医院临床输血申请单

临床用血申请书模板(3篇)

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：_________________________2. 性别：_________________________3. 年龄：_________________________4. 身份证号：_________________________5. 病历号：_________________________6. 科室：_________________________7. 主治医师：_________________________8. 联系电话：_________________________二、病情介绍1. 病史：- 主诉：_________________________- 现病史：_________________________- 既往史：_________________________- 家族史：_________________________2. 诊断：- 确诊日期：_________________________- 诊断依据：_________________________3. 治疗方案：- 目前治疗方案：_________________________ - 用血指征：_________________________三、用血申请理由1. 用血必要性：- 根据患者病情，血常规检查结果如下：- 血红蛋白：_________________________- 白细胞计数：_________________________- 血小板计数：_________________________- 其他相关指标：_________________________- 以上指标提示患者存在_________________________，需要输血治疗。

2. 用血类型及数量：- 需要输血类型：_________________________- 预计输血量：_________________________- 输血频率：_________________________3. 用血风险评估：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血过程中可能出现的风险：_________________________- 针对风险的预防和处理措施：_________________________四、输血过程及护理1. 输血前准备：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血前检查：_________________________- 患者输血前注意事项：_________________________2. 输血过程：- 输血方式：_________________________- 输血速度：_________________________- 输血过程中的监测：_________________________- 输血过程中可能出现的反应及处理：_________________________ 3. 输血后护理：- 输血后观察指标：_________________________- 输血后注意事项：_________________________- 输血后可能出现的不良反应及处理：_________________________五、输血费用及报销1. 输血费用：- 输血费用明细：_________________________- 预计总费用：_________________________2. 报销情况：- 报销部门：_________________________- 报销比例：_________________________- 报销流程：_________________________六、其他说明1. 本申请表所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

