中国房颤患者抗凝治疗ppt课件
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房颤房扑的规范化抗凝治疗PPT课件
剂量调整
根据患者的具体情况和医生的建议，调整抗凝药物的剂量，以达到最佳抗凝效果 。
疗程确定
根据患者的病情和医生的建议，确定抗凝治疗的疗程，并在治疗过程中根据情况 适时调整。
抗凝治疗的监测与调整
监测指标
定期监测患者的凝血功能、国际标准化比值（INR）等指标 ，以评估抗凝效果。
调整方案
根据监测结果，及时调整抗凝治疗方案，以确保患者安全有 效地进行抗凝治疗。
分类
房颤可分为阵发性、持续性和永 久性三种类型，而房扑则分为典 型房扑和不典型房扑两类。
病因与病理机制
病因
房颤和房扑的病因多种多样，包括心 血管疾病、高血压、糖尿病等。
病理机制
房颤和房扑的发生与心脏电信号传导 系统的异常、心肌细胞的坏死和纤维 化、心脏结构的变化等因素有关。
临床表现与诊断
临床表现
抗凝治疗的临床效果
抗凝治疗能够显著降低房颤和房扑患者的血栓形成和栓塞风险，预防心血管事件的 发生。
长期坚持规范化抗凝治疗的患者，心血管事件发生率明显低于未接受抗凝治疗的患 者。
抗凝治疗对患者的生存率和生活质量有积极的影响，能够减少医疗负担和社会负担 。
03
CATALOGUE
规范化抗凝治疗方案
抗凝药物的种类与选择
临床试验进展
目前正在进行大量的临床试验，以评估新型抗凝药物在房颤房扑治疗中的效果和安全性。这些试验的 结果将为新型抗凝药物的广泛应用提供科学依据。
个体化抗凝治疗策略的探讨
基因检测的应用
基因检测技术的发展为个体化抗凝治疗 提供了新的手段。通过检测患者的基因 型，可以预测他们对不同抗凝药物的反 应，从而制定更加个性化的治疗方案。
孕妇和哺乳期妇女
孕妇和哺乳期妇女在抗凝治疗过 程中需特别注意药物的选用和剂 量调整。同时，加强监测和管理
根据患者的具体情况和医生的建议，调整抗凝药物的剂量，以达到最佳抗凝效果 。
疗程确定
根据患者的病情和医生的建议，确定抗凝治疗的疗程，并在治疗过程中根据情况 适时调整。
抗凝治疗的监测与调整
监测指标
定期监测患者的凝血功能、国际标准化比值（INR）等指标 ，以评估抗凝效果。
调整方案
根据监测结果，及时调整抗凝治疗方案，以确保患者安全有 效地进行抗凝治疗。
分类
房颤可分为阵发性、持续性和永 久性三种类型，而房扑则分为典 型房扑和不典型房扑两类。
病因与病理机制
病因
房颤和房扑的病因多种多样，包括心 血管疾病、高血压、糖尿病等。
病理机制
房颤和房扑的发生与心脏电信号传导 系统的异常、心肌细胞的坏死和纤维 化、心脏结构的变化等因素有关。
临床表现与诊断
临床表现
抗凝治疗的临床效果
抗凝治疗能够显著降低房颤和房扑患者的血栓形成和栓塞风险，预防心血管事件的 发生。
长期坚持规范化抗凝治疗的患者，心血管事件发生率明显低于未接受抗凝治疗的患 者。
抗凝治疗对患者的生存率和生活质量有积极的影响，能够减少医疗负担和社会负担 。
03
CATALOGUE
规范化抗凝治疗方案
抗凝药物的种类与选择
临床试验进展
目前正在进行大量的临床试验，以评估新型抗凝药物在房颤房扑治疗中的效果和安全性。这些试验的 结果将为新型抗凝药物的广泛应用提供科学依据。
个体化抗凝治疗策略的探讨
基因检测的应用
基因检测技术的发展为个体化抗凝治疗 提供了新的手段。通过检测患者的基因 型，可以预测他们对不同抗凝药物的反 应，从而制定更加个性化的治疗方案。
孕妇和哺乳期妇女
孕妇和哺乳期妇女在抗凝治疗过 程中需特别注意药物的选用和剂 量调整。同时，加强监测和管理
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
心房颤动抗凝治疗中国专家共识ppt课件
*
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
*
RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似。 达比加群酯剂量为110mg bid 时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。
*
Xa
纤维蛋白原
IIa
凝血瀑布
启动
形成
凝血酶激活
TF/VIIa
VIIIa
新型口服抗凝剂：达比加群酯
*
达比加群酯与华法林的比较
达比加群酯
华法林
类型
直接凝血酶抑制剂
维生素K拮抗剂
起效
快(2小时内达峰)
较慢(达峰时间个体差异大)
INR监测
不需要
需要，治疗窗窄(INR2-3)
药物-药物相互作用
很少
常见
药物-食物相互作用
无
常见
剂量调整
不需要
需要(遗传代谢变异性)
P<0.001 (Sup)
RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96)
P=0.002 (Sup)
RRR 22%
RRR 9%
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
*
RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似。 达比加群酯剂量为110mg bid 时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。
*
Xa
纤维蛋白原
IIa
凝血瀑布
启动
形成
凝血酶激活
TF/VIIa
VIIIa
新型口服抗凝剂：达比加群酯
*
达比加群酯与华法林的比较
达比加群酯
华法林
类型
直接凝血酶抑制剂
维生素K拮抗剂
起效
快(2小时内达峰)
较慢(达峰时间个体差异大)
INR监测
不需要
需要，治疗窗窄(INR2-3)
药物-药物相互作用
很少
常见
药物-食物相互作用
无
常见
剂量调整
不需要
需要(遗传代谢变异性)
P<0.001 (Sup)
RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96)
P=0.002 (Sup)
RRR 22%
RRR 9%
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
房颤的抗凝治疗优秀PPT
房颤的抗凝治疗
1
房颤抗凝治疗的必要性
房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房 颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由 非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由 于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老 年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患 者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的 发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤 导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60-69 岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗 凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质 量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具
