于能量的聚集，可能会导致局部皮肤出现轻微水泡、或红色的条索状印记，一般通过冰敷，或涂抹修复类产品可于3-5天内恢复。
医师签名年月日
超声治疗知情同意书姓名性别来自年龄身份证号码诊断
治疗项目
尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述超声治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个人差异的不同，其治疗只能在自身原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与他人对比。治疗效果不一定能完全满足顾客的要求。因此，对治疗效果应当有正确、客观的认识。若治疗效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。
2.重症肌无力、神经系统疾病；严重心脏病、体内植入心脏起搏器或类似装置者；糖尿病、甲亢患者、晚期肿瘤患者。
3.患有面瘫、免疫系统疾病，如红斑狼疮、癫痫症患者。
4.患有皮肤癌的患者。
5.操作部位有严重淋巴腺水肿、炎症、免疫功能异常患者。
6.手术伤口未愈合者。
7.一个月内注射过肉毒素的求美者。
8.半年内有注射玻尿酸、胶原蛋白的求美者。
3.极少部分就医者在治疗后可能存在局部神经损伤的情况。如有出现，请及时告知医师，并谨遵医嘱进行规范治疗。
输卵管造影手术知情同意书
输卵管造影手术知情同意书义乌欧亚妇科医院输卵管通液/造影手术知情同意书门诊号:住院号: 科室: 患者姓名: 性别: 年龄: 床号: 疾病介绍和建议治疗医生已告知我需行手术手术潜在风险和对策医生告知我如下: 手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1.任何麻醉都存在风险2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3.此手术可能发生的风险:(1)术中、术后腹痛、出血(2)发生率较少的如:过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等(3)造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡(4)术中可能发生人流综合症(由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停)，严重者危及生命(5)子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术(6)因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查(7)术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血(8)术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发(9)输卵管造影检查时间是在月经干净后3-7天之内进行,期间禁止性生活,否则易引起感染,如造影当月妊娠需行人工流产术(10)由于该项检查的固有局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。
如通液术并不能真正正确反映输卵管的通畅度和通畅和阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性，根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施患者知情选择1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整3.我理解我的手术需要多位医生共同进行4.我并未得到手术百分之百成功的许诺5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名:患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名时间年月日时分。
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*****医院超声造影知情同意书
变的显示效果，以及获得血流灌注信息。
目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue（声诺维)。
本次检查，超声造影剂声诺维由： 静脉团注 静脉滴注 腔内灌注（）。
临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（SF6），能很快从肺循环排出。
超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。
但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为：
1.头痛
2.注射部位反应（注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等）
3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等）
4.支气管痉挛
5.喉头水肿
6.全身过敏性反应（全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等）
7.低血压和心动过缓等。
对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。
8.其他难以预料的不良后果
从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。
注意事项：
1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。
患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项超声造影检查。
患者（或患者家属）签字：与患者关系：
联系电话：日期：____ 年___ 月___ 日
谈话医生签字：检查查医师签字：________ 日期：_____年___ 月___ 日
（编号）。