医院用血申请单

医院用血申请单引言概述医院用血申请单是医疗机构中用于申请血液及其制品的重要文书。

它起到了规范血液使用、确保患者安全的作用。

本文将从四个方面详细介绍医院用血申请单的内容和使用。

一、申请人信息1.1 申请人姓名和职称医院用血申请单第一部分需要填写申请人的姓名和职称。

这些信息用于标识申请人的身份，确保血液申请的真实性和合法性。

1.2 申请人联系方式为了方便血库与申请人之间的沟通和联系，医院用血申请单还需要填写申请人的联系方式，包括手机号码和电子邮箱等。

这样可以及时解决血液申请过程中的问题，提高工作效率。

1.3 申请人所在科室医院用血申请单还需要填写申请人所在的科室信息。

这对于血库管理人员来说非常重要，可以根据不同科室的需求进行合理的血液分配和调配，确保血液资源的合理利用。

二、患者信息2.1 患者姓名和年龄医院用血申请单中的第二部分需要填写患者的姓名和年龄。

这些信息是确保患者个体化用血的基础，也是血库管理人员进行血液配型和交叉配血的重要依据。

2.2 患者病历号和住院号为了方便医院内部的信息管理和血液使用的追溯，医院用血申请单还需要填写患者的病历号和住院号。

这些信息可以作为血液使用的凭证，确保血液使用的合规性和追溯性。

2.3 患者病情描述医院用血申请单还需要填写患者的病情描述，包括疾病名称、病情严重程度等。

这些信息对于血库管理人员来说非常重要，可以根据患者的病情进行合理的血液分配和调配，确保血液使用的及时性和有效性。

三、用血需求信息3.1 用血日期和时间医院用血申请单中的第三部分需要填写用血的日期和时间。

这些信息对于血库管理人员来说非常重要，可以根据用血的紧急程度和时间要求进行合理的血液调配和供应，确保患者的用血需求得到及时满足。

3.2 用血种类和数量医院用血申请单还需要填写用血的种类和数量。

这些信息对于血库管理人员来说非常重要，可以根据不同种类和不同数量的血液需求进行合理的血液分配和调配，确保血液资源的合理利用。

临床输血申请单范文

临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。

本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。

请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。

过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。

输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。

为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。

2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。

3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。

4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。

输血申请单

：板小血：板小血：板小血：板小血
：白蛋红血：白蛋红血 L/g ：白蛋红血：白蛋红血性阳 ) D ( h R 型 A ：型血性阳 ) D ( h R 型 A ：型血性阳 ) D ( h R 型 A ：型血性阳 ) D ( h R 型 A ：型血
输血前各项检查费血：费血：费血 :注备 :注备 :注备 :注备
：字签核审师医治主：字签核审师医治主：字签核审师医治主：字签核审师医治主
：毒梅：毒梅：毒梅：毒梅
2 1 : 3 2 : 8 1 7 2 - 4 - 1 1 0 2 :期日请申 :期日请申 :期日请申 :期日请申员理管 :生医请申 :生医请申 :生医请申 :生医请申
：名签者血采 20000：号床科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住利世靳：名姓者血受上器容本标于贴笺此将请
：名签者血采 20000：号床科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住利世靳：名姓者血受上器容本标于贴笺此将请
：费血配叉交、型血：费血配叉交、型血：费血配叉交、型血：费血配叉交、型血
：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA
:VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA
L/U %
： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH
L/ 9 01
：TLA ：TLA ：TLA ：TLA ： TCH ： TCH ： TCH ： TCH
胎 1 第
：史育婚个 1 产个 1 孕：史育婚：史育婚：史育婚

医院用血申请单

医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构为患者申请输血所需的一种重要文书。

它记录了患者的个人信息、病情诊断、输血指征和血型等信息，为医务人员提供了必要的依据，确保输血过程的安全和有效性。

本文将从申请单的填写要求、患者信息、病情诊断、输血指征和血型测试等五个方面详细阐述医院用血申请单的内容。

一、申请单的填写要求：1.1 申请单的标题和编号：申请单应明确标注“用血申请单”字样，并分配唯一的编号，方便管理和追踪。

1.2 申请人信息：包括医生姓名、科室、联系电话等，以便于医务人员与申请人进行沟通和协调。

1.3 申请单的填写时间：记录填写申请单的具体日期和时间，便于追溯和核对信息的准确性。

二、患者信息：2.1 姓名和性别：准确记录患者的姓名和性别，避免混淆和错误。

2.2 年龄和身份证号：记录患者的年龄和身份证号码，以便核对身份和年龄是否符合输血的要求。

2.3 住院号和床号：填写患者的住院号和床号，确保输血结果与患者一一对应。

三、病情诊断：3.1 主要诊断：准确记录患者的主要病情诊断，为医务人员提供明确的治疗指导。

3.2 相关检查结果：填写与输血相关的检查结果，如血常规、凝血功能等，以评估患者的输血需求和风险。

3.3 病情描述：对患者的病情进行详细描述，包括病程、症状、体征等，以便医务人员全面了解患者情况。

四、输血指征：4.1 输血类型：明确指明需要输血的类型，如全血、红细胞悬液、血小板等。

4.2 输血量和频次：填写所需输血的具体量和频次，根据患者的病情和实验室检查结果进行合理的安排。

4.3 输血时间和速度：记录输血的具体时间和速度，以确保输血过程的安全和有效。

五、血型测试：5.1 ABO血型：填写患者的ABO血型，确保输血的血型匹配准确。

5.2 Rh血型：记录患者的Rh血型，以避免Rh血型不合致溶血反应的发生。

5.3 其他血型指标：如Kell血型、Duffy血型等，根据具体需要进行测试，确保输血的安全性。

输血申请单

XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息医院用血申请单是医院在需要输血治疗时向输血科或者血库提交的一种书面申请。

申请单中包含了患者的基本信息、临床诊断、输血指征、输血类型、输血量等相关内容。

以下是一份标准格式的医院用血申请单，供参考：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX 病区：XXXXX 床号：XXX临床诊断：1. 主要诊断：XXXXXX2. 相关诊断：XXXXXX输血指征：1. 血红蛋白（Hb）水平：XXX g/L2. 临床症状：XXXXXX3. 其他相关指标：XXXXXX输血类型：1. ABO血型：XXXXX2. Rh血型：XXXXX3. 其他特殊血型：XXXXX输血量：1. 红细胞悬液：XXX单位2. 血小板悬液：XXX单位3. 其他血液成份：XXX单位二、申请单填写说明1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保准确无误。

