病情病历资料交接制度
手术患者交接制度
手术患者交接制度
（一）接病人
1.手术室工作人员根据手术通知单及手术病人交接记录单与病房护士、病人或家属三方共同核对病人身份、手术部位标识、皮肤完整性、术前准备情况、管道情况等, 核对无误后双方在交接记录单上签字确认。
2、手术病人接入手术间后由巡回护士再次核对病人信息及所带物品药品等, 协助戴好手术帽, 建立静脉通路, 并做好心理护理。
3、巡回护士妥善约束病人, 防止坠床或发生意外。
如中途更换巡台人员, 再次按照病历资料仔细核对病人相关信息, 确保交接清楚才可更换。
（二）送病人
1.手术结束后, 护士整理病人着装, 保护病人隐私, 确保切口周围无血迹、消毒液。
2、与麻醉医生确认手术病人去向。
如需到ICU, 巡回护士提前15分钟通知所到科室。
3.根据病人情况, 术后由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同送病人到科室, 并与接收科室护士详细交接病人情况, 在手术病人交接记录单上双签字。
（三）病情交接内容:
1.病人生命体征
2.病人诊断、手术名称、麻醉种类、术中出血、输血情况、出入量
3.检查敷料包扎有无渗出
4.检查各种管路是否通畅、有无脱出、标识、引流液颜色、性状
5、静脉输液药物及滴速, 穿刺周围情况
6.全身皮肤情况
7、病人病历、影像学资料
8、专科需要特殊观察内容。
病历回收制度
病历回收制度病历回收制度一全部病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内(工作日时间)住院病历应回收至病案室。
遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。
二部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三死亡患者病历要求执行72小时归档制。
进行死亡病例争论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将全部整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。
病历归档时间以收取站内病历时间为准。
六、全部归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未准时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
Editor：篇2:产科病历书写规范制度病历书写规范制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、精确、准时、完整。
住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用精确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清楚、表达精确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不行模糊其辞或主观推断。
书写过程中消失错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清晰可辨。
病历交接保管制度病案交接保管上墙制度
病历交接保管制度病案交接保管上墙制度病历交接保管制度是指医疗机构对患者的病历进行交接和保管的规定和要求。
病案交接保管上墙制度是指将病案交接和保管的要求和规定制作成文件，张贴在医疗机构的墙壁上，以便全体医务人员参照执行。
下面是关于病历交接保管制度和病案交接保管上墙制度的详细介绍。
一、病历交接保管制度1.目的和意义2.适用范围3.病历交接的要求（1）交接人员必须核对患者的身份信息，确保交接的是正确的病历。
（2）交接前必须对病历进行整理和归档，确保病历的完整性和准确性。
（3）交接人员要进行书面记录，包括交接时间、地点、人员等信息，以便追溯和核实。
4.病历保管的要求（1）病历必须存放在专用的病历柜中，确保安全和机密性。
（2）病历柜必须设有密码锁或指纹识别等安全措施，防止未经授权的人员获取病历。
（3）病历柜的钥匙必须由专人保管，防止丢失和泄露。
（4）定期对病历柜进行检查和清理，发现问题及时处理。
1.目的和意义病案交接保管上墙制度的目的是为了提醒和规范医务人员对患者病案的交接和保管。
通过张贴制度文件在墙壁上，可以让全体医务人员随时查阅和执行，确保病案交接和保管工作的规范化和标准化。
2.制度文件的内容（1）病案交接的程序和要求：包括病案交接的时间、地点、人员、交接方式等具体要求，确保病案能够顺利交接。
（2）病案保管的要求：包括病案存放的位置、保管人员、保管方式等要求，确保病案的安全和机密性。
（3）病案查询和借阅的规定：包括病案查询和借阅的程序和要求，确保合法和规范的操作。
（4）病案遗失、篡改和泄露的处理：包括病案遗失、篡改和泄露的处理程序和责任追究，确保病案的完整和准确。
3.制度文件的内容和形式（1）制度文件的内容应该简明扼要，重点突出，包括病案交接和保管的要求和规定，以及相关的流程和责任分工等。
（2）制度文件的形式可以是文字、图片或图表等，可以根据实际情况选择合适的形式，以便医务人员能够清晰地理解和执行。
（3）制度文件应该使用易于理解和记忆的语言，避免使用过于专业化和复杂的术语，以便医务人员能够轻松理解和遵守。
2.3.1.1病人转科、转院护送交接制度及实施记录(可打印修改)
患者入院、转诊及转院病情资料交接制度 为了做好患者的入院、转诊、转院病情资料交接，确保患者在交接后接受方医护人员能尽快掌握并熟悉患者的诊疗情况和目前病情，迅速开展后续诊疗，保证患者得到连贯性诊疗，制定此制度。
一、入院病情资料交接 患者在急诊科通过处置、生命指针趋于稳定，但仍需住院观察治疗，或经过48小时留观治疗，仍需继续住院后续治疗的，应转入相应专业住院治疗。
1.急诊医师应将患者的急诊病历书写完善，然后复制一份，连同入院证一起交护士或患者家属，办理入院手续后转入住院治疗。