有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。
2
在入选患者只包括短暂性缺血发作（TIA）或在近
3个月有轻度卒中发作的欧洲房颤试验（EAFT）
研究中，尽管中风的绝对危险度较高，表明入选 EAFT试验的患者处于高危状态中，但中风的相对 危险度降低程度几乎相同，其年中风发生率在对
照组为12%，抗凝组为4%（风险减少66%）， 抗凝治疗使所有原因导致的死亡率下降了33%，
10
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 面积栓塞，对应在卒中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
11
抗凝治疗过程中颅内出血的危险
我们重点讨论颅内出血（ICH）这种出血并发症， 总的来说，在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机 对比临床试验中ICH的发生率确实是比较低的 （表5）。然而在SPAF II研究中发现ICH的发生率 较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生ICH， 年发生率为1.8%，而阿司匹林对照组为0.8%。相 比之下，在一级预防试验中大于75岁的老年患者 的ICH年发生率仅为0.3%。
1
房颤抗凝治疗的必要性
房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房 颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由 非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由 于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老 年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患 者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的 发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤 导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60-69 岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗 凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质 量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具
有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。
2
在入选患者只包括短暂性缺血发作（TIA）或在近
3个月有轻度卒中发作的欧洲房颤试验（EAFT）
研究中，尽管中风的绝对危险度较高，表明入选 EAFT试验的患者处于高危状态中，但中风的相对 危险度降低程度几乎相同，其年中风发生率在对
照组为12%，抗凝组为4%（风险减少66%）， 抗凝治疗使所有原因导致的死亡率下降了33%，
10
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 面积栓塞，对应在卒中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
11
抗凝治疗过程中颅内出血的危险
我们重点讨论颅内出血（ICH）这种出血并发症， 总的来说，在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机 对比临床试验中ICH的发生率确实是比较低的 （表5）。然而在SPAF II研究中发现ICH的发生率 较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生ICH， 年发生率为1.8%，而阿司匹林对照组为0.8%。相 比之下，在一级预防试验中大于75岁的老年患者 的ICH年发生率仅为0.3%。
房颤患者抗凝治疗ppt课件
2）抗栓药物选择:
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮抗剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级
与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
③华法林抗凝作用监测
a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0～3．0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2．0的抗凝 治疗。对照研究提示INR<2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。
b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝作用；建 议中国人的初始剂量为1～3 mg可在2～4周达到目标范围。如果 需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素 与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给 予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时， 停用普通肝素或低分子肝素。
INR异常和(或)出血时的处理
2.新型口服抗凝药
一） NOAC与华法林对比
二）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患 者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变 化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖 蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）