2. 临床诊断：填写患者的主要诊断和相关诊断，提供给输血科或者血库参考。

3. 输血指征：填写患者的血红蛋白水平、临床症状和其他相关指标，用于判断是否需要输血治疗。

4. 输血类型：填写患者的ABO血型、Rh血型和其他特殊血型信息，确保输血的血液成份与患者相匹配。

5. 输血量：填写患者需要输注的红细胞悬液、血小板悬液和其他血液成份的数量，根据患者的具体情况进行合理估计。

三、注意事项1. 申请单必须由医生或者相关医务人员填写，并签字确认。

2. 申请单上的信息必须准确无误，以确保输血的安全和有效性。

3. 申请单上的信息应尽量详细，以便输血科或者血库能够及时、准确地处理申请。

4. 在填写申请单时，应注意保护患者的隐私，不要在申请单上浮现具体的人名和电话等个人信息。

以上是关于医院用血申请单的基本信息和填写说明。

医院用血申请单是确保输血治疗安全和有效的重要文件，医务人员应子细填写，并遵循相关规定和流程进行操作。

如有任何疑问或者需要进一步了解，请及时与输血科或者血库联系。

临床输血申请单样式2017(1)

衡水心血管病医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无临床诊断：孕 /产
拟申请输血成分及数量悬浮红细胞（去除白细胞）：单位冰冻血浆：毫升单采血小板：治疗量冷沉淀凝血因子单位其他
输血前检验结果ABO血型： RhD血型：□阳性/□阴性
不规则抗体筛查：□阳性/□阴性
RBC：×1012/L Hb： g/L Hct： % Plt：×109/L PT: s APTT: s
TT: s INR: FIB: g/L
其他检验结果：□血标本已采集，结果待回报
ALT： U/L HBsAg：□阴性/□阳性HBsAb：□阴性/□阳性 HBeAg：□阴性/□阳性HBeAb：□阴性/□阳性 HBcAb：□阴性/□阳性Anti-HCV：□阴性/□阳性
Anti-HIV1/2：□阴性/□阳性 TP：□阴性/□阳性
中级医师申请签字：
上级医师审核签字：
大于800毫升科主任核准签字：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分接收标本、申请单者及申请单审核者：
接受血标本时间：年月日时分特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢菌素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等。

（请勾选）。

设置输血的申请报告

尊敬的卫生行政部门领导：我单位为[医疗机构名称]，位于[详细地址]，是一所[医疗机构性质]的医疗机构。

根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》等有关规定，结合本单位的实际情况，特向贵局申请设置输血科。