2.患者或家属拒绝住院治疗的，应履行告知同意签字手续。
3.急诊科医师认为应转入上级医院治疗，或患者及家属不愿进入本院住院治疗，要求转上级医院住院治疗，按转院流程交接和办理。
二、转科病情资料交接 1.当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2.转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运流程》处理。
3.转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运流程》和《危重病人转运流程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划。
接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写基本规范》要求写好转入记录。
4.转科时药物处理 病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
患者转科、转诊病情病历交接登记制度
患者转科、转诊病情病历交接登记制度一、普通病人转科、转诊交接（一）经转入科室医师会诊同意后，方可转科。
（二）转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教；进行患者费用电脑结算；电话通知转入科室做好接收准备。
（三）责任医生做好相关记录，医患双方签署《转科知情同意书》，整理完善病历，随患者转科。
（四）转出前责任护士评估患者，在患者转运交接护理记录单上记录生命体征、皮肤情况、静脉通道、用药等信息，有专人护送。
（五）协助转入科室安置患者，与转入科室护士双人核对病人姓名，交接生命体征、皮肤情况、静脉管道、用药等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签名。
（六）《患者转运交接护理记录单》不入病历。
由科室单独建册存放，每月汇总整理并检查填写情况。
二、急危重病人转科、转诊交接危急重症病人转科、转诊时，除遵照《普通病人转科、转诊交接》外，还应做到：（一）责任护士按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。
（二）转出前责任护士重点评估患者生命体征、皮肤情况、静脉通道、使用药物等信息，并在《患者转运交接护理记录单》记录，须由医生或护士专人护送。
（三）协助转入科室安置患者，取合适卧位，与转入科室护士双人核对病人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤情况、静脉管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签名。
（四）如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救，并将情况记录在《患者转运交接护理记录》中，在交接时重点告知转入科室并行双签字。
（五）手术室接送危急重症病人均按照术前术后交接单中项目，与科室实行双人双核查。
病历回收制度
病历回收制度
1、所有病历执行7天归档制，即患者出院后7天（工作日时间）住院病历应回收至病案室；
2、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整；
3、死亡患者病历要求执行7天归档制。
进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定；
4、所有归档病历均要求住院医师、主治医师、主任医师及质控医师签字在归档前完成。
病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理；
5、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。
病案室应及时向临床科室查询未归病案的下落；
6、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈；
7、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制。
病人病情汇报与交接制度
病人病情汇报与交接制度1. 工作目的本制度旨在规范医院内部病人病情汇报与交接的工作流程，提高病人安全性，确保病人的连续关怀与医疗服务质量。
2. 适用范围本制度适用于医院内全部管理负责人、医生及相关工作人员。
3. 汇报与交接内容3.1 每天早晨与晚间，值班护士长负责进行病人病情汇报与交接。
3.2 汇报内容应包含以下要点：•病人基本信息：姓名、年龄、性别、住院号等；•重要诊断：确诊疾病或病情；•治疗方案：当前医疗计划、药物使用、手术计划等；•治疗进展：病情演化、治疗效果评估等；•特殊注意事项：过敏史、疼痛管理、护理重点等；•防备措施：感染掌控、跌倒防备、呼吸道护理等。
3.3 具体病人病情细节、个人隐私等应保持严格保密，只在必需时供应给相关医护人员。
3.4 汇报中如发现病人不良反应、医疗错误、医护工作不规范等问题，应及时记录，并依照相关规定上报。
3.5 在交接班时，应当对接班人员进行认真说明，确保信息传递完整、准确。
4. 汇报与交接方式4.1 汇报与交接可通过以下形式进行：•口头沟通：面对面进行汇报与交接，确保信息准确传递；•书面记录：汇报内容可书写并留存在交接班处，供接班人员查阅。
4.2 汇报时需明确表达，语言简洁明白，避开模糊或有歧义的表达。
5. 汇报交接时间5.1 每日早间汇报交接时间为上午7点30分，晚间汇报交接时间为下午7点30分。
5.2 如遇特殊情况，需要提前或推迟交接时间的，应提前与相关人员沟通，并及时通知接班人员。
6. 汇报交接记录6.1 全部汇报交接记录应认真、准确地记录病人病情、医嘱执行情况等紧要信息。
6.2 交接记录应包含以下内容：•日期与时间；•病人基本信息；•汇报内容；•书面记录的签名与盖章；•口头沟通的签名。
