保险理赔基础常识分解讲解49页PPT
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《理赔知识讲座》课件
定损评估
根据事故损失情况，对损 失进行评估和确定。
核定赔偿金额
根据定损结果，核定赔偿 金额，为后续赔偿提供依 据。
核定理赔
审核理赔材料
对客户提供的理赔材料进行审核 ，确保材料的真实性和完整性。
核定理赔事实
对事故的事实进行核实，确保理赔 申请的合理性。
核定赔偿金额
根据审核结果，对赔偿金额进行核 定，确保赔偿的公正性和合理性。
人员伤亡的理赔处理
总结词：全面调查
详细描述：对于人员伤亡的理赔处理，保险 公司需要进行全面调查，核实事故的真实性 和责任归属。这包括了解事故经过、调查相 关证据、咨询专家意见等步骤，以确保理赔
的合理性和公正性。
人员伤亡的理赔处理
总结词
人性化关怀
详细描述
在处理人员伤亡理赔时，保险公司应给予被 保险人或受益人人性化关怀，提供心理疏导 和安慰。他们可以安排专业人员提供咨询和 帮助，协助被保险人或受益人度过难关。同 时，保险公司应尽快完成理赔程序，给予经 济上的合理赔偿。
赔偿结案
赔偿方式
提供多种赔偿方式，如现金、转 账等，方便客户选择。
赔偿通知
向客户发出赔偿通知，告知赔偿 金额和方式。
结案归档
对理赔案件进行结案归档，确保 案件信息的完整性和可追溯性。
03
理赔资料与证据
理赔所需的资料
保险合同上 应包含保险条款、投保人及被保险人信息 、保险金额等必要信息。
损失金额争议的处理
总结词：协商解决
详细描述：在损失金额争议的处理中，保险公司和被保险 人可以尝试协商解决。双方可以就损失金额进行谈判，寻 求一个折衷的赔偿方案，以尽快达成一致意见。
人员伤亡的理赔处理
总结词：快速响应
精品保险公司理赔理念及基础知识精品ppt课件
保险责任及责任免除
（一） 保险责任 保险责任及其构成要件 （1）被保险人在保险期限内发生了合同约定之保险事故 被保险人遭受保险事故必须是一个客观事实 保险事故必须在保险期限内发生 保险事故必须是相应人身保险合同约定范围内的事故 （2）事故造成被保险人实际人身损害的后果 （3）保险事故与损害后果之间存在因果关系
意外事故
外来、突发且剧烈的事故 举一例说明：被保险人甲，66岁，于外出旅游时，
因拥挤被撞而跌倒在地，送医院治疗，当晚抢救 无效死亡，医疗记载其因脑血管意外脑溢血死亡。
意外事故
以下按意外事故的构成，可能发生的疑义，作一说 明：
外来：自身以外的有效原因。它是指伤害发生之前， 致害物已存在于被保险人的身体之外，而不是在被 保险人身体内部形成的，如结石、血栓等。通常外 来的原因要大于内在身体的病因。本案例之外来的 碰撞是轻微的外因而导致溢血，通常之人受此轻微 碰撞不致于死亡，主要原因是自身原有之疾病导致 死亡，故非意外死亡。
仅在保险事故发生前，保险法赋予被保险人或者投保人变更受益人的权 利
纯年金保险、重大疾病保险及住院医疗保险的受益人为被保险人本人
受益权
几种特殊情形下受益权的处理 （1）没有指定受益人 《保险法》第64条 （2）被保险人在投保时指定受益人的，后又遗嘱变更受益
人的 投保人或被保险人在保险事故发生前又用遗嘱的形式变更受
近因原则
近因原则的适用
近因原则在财产险中运用较多，在寿险中 虽有涉及但比较少，主要体现在人身意外险中。 近因原因既一项法律指导原则，也是一种理赔实 务操作的原则，它能摒弃人类的主观意识，用一 个客观的标准来判断保险事故的性质。然而，近 因原因在某些方面还存在一定的局限性，在《保 险法》中也没有具体的条款加以明确，它的法律 地位还有待进一步确立。
人寿保险理赔培训资料ppt课件
◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人 员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时 向理赔人员进行反馈。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
理赔申请单证
16
提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
理赔申请单证
16
提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