现将有关情况报告如下：一、申请背景随着医疗技术的不断发展，临床输血已成为救治许多疾病的重要手段。

为了更好地满足患者需求，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我单位决定申请设置输血科。

二、设置条件1. 人员条件：我单位具备一支具备丰富临床经验和专业知识的输血科团队，其中医师[人数]名，护士[人数]名，均具有相关执业资格和职称。

2. 设备条件：我单位已购置符合国家规定的输血设备，包括血液采集、分离、检测、储存、输注等设备，设备性能良好，能满足临床输血需求。

3. 环境条件：我单位输血科设有独立的业务用房，面积[平方米]，符合卫生标准，通风良好，采光充足。

4. 制度条件：我单位已制定完善的输血科管理制度，包括血液采集、检测、储存、输注、报废等环节的规章制度，确保输血安全。

5. 质量控制：我单位将严格执行国家相关法律法规和行业标准，对血液质量进行严格把控，确保临床用血安全。

三、设置意义1. 提高医疗服务质量：设置输血科将有助于提高我单位在救治血液病、手术、外伤等疾病患者方面的医疗服务质量，满足患者需求。

2. 保障医疗安全：通过设置输血科，加强血液管理，确保临床用血安全，降低输血传播疾病的风险。

3. 提升医院品牌形象：设置输血科将有助于提升我单位的品牌形象，树立良好的社会信誉。

四、下一步工作计划1. 加强输血科团队建设，提高医护人员业务水平。

2. 完善输血科管理制度，确保血液质量。

3. 加强与血液中心、血站等部门的合作，确保血液供应。

4. 开展输血科相关学术活动，提高我单位在输血领域的知名度和影响力。

敬请贵局予以审批，并给予大力支持。

如有需要，我单位将积极配合贵局进行现场核查。

申请单位：（公章）法定代表人：（签字）年月日。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

临床输血申请书模板

临床输血申请书
尊敬的医院输血科：
您好！我是XXX科XXX床的病人，因患XXX病，需要进行输血治疗。

根据医生的建议，我特此向贵科提出输血申请。

一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 病历号：XXX
5. 科别：XXX科
6. 床号：XXX床
7. 主治医师：XXX
二、病情及输血指征
1. 诊断：XXX病
2. 输血指征：根据医生的诊断，我目前病情稳定，但需要输血治疗以改善病情。

三、输血要求
1. 血型：根据我的血型为XX型，请优先选择与我血型相符的血液制剂。

2. 血液制剂种类：根据医生的建议，我需要输注XXX血液制剂。

3. 特殊要求：我无特殊要求，但请确保血液制剂的质量安全。

四、输血风险及应对措施
1. 输血风险：输血可能引起过敏反应、发热、感染等并发症，甚至可能发生输血相关性移植物抗宿主病。

2. 应对措施：在输血前，请仔细核对血型和交叉配血试验结果，确保血液制剂的安全性。

输血过程中，请密切观察我的病情变化，一旦出现异常情况，请及时采取相应的处理措施。

五、签名及日期
1. 申请人签名：XXX
2. 申请日期：XXXX年XX月XX日
六、上级医师审核
1. 上级医师签名：XXX
2. 审核日期：XXXX年XX月XX日
敬请贵科审阅并尽快安排输血，感谢您的支持与帮助！此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

医院用血申请单简版

医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构中非常重要的一种文件，用于记录患者需要输血的相关信息。

它在医疗过程中起到了至关重要的作用，不仅可以确保输血的准确性和安全性，还能提高医疗资源的利用效率。

本文将从五个大点来详细阐述医院用血申请单的内容和重要性。

正文内容：1. 用血申请单的基本信息1.1 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别等，用于确认患者身份和相关病历信息。