6.3 交接记录应按规定保管时间，在法律法规允许范围内可供应作为医患纠纷的证据。
7. 交接班注意事项7.1 交接班时，接班人员应认真倾听并提出问题，确保对病人当前病情有准确的理解。
医院病历管理制度
医院病历管理制度
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院珍贵的信息资料和宝贵财富。
《医疗事故处理条例》颁布以来，更显示出了它的重要性，为进一步做好医院病历管理工作，结合医院实际，制定如下制度：
一、医务人员必须严格按照《医疗事故处理条例》规范要求，认真书写门诊病历、主演病历、病程记录及其它各项记录文字，按时整理出院病历。
二、住院病人出院后，经主治医生要及时办理好出院手续，于15日内交病案室。
迟交一天，每份扣奖励性绩效50元。
如医生已将病历交病案室统计时，必须在次月底前按要求完成上月出院病人的病案整理及统计工作，拖延一天，扣奖励性绩效50元。
三、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向医院院长反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病例）。
四、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。
病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准与借阅。
借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁外借出，（特殊情况下必须经院长审批后可借出）。
借阅时间不超过2周，确需延长，必须经医院领导审批后尚可延长。
五、借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，
丢失，违反者承担法律责任。
六、凡需复印病历者，需持有效证件及复印件，必须经主治医生同意。
司法机关必须持司法部门证明，按照相关规定执行，其它部门、个人严禁调阅、复印，违反者将追究相关人员责任。
各科交接病人制度与流程
各科交接病人制度与流程为了确保患者的安全与连续护理，医疗机构中各科之间需要建立病人的交接制度与流程。
下面将以1200字以上的篇幅介绍各科交接病人的制度与流程。
一、交接制度的重要性病人交接制度是医疗机构中非常重要的一个环节，它直接关系到患者的安全与连续护理。
交接制度能够确保患者的信息传递准确，减少病人在科室之间的转移过程中出现的意外事件。
同时，交接制度还可以促进各科之间的合作与沟通，提高卫生人员的工作效率和患者的满意度。
二、交接流程的内容1.病情交接在交接流程中，首要的内容是患者的病情交接。
护士需要详细记录患者的病情、诊断、治疗方案和护理计划等核心信息。
交接时，交班护士应当全面、准确地向接班护士交代患者的病情变化、检查结果、医嘱执行情况等，要注意将重要的材料和医嘱留给接班护士，并提醒接班护士注意特殊的治疗要点。
同时，接班护士要在交班护士的指导下进行检查和询问，确保理解所有的信息。
2.护理交接除了病情的交接，还需要交接患者的护理信息。
这包括已经进行或计划进行的护理措施、药物治疗、病人的护理需求以及特殊情况下的应急处理方法等。
交班护士要向接班护士详细交代已经执行的护理措施和计划，这可以通过口头沟通、书面记录和护理文书等方式进行。
接班护士则要做好接管患者的准备工作，理解交班护士的意图，并计划好自己接下来的护理工作。
3.医嘱交接医嘱交接是非常重要的一环，直接关系到患者的治疗效果和安全。
交班护士要在接班前将已执行的医嘱交代给接班护士，并检查已经执行的医嘱的执行情况。
同时，还要提醒接班护士尚未执行的医嘱，并说明对患者病情有影响的医嘱。
4.设备物品的交接在交接过程中，还要交接使用的设备物品。
交班护士要将已经使用过的设备清点出来，确认设备完好，可以继续使用。
接班护士在接班时要核对设备，确保所接收的设备物品完整并处于良好状态。
5.其他要点交接还需要注意其他一些要点，如患者的口服或静脉输入的药物摄入量以及排泄情况、特殊的患者需求、患者家属的意见和关注点等等。
病案室制度之,病案(历)收集制度
病案收集制度
1.每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。
2.病案室病历收集人员，每天下午上班时间到各科下收出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。
3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。
应在病人出院2日之内将所有出院病案全部收回。
4.由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意在7日内再次收回。
5.主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。
6.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率.。
病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版
病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版第一篇：病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版病案归档制度1、凡出院病案，应于病人出院后三日内全部回收病案室归档。
2、负责出院病人病案的整理，查核，登记，索引编目，装订以及保管工作。
3、在于病人交接病历时，逐一登记住院号，姓名，出院日期，上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签名。
4、计算机与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入核对工作。
