肩难产-xuhuanppt课件

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E = Enter (II)
❖ Woods旋转操作 从前方进入到后肩的前部 向耻骨轻轻旋转肩 结合Rubin操作 ❖接生者两手各作用于前及后肩协同旋转
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E = Enter (III)
❖ 反向Woods旋转法： 从后方进入到后肩的后部 与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎儿 当以前用的手法失败时，或许此法可获成 功
注：n 为常数，先露位棘下时n=11，先露达棘平或棘上1cm时n=12，先露位棘上 2cm 以上时n=13。
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胎儿体重的估计（2）
❖ B超检测
单参数测量：BPD、CD、HC、FSTT、LL 双参数测量：BPD+AC、HC+FL 多参数测量：HC+AC+FL 最新进展：三维超声
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并发症（1）
❖ 母亲
❖ L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部
❖ P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压
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HELPERR mnemonic
❖ E = Enter the vagina 手进入阴道
❖ R= Remove the posterior arm 取后臂
❖ 胡章和：宫底高度×腹围+500g，符合率52.2%；
❖ 凌萝达：（宫底高度-n） ×155g，符合率44.5%；
❖ 刘旦光：腹围≤94cm，宫底高度×腹围＋500g，符合率 70.3%；腹围≥95cm，(宫底高度-n)×170g，符合率 71.1%；
❖ 顾国华：胎头衔接者，宫底高度×腹围＋200g；胎头浮动或 臀位，宫底高度×腹围；胎膜已破胎头衔接者，宫底高度× 腹围＋300g。
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处理
❖ 膀胱截石位 ❖ 备血 ❖ 吸氧 ❖ 导尿 ❖ 足够的会阴切开，必要时可双侧会阴切开
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HELPERR mnemonic
❖ H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助
❖ E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开
❖ 1998 年Beall 等：胎头娩出至胎体娩出的时间超 过60 秒, 或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者为肩 难产。
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肩膀嵌顿
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肩难产的预测（1）
❖ 孕前因素 孕妇自身体重； 有无肩难产分娩史； 糖尿病； 肥胖； 高龄孕妇； 母亲身材短小等。
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胎儿体重的估计（1）
❖ 卓昌如：宫底高度×100g，符合率54.7%；
❖ R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人
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中文记忆法
会压腿旋转臂，趴
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H = Help
❖ 启动针对肩难产的院内常规 ❖ 适当的通知方式 ❖ 增加护士 ❖ 增加援助人员
新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员
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E = Evaluate for Episiotomy
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骨盆假想od’s 旋 转
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R = Remove the Arm
❖ 顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前
❖ 在肘部使手臂弯曲 ❖ 使前臂由胸前娩出
直接抓手并拉出会导致骨折
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R = Roll the Patient
❖ 把病人转为“四肢着床”位 ❖ 增加骨盆前后径 ❖ 转动及重力作用有利于解除嵌顿 ❖ 轻轻向下牵拉，娩出后肩
软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离
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并发症（2）
❖ 新生儿 臂丛神经瘫痪 锁骨骨折 肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤
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预防
❖ 不提倡选择性剖宫产 ❖ 血糖控制 ❖ 体重控制
孕前及孕期 ❖ 改变体位或McRoberts位分娩 ❖ 借助娩头的冲力娩前肩
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识别
❖胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”） ❖轻轻牵拉不能娩出 ❖开始HELPERR
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R = Roll the Patient
在这一体位上先试娩后肩，
而后可试行所有阴道内操作
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最后的几着
❖ 人为地将锁骨骨折 ❖ Zavanelli手法（胎头复位剖宫产） ❖ 松弛肌肉 ❖ 经腹子宫切开 ❖ 耻骨联合切开
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Zavanelli操作
❖ 胎头复位后紧急剖宫产 ❖ 令胎头俯屈，复位 ❖ 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物 ❖ 如果脐带已钳夹或剪断不可施行 ❖ 1993年O’Leary59例成功6例
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Zavanelli 操作 还纳入腹内
子宫松弛剂使用有益
需要即刻剖宫产
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经腹子宫切开术
❖ 有少量病例报告（1998） ❖ 全麻+剖宫产 ❖ 经腹部切口，类似Woods旋转法
医生从耻骨上旋转胎儿肩膀 ❖ 经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩
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耻骨联合切开术
❖ 主要在发展中国家应用 ❖ 在耻骨联合上注入局部麻醉药 ❖ 经皮切入，直达耻骨联合 ❖ 经阴道将尿道推向一边 ❖ 用手术刀切断韧带 ❖ 耻骨联合分离，胎儿娩出
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早识别、切大口、屈大腿、压 旋肩、牵后臂
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小结
❖ 肩难产是常见的危及生命的急诊 ❖ 高危因素有益于预测，但难以预测 ❖ 预计与准备是成功处理的关键 ❖ 提倡制订本单位处理常规 ❖ HELPERR提供了处理途径
❖评估是否要作会阴切开
肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策
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L = Legs
❖McRoberts 操作
将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部
❖ 效果
拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲
❖ 减少≥40%肩难产
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屈大腿法
助产前腰骶部情况
目的
❖认识肩难产的高危因素 ❖使用规范操作处理肩难产 ❖应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处
理
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背景资料
❖ 发病率-随出生体重而不同： 体重2500-4000g，发生率0.3% 体重4000-4500g，发生率5-7% ﹥4500g，发生率8-22%
❖ 其中≥50%发生于正常体重儿
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定义
❖ 传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻 骨联合上方, 用常规助产方法不能娩出双肩；
助产后腰骶部情况
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P = Pressure
❖ 助手在耻骨上加压 手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样 进行30-60秒钟
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McRoberts 操 作与耻骨上加压
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E = Enter
❖ Rubin操作法 从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 继续Mcroberts操作