护理诊断与记录ppt课件

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病人， 男，78岁，工人，身高160厘
米，体重65公斤。于07-12-27日入院，步
入病房。主诉患肺源性心脏病10年，否认
有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，
及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎
病 而住院接受治疗。
历 护理体检： T：38.9℃，P：90次/分， R：22次/分，BP：120/ 87mmHg。病
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1.排序原则 （1）优先解决直接危及病人生命、需要立即解决的问题 （2）按照马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次，再 解决高层次 （3）在不违反治疗原则的基础上，优先解决病人主观上认为 重要的问题。 （4）优先解决现存的问题，不要忽视潜在的问题。
2.排列顺序 （1）首优问题威胁病人生命、需要立即采取行动去解决的问 题排在首位。多是有关生命体征方面的问题。 （2）中优问题虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上 的不健康或情绪上变化的问题。 （3）次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。
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注意的事项
①针对性；护理措施是针对护理目标的，一般一个 护理目标必须采取几项措施。
②可行性；护理措施要切实可行，要结合病人的 心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水 平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定
③安全性：要保证病人的安全，措施的制定一定 要以安全为基础。
④配合性；有些措施需与医师、营养师及病人商 量取得合作。
⑤科学性；应具有科学依据，基于护理科学及相 关学科的理论基础之上。
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计划（Planning）
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马斯洛的金字塔需求
自我 实现
尊重的需要
爱与归属的需要
安全的需要
生理的需要
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一、排列护理诊断的优先顺序
根据护理诊断的 紧迫性和重要性， 可将护理诊断分
为三类：
次优问题
中优问题
首优问题
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护 （3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康
理
受到威胁有关；
诊 （4）生活自理缺陷：与年老体弱有关；
断 （5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与 机体抵抗能力下降有关。
（6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平 卧、环境刺激有关
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能力目标
1
明确护 理程序 的步骤
2
根据临床实 例，能够正 确规范书写 护理记录单
健康的
是对个人、家庭或社区具有 加强更高健康水平潜能 的描述。
Байду номын сангаас
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护理诊断的陈述
护理诊断
三要素： P(Problem)
–问题 E(Etiology)
–原因 S(Sign or symptom)-
症状或体征
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三部分陈述： 三段式陈述 (P+S+E) 二部分陈述： 二段式陈述 (P+E) 一部分陈述： 一段式陈述 (P)
2、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或惊厥发生 [相关因素] 1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能 力下降或不能出汗） 2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程） 3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当） 4、年龄因素（小儿）
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组织和整理材料
护
理
分析材料
诊
断
分析问题
形
成
过
再次确认问题
程
按需要将资料进行分类 整理
与标准比较 综合归类，初步诊断 对有疑问的资料进行核实
根据诊断依据确定问题 明确相关因素
再次与资料核对
形成诊断的描述
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护理 诊断
护理诊断的类型
现存 的
是对个人、家庭或社区现存 的健康状况或生命过程的反 应的描述。
有...危 险的
是对一些易感的个人、家庭 或社区对健康状况或生命过 程可能出现的反应的描述。
分 析
人食欲正常，普通饮食，面色潮红，神志 清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易 醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小
溃疡，生活不能自理。请根据上述资料，
针对病人存在的健康问题列出5—6个护理
诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计
划，以PIO格式记录。
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（1）体温过高：与肺部感染有关；
（2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；
3
进一步提高 护理人员的 分析推理、 解释说明的
能力
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护理诊断依据
主要依据：形成某一特定诊断时必须出现的症 状和体征，为诊断成立的必要条件。
次要依据：在形成诊断时，大多情况下会出现 的症状和体征，但不是一定会出现的。作为辅助 条对形成诊断起支持作用。
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1
护理记录
以问题为导向记录法：PIO、SOAPIE等
P • Problem：代表问题（诊断）
I • Intervention：措施
O • outcomeoutcome）结果。
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2
护理诊断的组成
用简明的术 语或词组对 服务对象的 健康状态进 行的概括性
描述。
如：气体交换受 损
对护理诊 断的一种 清晰、精 确的描述， 以此与其 他护理诊 断相区别
反应在病 人身上的 症状和体 征，是作 出该诊断 的临床判 断标准和
依据
1、主要依据 2、次要依据
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指导致或 促使护理 诊断成立 或持续的 原因/情境
疾病方面、与治疗有关 方面、心理方面、情境 方面、发展方面
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护理诊断举例：体温过高
[定义] 个体体温高于正常的范围 [诊断依据] 主要依据 ： 体温在正常范围以上 次要依据： 1、皮肤潮红、触摸发热
独立性护理措施 协作性护理措施
• 在职责范围内， 根据所收集的 资料，经过独 立思考、判断 所决定的措施
• 与其他医务人 员合作完成的 护理活动
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实施前的准备
what who how when where
实
施
实施
的
不断评估、评价
过
程
实施后的记录
目的
要求
方式
客观、真实，使用专业术语全面、清晰、
简洁
二、目标的陈述方式
例：术后三天，病人能自行下床行走50米
主语
谓语
行为 标准
评价 时间
各种 状语
指护 理对 象或 护理 对象 的一 部分
指护 理对 象将 要完 成的 行为
行为 要表 达的 程度
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行为 动作 的时 间限 定
行为 完成 所具 备的 条件 状况
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三、制定护理措施
依赖性护理措施
• 执行医嘱的具 体措施