冠心病房颤患者的抗凝治疗PPT课件
REPORTING
抗凝治疗目的和意义
01
02
03
预防血栓形成
通过抑制凝血因子的活性 ，减少血液凝固，从而防 止血栓形成，降低栓塞风 险。
改善血液流变性
降低血液黏度和红细胞聚 集性，改善血液流变性， 减少心脏负荷。
缓解症状
减轻患者胸闷、心悸等症 状，提高生活质量。
抗凝药物选择及作用机制
01
华法林
通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，发挥抗凝作用。需定期监测凝
通过图文、视频等多种形式展 示疾病相关知识，提高患者学 习兴趣和效果。
鼓励患者提问，及时解答疑惑 ，增强患者对疾病的认知和理 解。
加强患者自我管理能力培养
指导患者制定合理的 生活作息和饮食计划 ，保持健康的生活方 式。
强调遵医嘱按时服药 的重要性，提高患者 药物治疗的依从性。
教授患者自我监测病 情的方法和技巧，如 定期测量血压、心率 等。
血功能并调整剂量。
02
新型口服抗凝药物（NOACs）
包括达比加群、利伐沙班等，通过直接抑制凝血因子活性或抑制凝血酶
生成，发挥抗凝作用。无需常规监测凝血功能，使用方便。
03
肝素类药物
通过激活抗凝血酶，加速凝血因子灭活，发挥抗凝作用。需静脉给药，
多用于急性期治疗。
治疗方案制定与调整
个体化治疗
药物剂量调整
根据出血部位和严重程度，采取相应的止血 措施，如局部压迫、使用止血药物等。
评估出血严重程度
根据患者症状、体征及实验室检查结果，评 估出血严重程度。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能，及时调整治疗方案 ，防止再次出血。
其他并发症防范策略
预防血栓形成
在抗凝治疗的同时，采取相应措 施预防血栓形成，如使用抗血小
抗凝治疗目的和意义
01
02
03
预防血栓形成
通过抑制凝血因子的活性 ，减少血液凝固，从而防 止血栓形成，降低栓塞风 险。
改善血液流变性
降低血液黏度和红细胞聚 集性，改善血液流变性， 减少心脏负荷。
缓解症状
减轻患者胸闷、心悸等症 状，提高生活质量。
抗凝药物选择及作用机制
01
华法林
通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，发挥抗凝作用。需定期监测凝
通过图文、视频等多种形式展 示疾病相关知识，提高患者学 习兴趣和效果。
鼓励患者提问，及时解答疑惑 ，增强患者对疾病的认知和理 解。
加强患者自我管理能力培养
指导患者制定合理的 生活作息和饮食计划 ，保持健康的生活方 式。
强调遵医嘱按时服药 的重要性，提高患者 药物治疗的依从性。
教授患者自我监测病 情的方法和技巧，如 定期测量血压、心率 等。
血功能并调整剂量。
02
新型口服抗凝药物（NOACs）
包括达比加群、利伐沙班等，通过直接抑制凝血因子活性或抑制凝血酶
生成，发挥抗凝作用。无需常规监测凝血功能，使用方便。
03
肝素类药物
通过激活抗凝血酶，加速凝血因子灭活，发挥抗凝作用。需静脉给药，
多用于急性期治疗。
治疗方案制定与调整
个体化治疗
药物剂量调整
根据出血部位和严重程度，采取相应的止血 措施，如局部压迫、使用止血药物等。
评估出血严重程度
根据患者症状、体征及实验室检查结果，评 估出血严重程度。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能，及时调整治疗方案 ，防止再次出血。
其他并发症防范策略
预防血栓形成
在抗凝治疗的同时，采取相应措 施预防血栓形成，如使用抗血小
房颤抗凝治疗(0001)PPT课件
HAS-BLED出血风险积分
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估 推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查 该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
应当处理可纠正的出血风 险因素，如血压、INR波 动、药物、饮酒等
• 抑制维生素K依赖凝血因子合成：二代、三代头孢菌素、甲状腺素 • 干扰血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高剂量青霉素 • 中草药（丹参、龟苓膏）
• 富含维生素K的食物减弱本品抗凝作用
• 绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等
与华法林相互作用的食物和药 物
15
INR增高或发生出血性并发症的处理
谢 谢
华法林使用注意
华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予2.5mg/d，使INR2.0-3.0 前2周每2-3天监测一次INR 后2周每3-4天监测一次INR 连续2-3次INR稳定在2-3之间可过渡到每月监测一 次INR
华法林禁忌
中国房颤卒中预防的观念亟待加强 提高医生和患者的认知非常重要
房颤抗凝治疗目前共识
• 上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、 SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对 危险降低68％
• 确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目 前大多指南推荐的口服抗凝药物 • 阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血 或脑出血的风险和口服抗凝剂（ OAC ）相比无明显差异 • 抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC 治疗的患者
房颤的抗凝治疗PPT课件
只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制 后才能发挥充分的抗凝作用，因此，华法林的最 大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后 其抗凝作用才完全消失。
迄今已有多项随机化临床研究论证华法林在房颤 患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显 示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者 长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血 性卒中的风险，应用华法林治疗过程中中断用药 或抗凝强度不足可显著增高发生卒中风险。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/25
可编辑