保险理赔基础常识分析课件
理赔审核
审核流程
详细说明理赔审核的流程和标准 ，确保审核过程的公正和透明。
审核标准
明确理赔审核所依据的相关法律法 规和保险合同条款。
审核期限
告知客户审核期限，确保客户耐心 等待审核结果。
理赔决定
理赔结果
根据审核结果，决定是否给予理 赔及理赔金额。
不予理赔说明
对于不予理赔的案件，提供详细 的说明和解释。
及时原则
保险公司应在规定时间内 对被保险人的理赔申请进 行审核和赔偿，确保被保 险人能够及时获得赔偿。
公正原则
保险公司应按照合同约定 ，公正地评估损失和赔偿 金额，避免出现不公和偏 见的情况。
02 保险理赔流程
理赔报案
报案方式
提供多种报案途径，如电 话、网络、现场等，方便 客户随时报案。
报案内容
05 保险理赔案例分析
案例一：医疗保险理赔案例
总结词
合理拒赔，条款明确
详细描述
某客户购买了医疗保险，但在理赔时被保险公司拒绝。原因是客户在投保时隐瞒 了健康状况，而保险条款中明确规定了对被保险人的健康状况有要求。
案例二：财产保险理赔案例
总结词
损失认定，争议解决
详细描述
某客户投保了财产保险，后因火灾导致家中财产损失。客户向保险公司申请理赔，但双方在损失认定上存在分歧 ，最终通过仲裁方式解决争议。
客户反馈渠道
建立客户反馈渠道，以便客户对 理赔结果提出异议或建议。
03 保险理赔类型
医疗保险理赔
01
02
03
04
住院费用理赔
包括床位费、治疗费、药品费 等。
特殊项目理赔
如特殊检查、手术、药品等。
门诊费用理赔
保险理赔培训课件课件
资料准备
学习如何准备理赔所需的文件和 填写申请表格。
线上提交
了解使用保险公司在线平台提交 理赔所需的步骤和流程。
常见理赔案例分析
案例1 案例2 案例3
车辆事故 财产损失 人身伤害
了解车辆事故理赔的流程、责 任划分和赔偿方式。
学习对财产损失的理赔申请和 损失评估方法。
掌握处理人身伤害理赔案例的 流程和赔偿方式。
3 保险合同
掌握保险合同的重要条款 和义务，包括保险责任、 免责条款和索赔流程。
理赔流程概述
1
现场勘查
2
了解保险公司对事故现场的勘查流程，
以及如何保护现场的赔偿方式，包括货币赔偿、 维修、更换等。
报案
学习如何正确报案，包括报案方式、必 要信息和要求。
定损
掌握定损人员的角色以及理赔金额的计 算方法。
理赔申请的注意事项
申请资格
了解申请理赔的资格条件，如保险合同有效性和 限制。
申请材料
掌握理赔申请所需的必要文件和证明材料清单。
申请时限
学习申请理赔的时限要求，包括报案时间、申请 截止日期等。
声明真实性
了解理赔申请时对申报事实的真实性和相关法律 责任。
理赔资料的准备和提交
材料清单
了解理赔资料所需文件的清单和 标准样例。
质量审核
了解定期质量审核过程以保证 理赔服务的质量和一致性。
如何处理理赔纠纷
1 协商解决
学习通过协商和沟通解决理赔纠纷，保持客户满意度。
2 申诉和投诉
了解理赔纠纷申诉和投诉渠道，及时处理客户反馈。
3 法律程序
了解通过法律途径解决理赔纠纷的流程和注意事项。
理赔服务的质量管理
调查满意度
《理赔知识培训》课件
理赔的流程
报案
被保险人或受益人向保 险公司报案，提供事故
相关信息。
查勘
保险公司对事故现场进 行查勘，核实事故的真
实性和损失程度。
核定
保险公司对索赔材料进 行审核，确定赔偿金额
和责任。
赔偿
保险公司向被保险人或 受益人支付赔偿款项。
理赔的重要性
01
02
03
保障被保险人权益
理赔是保险合同的重要组 成部分，确保被保险人在 发生保险事故时得到及时 、合理的赔偿。
的损失。
非保险理赔的流程和保险理赔有 所不同，通常需要被保障对象自 行承担损失或寻求其他途径进行
补偿。
理赔标准与依据
理赔标准是指保险公司根据保 险合同约定的条款，对被保险 人提出的索赔进行审核和评估 的标准。
理赔依据则是被保险人提出索 赔时需要提供的证据和材料， 用于证明保险事故的真实性和 损失程度。
优化理赔流程
加强监管打击欺诈行为
保险公司应优化理赔流程，提高理赔效率 和服务质量。
监管部门应加强对保险市场的监管，打击 欺诈行为。
05
理赔案例分析
成功理赔案例
成功理赔案例1
某客户因突发疾病住院，医疗费用较高，客户购买了医疗保险，经过保险公司 调查核实后，客户提交的理赔申请被批准，获得了相应的保险赔偿。
提高客户满意度
快速、公正的理赔服务有 助于提高客户对保险公司 的信任和满意度。