1.2 医生信息：记录开具申请单的医生姓名、工号等，方便后续的联系和沟通。

1.3 申请日期和时间：记录申请输血的具体日期和时间，以便及时安排输血。

2. 输血需求的详细信息2.1 输血原因：说明为什么需要输血，如手术、外伤、贫血等。

2.2 输血类型：根据患者的具体情况确定需要输血的类型，如全血、红细胞悬液、血小板等。

2.3 输血量和速度：明确需要输血的数量和输血的速度，以确保患者的治疗效果和安全性。

2.4 输血时间：确定输血的具体时间，以便医护人员能够合理安排输血流程。

3. 患者相关检查和化验结果3.1 血型和配型：记录患者的血型和配型结果，以确保输血的匹配性。

3.2 凝血功能：检查患者的凝血功能，以确保输血的安全性。

3.3 传染病筛查：对患者进行传染病的筛查，以确保输血的安全性。

3.4 其他相关检查：根据患者具体情况，可能需要进行其他相关检查，如肝功能、肾功能等。

4. 用血申请单的审批和签字4.1 医生审批：由医生对用血申请单进行审批，确保用血的必要性和合理性。

4.2 护士审批：由护士对用血申请单进行审批，确保用血的安全性和可行性。

4.3 患者或家属签字：患者或其家属需对用血申请单进行签字，表示同意输血。

5. 用血申请单的保存和管理5.1 归档保存：用血申请单需按照规定的时间进行归档保存，以备后续查阅。

5.2 信息管理：医院需建立完善的用血申请单信息管理系统，确保信息的准确性和可追溯性。

5.3 审查和报告：定期对用血申请单进行审查和报告，以提高用血的合理性和安全性。

临床输血申请单【范本模板】

.XXX伤科医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。

输血史：1.有□ 2.无□。

生育史:孕产输血目的：。

受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；HbsAg：；血小板计数：。

ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。

注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。

填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍血库备查标签：NO.00000000 ∣血库备查标签：NO.00000000受血者姓名：住院病历号：∣受血者姓名：住院病历号：病区：床号：∣病区：床号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。

临床输血申请单(一式两份)

No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。

临床输血申请单

xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。

临床用血申请书范本

临床用血申请书范本尊敬的医院输血科：我谨代表患者XXX（姓名），向贵科室提交临床用血申请。

患者因（疾病名称）病情加重，经医生评估后，需进行（手术名称）手术，手术过程中需要使用（血液成分）进行输血治疗。

为确保患者手术顺利进行和术后恢复，特此申请如下：一、患者基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号：XXXXXX5. 病区：XXX病区6. 床号：XX号床二、疾病诊断及治疗方案1. 疾病诊断：XXX（疾病名称）2. 治疗方案：根据医生的临床评估，患者需进行（手术名称）手术，手术过程中需使用（血液成分）进行输血治疗。

三、临床用血理由1. 手术过程中，患者需输注（血液成分），以补充手术失血及维持血液循环稳定。

2. 患者目前血红蛋白水平为（数值），低于正常范围，需输血提高血红蛋白水平，确保手术安全。

3. 患者血型为（血型），已进行血型鉴定，确保输血安全。

四、临床用血风险评估1. 患者无严重过敏史，排除输血过敏风险。

2. 患者近期未接受过类似输血治疗，降低输血反应风险。

3. 患者已进行病毒筛查，排除病毒感染风险。

4. 输血过程中，将严格按照输血操作规程进行，确保输血安全。

五、临床用血效果评估1. 输血后，患者血红蛋白水平将得到有效提高，改善组织缺氧状况。

2. 输血有助于患者术后恢复，减少并发症发生。

3. 输血治疗将提高患者生活质量，促进身体健康。

六、签名及日期1. 申请医师：（签名）2. 申请日期：年月日七、附录1. 患者病历资料2. 输血申请单3. 血型鉴定报告4. 病毒筛查报告敬请输血科审阅，并在规定时间内办理临床用血手续。

感谢贵科室对患者康复的支持与帮助！此致敬礼！申请人：（签名）年月日。

输血申请

温州同德医院临床输血申请单NO：输血性质：□预定输血/备血日期：年月日时□急诊输血（30分钟内）□特急输血（15分钟内）患者姓名：性别：□男□女年龄：岁科室／病区：床号：病案号：既往输血史：有□无□妊娠史：孕产患者属地：本市□外埠□临床诊断：输血目的：补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□术中备血□其他_________________________________________输血成分：红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□冻存血小板□新鲜冰冻血浆□冷沉淀□其他________________输血量：患者：ABO血型：Rh(D)血型：血红蛋白：g/L HCT：%血小板：109/LALT：U/L HBsAg：□阳性□阴性Anti-HCV：□阳性□阴性Anti-HIV1/2：□阳性□阴性梅毒：□阳性□阴性申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。

患者血标本采集者签名：采集时间：年月日时送检者签名：交接时间：年月日时储血室接收者签名：交接时间：年月日时温州同德医院临床输血1600毫升审批表注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。