服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物 同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类 药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服 用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征 患者或近期置入支架的患者。
可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕 吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。 最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法 林的剂量需求也会降低。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗 凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞 事件有效措施，但与此同时亦增加出血性 并发症的风险。因此，在确定患者是否适 于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比， 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出 血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
欧洲房颤卒中危险分层-CHA2DS2VASc评
但肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有致 凝作用，但多数情况抗凝作用占优势。
药代动力学
半衰期36-42h，在血浆中与白蛋白结合。 口服90分钟达高峰，生物利用度100%。
代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以 原型排到尿中，肾功能不全的病人无需调 整剂量。
房颤抗凝治疗PPT精选课件
份血浆，使用不同的试剂测得的PT不同，无法比较 国际标准化比值 （INR：2.0-3.0） 标准化的PT INR=PTR×ISI，ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促
凝活性（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比21值
华法林治疗窗狭窄
几率比（95%CI）
1.7
2.0（1.6-2.4）
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
19
华法林作用机制
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
20
华法林PT-INR检测
凝血酶原时间（PT） PT的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活
外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。 每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一
心房颤动的抗凝治疗
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 19912
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
Wolf et al. Stroke 19391
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
利伐沙班
-60
阿哌沙班
17
华法林的历史
1941年--双香豆素正式作为药 物使用，主要为灭鼠药
1948年--双香豆素类似物华法 林获得生产专利
1951年--因使用Vit K治愈华法 林中毒患者，开启华法林抗凝 治疗研究
1955年--华法林第一次在心脏 病的患者中使用
18
华法林作用机制
13
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估 CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40%（1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
凝活性（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比21值
华法林治疗窗狭窄
几率比（95%CI）
1.7
2.0（1.6-2.4）
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
19
华法林作用机制
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
20
华法林PT-INR检测
凝血酶原时间（PT） PT的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活
外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。 每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一
心房颤动的抗凝治疗
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 19912
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
Wolf et al. Stroke 19391
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
利伐沙班
-60
阿哌沙班
17
华法林的历史
1941年--双香豆素正式作为药 物使用，主要为灭鼠药
1948年--双香豆素类似物华法 林获得生产专利
1951年--因使用Vit K治愈华法 林中毒患者，开启华法林抗凝 治疗研究
1955年--华法林第一次在心脏 病的患者中使用
18
华法林作用机制
13
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估 CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40%（1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
房颤抗凝治疗PPT课件
Arch Int Med 1994;154:1453–1454
下午9时50分
21
回答
房颤对患者的主要危害? 房颤抗凝重要性? 多中心临床试验带来的启示? 如何应用华法林? 高危患者及合适的INR治疗范围？ 阿斯匹林的作用如何? 我国房颤抗凝现状?