维护市场秩序
规范、透明的理赔流程有 助于维护市场秩序，促进 保险行业的健康发展。
02
理赔类型与标准
保险理赔
保险理赔是指被保险人在保险合同约定的保障范围内遭遇损失时，按照保险合同条 款，向保险公司提出索赔并获得赔偿的过程。
保险理赔基础常识概要课件
案例二
某公司为其员工购买了团体意外伤害保险，员工在工作中发 生意外导致伤残，经过保险公司调查核实后，按照伤残等级 进行了相应的赔付。
财产保险理赔案例
案例一
某企业为其价值昂贵的生产线购买了 财产保险，后因自然灾害导致生产线 严重受损，保险公司对该企业进行了 全额赔付。
案例二
某车主为其汽车购买了车损险，不料 发生车祸导致车辆严重损坏，经过保 险公司定损后，车主获得了相应的赔 偿。
准备齐全理赔资料是前提
客户在申请理赔时，需要提供相关的理赔资料。客户应了解需要准备哪些资料，并确保资料 的完整性和准确性。如有缺失或错误，可能导致理赔申请被拒绝或延误。
提示：在申请理赔前，仔细核对所需资料，如有缺失或错误，及时补充或更正。如有疑问， 向保险公司咨询。
理赔金额问题
1
了解理赔金额计算方法是保障
财产保险理赔
涉及财产损失和相关责任的保险合同的理赔处理。
财产保险理赔涵盖了各类财产损失，如房屋、车辆、货物等。理赔过程需要核实损失情况、责任归属和保险合同条款，以确 定赔偿责任和金额。同时，财产保险理赔还涉及定损和修复等具体操作。
责任保险理赔
涉及因侵权行为导致的赔偿责任的保险合同的理赔处理。
责任保险理赔主要处理因侵权行为导致的赔偿责任，如产品责任、公众责任、雇主责任等。理赔过程 中需要核实侵权事实、责任归属和保险合同条款，以确定赔偿责任和金额。同时，责任保险理赔还涉 及追偿等操作。
保险理赔基础常识概 要课件
目录
• 保险理赔概述 • 保险理赔流程 • 保险理赔类型 • 保险理赔常见问题 • 保险理赔案例分析 • 保险理赔注意事项
CHAPTER 01
保险理赔概述
保险理赔的定义
保险理赔是指被保险人在保险标的遭受损失后，向保险人提出索赔要求，保险人根 据保险合同的规定进行核查、理算和赔偿的过程。
某公司为其员工购买了团体意外伤害保险，员工在工作中发 生意外导致伤残，经过保险公司调查核实后，按照伤残等级 进行了相应的赔付。
财产保险理赔案例
案例一
某企业为其价值昂贵的生产线购买了 财产保险，后因自然灾害导致生产线 严重受损，保险公司对该企业进行了 全额赔付。
案例二
某车主为其汽车购买了车损险，不料 发生车祸导致车辆严重损坏，经过保 险公司定损后，车主获得了相应的赔 偿。
准备齐全理赔资料是前提
客户在申请理赔时，需要提供相关的理赔资料。客户应了解需要准备哪些资料，并确保资料 的完整性和准确性。如有缺失或错误，可能导致理赔申请被拒绝或延误。
提示：在申请理赔前，仔细核对所需资料，如有缺失或错误，及时补充或更正。如有疑问， 向保险公司咨询。
理赔金额问题
1
了解理赔金额计算方法是保障
财产保险理赔
涉及财产损失和相关责任的保险合同的理赔处理。
财产保险理赔涵盖了各类财产损失，如房屋、车辆、货物等。理赔过程需要核实损失情况、责任归属和保险合同条款，以确 定赔偿责任和金额。同时，财产保险理赔还涉及定损和修复等具体操作。
责任保险理赔
涉及因侵权行为导致的赔偿责任的保险合同的理赔处理。
责任保险理赔主要处理因侵权行为导致的赔偿责任，如产品责任、公众责任、雇主责任等。理赔过程 中需要核实侵权事实、责任归属和保险合同条款，以确定赔偿责任和金额。同时，责任保险理赔还涉 及追偿等操作。
保险理赔基础常识概 要课件
目录
• 保险理赔概述 • 保险理赔流程 • 保险理赔类型 • 保险理赔常见问题 • 保险理赔案例分析 • 保险理赔注意事项
CHAPTER 01
保险理赔概述
保险理赔的定义
保险理赔是指被保险人在保险标的遭受损失后，向保险人提出索赔要求，保险人根 据保险合同的规定进行核查、理算和赔偿的过程。
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保险理赔基础常识分解讲解
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
பைடு நூலகம்
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
பைடு நூலகம்