急诊用血应在事后补办手续。

2、本表保存期为十年。

温州同德医院输血治疗同意书NO：患者姓名：性别：年龄：岁科室/病区：床号：病案号：输血目的：既往输血史：有□无□孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg □阳性□阴性；HBsAb □阳性□阴性；HBeAg □阳性□阴性；HBeAb □阳性□阴性；HBcAb □阳性□阴性；Anti-HCV □阳性□阴性Anti-HIV1/2 □阳性□阴性；梅毒□阳性□阴性；拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
预定输血日期:
受血者姓名：性别：(男口/女口)年龄：岁科别：科
床号：床病案号:
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无口次数：次；孕产史：有口无口
受血者联系电话:
受血者家庭住址:
预定输血成分：全血口CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量：(U口ml□治疗量□)
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性口血红蛋白：g/LHCT：L/L
血小板：XlO9ALT：U/Lo
输血前传染病指标检查：
HBsAg:阴性口阳性□HBsAb:阴性口阳性口HBeAg: 阴性口阳性口
HBeAb:阴性□阳性□HBcAb:阴性口阳性□Anti-HCV阴性口阳性口
Anti-TP:阴性□阳性□Anti-HIVl/2：阴性口阳性口备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午口时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。

以下由输血科医师填写，并归档保存。

库血编码：血型：A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性□
配血结果：①盐水配血试验:
②聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人: 审核:。

河北省医院输血申请单

附件2
河北省XX医院
临床输血申请单
姓名：科室：病案号：床号：
输血申请信息
ABO申请血
型: 输血性质
：
输血目的：
预定血液种类、数量：RhD申请血型: 预定输血日期：
是否为急危重症患者：□是□否
是否为孕产妇：□是□否
是否为本省献血的公民本人及其配偶和直系亲属（父母、子女）：□是□否献血证条码:
主治医师签名：申请时间：
上级审核医师签名：审核时间：
（800-1600ml）科主任签名：审核时间：
(≥1600ml)医务处签名：审批时间：
送血人签字：送检时间：年月日时分备注：急救用血时，医疗机构可结合实际优化临床用血分级申请管理制度。

医院输血适应症申请书范文

医院输血适应症申请书范文尊敬的医院领导：我是患者张某某的家属，现因病情需要进行输血治疗，并在此向贵院提出医院输血适应症申请，希望能够获得贵院的支持与帮助。

患者张某某，女性，年龄48岁，身高165cm，体重58kg。

患者已被确诊患有严重贫血，并在经过医生全面评估后建议进行输血治疗。

一、个人病史及临床表现患者自发现病症以来，出现乏力、眩晕、心慌、气促等严重贫血症状，并伴有头晕、手脚发麻等外周神经系统受损症状。

经过初步检查发现，患者体内血红蛋白浓度仅为60g/L，严重低于正常水平。

同时，其他相关检查结果也显示患者血细胞指标明显异常，包括红细胞计数、红细胞体积分布宽度（RDW-CV）、红细胞平均体积（MCV）等。

二、病情评估根据患者的病史和临床表现，以及相关实验室检查结果，我们初步判断患者目前的病情为严重贫血，需进行输血治疗。

未进行输血治疗时，患者病情将继续恶化，给患者带来更大的生命危险。

三、治疗目的及方法选择1.治疗目的：通过输血治疗，提高患者体内血液中的红细胞计数和血红蛋白浓度，改善患者血液循环，缓解症状，提高患者生活质量，并避免因长期低血红蛋白导致的各种并发症。

2.方法选择：根据患者的具体情况，我们拟采取全血输注的方法进行治疗。

具体的血液成分以及输血速度将根据医生的要求和患者的实际情况来确定。

四、风险评估及对策输血治疗虽然可以显著改善患者的病情，但也存在一定的风险。

我们已经了解到，输血过程中可能会出现输血反应、血液感染、过敏反应等。

为了避免这些风险的发生，我们将在输血过程中加强监测，全程严格按照医生的要求和操作规范进行。

五、治疗预期及随访计划经过输血治疗后，患者的血红蛋白浓度将提高，相关症状将得到明显缓解。

我们计划对患者进行短期、中期和长期的随访，以评估治疗效果，并及时调整治疗计划。

以上为我对患者张某某的病情、治疗方案以及预期效果的详细说明。

我希望贵院能够审慎评估患者的病情，并给予我们的申请以积极的回应。