下午9时50分
22
房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究
Stroke 2000;31:817-821 27
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
脑卒中高危因素的患者
INR在2～3
年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌 症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5
在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。
在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应
对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其 发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比
例。
除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应 长期口服抗凝药物，调整INR在2到3之间。
下午9时50分
34
房颤抗凝治疗的建议
临床背景：
治疗：
风湿性心脏病
高危因素, 年龄 < 75 岁
高危因素, 年龄 > 75 岁
SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)
入选：n=1330
时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年 分组：
可接受抗凝治疗组：
• 华法林（PTR1.3-1.8）： n=210 • 阿斯匹林（325mg）： • 对照组：
冠心病房颤患者的抗凝治疗PPT课件
no. of events
924
第23页/共86页
%/yr
7.6
0.01
卒中
Outcome Clopidogrel +Aspirin Aspirin (N = 3782) (N = 3772)
P Value
Stroke Any
no. of events
296
%/yr
2.4
no. of events
冠心病房颤抗凝治疗
➢ 房颤危害 ➢ 卒中及出血危险评分 ➢ 口服抗凝治疗临床研究 ➢ 新型口服抗凝药物临床研究 ➢ 抗凝指南
第1页/共86页
Framingham 研究
30
20
%
10
AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率
0
50–59
60–69
70–79
年龄 (岁)
80–89
第2页/共86页
Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.
• N=11,748
AFASAK I, 1989(2); 1990(3)
AFASAK Ⅱ,1998(14)
Chinese ATAFS,2006(30)
EAFT,1993(8)
PATAF,1999(16)
SPAF Ⅱ,1994(10) 年龄≤75岁 年龄>75岁 阿司匹林试验(n=8)*
SIFA,1997(12)
第16页/共86页
ACTIVE－W
(房颤氯吡格雷试验 )阿斯匹林＋氯吡格雷
➢入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者
(>=75岁\高血压\卒中史\TIA\外周栓塞\LVEF<45%\外周动脉病\5574岁并有需要治疗的DM和CAD)
房颤抗凝治疗指南 PPT
3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮 冠状动脉介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治 疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会 显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风 险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有 待论证
• 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进 行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血 小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个 月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患 者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药 物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治 疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架 应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6 个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/ 日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，12个 月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗 。
用口服抗凝药物并持续终生，无血栓栓塞高危因素者中无需常 规应用口服抗凝药物。房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳
定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且
在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。口服抗凝治疗的 持续时间（4周或终生）取决于患者是否存在脑卒中的高危因素。
课件 制作
• 关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价 值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓 风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选 择阿司匹林治疗。
• 非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论 阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不 具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险
2.4 新型口服抗凝剂
• 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关 键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低 出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制 剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班 与阿哌沙班。
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2020/7/9
.
2
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287
随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高
校正后卒中率来源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2011年发表的心房颤动住院患者队列研究数 据。在研究对象中，CHADS2得分为5分和6分者较少，故难以对这些患者的风险进行准确评估 AF：心房颤倍)
中国是全球最大的房颤患者群
• 在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，总共约800万人 • 是全球最大的房颤患者群
房 颤 患 病 率 （ ）
岁 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 2402. 0D/7e/W9 ilde et al. Heart 2006; 5. Mi.yasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 8
.
2012心房颤动抗凝治疗中国专1家0共识
NOACs突破华法林局限：单靶点作用(IIa或Xa)
口服IIa因子抑制剂 达比加群(Dabigatran)
TF/VIIa
X
IX
IXa VIIIa
Va Xa
II
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 (Rivaroxaban)
阿哌沙班(Apixaban) 依度沙班(Edoxaban)
2020/7/9
.
9
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
CHADS2评分 ≥2 1 0
风险分层 高危 中危 低危
预防策略 OAC
OAC>ASA 无需治疗
在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林 的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹 林、阿司匹林+氯吡格雷
2020/7/9
• 净获益使用如下公式计算：(栓塞发生率未用华法林-栓塞发生率使用华法林)-权重×(ICH发生率使用华法林-ICH发生率未用华法 林)
2020S/7in/9ger DE et al. Ann Intern Med. 2009;151:297–305
4
Karthikeyan G, Eikelboom JW.Thromb Haemost. 2010 Jul;104(1):45-8.
IIa
75－325 mg阿司匹林(疗效较差)
证据水平 B
Europe2a02n0H/7e/9art Journal 2010; 31:2369–24. 29.doi:10.1093/eurheartj/ehq278
7
European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
• 与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便 • 与华法林相比， NOACs可显著减少颅内出血发生 • NOACs无需监测INR
2020/7/9
.
13
European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者
全球房颤 REGISTRY研究: 房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出
• 既往有房颤病史的患者，CHADS2 ≥2者给予OAC
*P ≤0.005 vs. 北美
*
**
*
*
抗凝治疗的比例(%)
2020/7/9
.
5
引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布
2020/7/9
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6
2012ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低
2010年推荐意见
具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险 患者，建议进行抗血栓治疗，或为：
OAC治疗(例如VKA)，或
推荐等级
I
证据水平
A/B
A
阿司匹林75~325mg，一次/日
I
B
2012年推荐意见
推荐等级
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是
NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服 用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
NOAC：新型口服抗凝药物
2020/7/9
.
11
Bates S, Weitz J. Br J Haematol 2006;134(1):3-19
ESC2012房颤指南：NOAC优先选择
非瓣膜性房颤 是
< 65岁和孤立性房颤患者，包括女性
瓣膜性房颤
卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分)
0
1
≥2
口服抗凝药
评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好
不进行抗栓治疗
Ca2m0m20/A7/J9et al. Eur Heart J 2012
新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群
阿哌沙班
.
维生素 K 拮抗剂
12
2012ESC指南推荐： 与华法林相比，NOACs更有效、安全、方便
1. Gage20B2F0e/7t/9al. JAMA 2001;285:2864–2287.
3
2. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012
CHADS2评分越高，抗凝治疗净获益越高
净获益(%)
CHADS2评分
• CHADS2 评分为0时，抗凝治疗未获益 • 权重为1.5代表：ICH患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的1.5倍
7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008
%
我国房颤抗凝治疗的任务
• 根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用 CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层
• 在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必 要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗 凝。
中国房颤的抗凝治疗
2020/7/9
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1
CHADS2评分的由来
CHADS2评分
危险因素
AFI研究
高血压 既往卒中/TIA 糖尿病
SPAF研究
高血压 既往卒中/TIA 近期心衰 年龄≥75岁 女性
风险分层 低 中 高
评分 0 1 ≥2
• 2001年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分 • 2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