5、负责病案收集整理，分类，统计，顺号上架，不得丢失和破损，保持清洁，妥善保管。
医院病历复印、复制的管理制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请。
1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明。
材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承包人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
转科、转诊病人病历交接制度
转科、转诊病人病历交接制度目的：为了确保患者转科、转院之间病情的交接，保障患者安全，特制定本制度。
范围：临床科室1.当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经主治医师或科主任同意后邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验、检查。
对需转科治疗的患者，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的患者，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2.转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写转科记录，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士或值班护士陪送到转入科室。
3.转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，接诊医生、护士应立即查看病人，评估病情，修订医疗、护理计划，并在病人转入后半小时内，开出医嘱。
并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
4.转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带的药品情况。
根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护士负责在当日交予药房统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药房回收统一销毁并做好记录。
5.病案要求5.1 病人入院2 小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病历，转科后由转入科写住院病历。
如果病情危重，应在首诊科室协助会诊科室及时抢救治疗，待病情稳定后再转诊。
同时病历上详细记录抢救治疗情况。
5.2 病人入院后超过2 小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8 小时内完成。
病情和病历资料交接制度
转科、转诊病情及病历资料等交接制度一、转科病情病历资料交接制度1、当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的患者，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2、转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
3、转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，开出转科医嘱。
并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
4、转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带入的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带入的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日退予药房统一处理。
转科病历要求1、病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
2、病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
病情和病历资料交接制度
病情和病历资料交接制度一、病情和病历资料交接的重要性病情和病历资料是医生判断患者病情、制定治疗方案和提供医疗服务的重要依据。
良好的病情和病历资料交接制度可以有效避免信息丢失、遗漏和错误，提高患者的安全性和医疗质量。
同时，也可以加强医护人员之间的沟通和协作，提高工作效率和团队合作能力。
二、病情和病历资料交接制度的内容1.交接时间和地点：明确交接的时间和地点，一般在交接班时进行，交接地点应选择安静、私密的地方。
2.交接人员：明确交接的人员，一般是交班医生和接班医生，但也可以包括其他相关人员，如护士、药师等。
3.交接内容：交接时应包括病情摘要、诊断、治疗方案、医嘱、检查结果、药物使用情况等内容。
交接内容应详细、准确，避免遗漏和错误。
4.交接方式：可以通过口头交接、书面交接或电子交接的方式进行。
口头交接要求双方亲自参与，确保信息的准确传达；书面交接要求交班医生书写详细的交班记录，接班医生阅读并签字确认；电子交接可以利用电子病历系统进行，确保信息的准确性和保密性。
5.交接签名：交班医生和接班医生在交接记录上签字确认，表示已经了解和接受交接的内容。
签字确认是交接制度的重要环节，可以追溯责任和减少纠纷。
三、病情和病历资料交接制度的实施步骤1.交接前准备：交班医生应在交接前整理病情和病历资料，确保信息的完整性和准确性。
接班医生应在交接前了解患者的基本情况，以便更好地接手工作。
2.双方交接：交接时交班医生应将病情和病历资料详细地告知接班医生，接班医生要认真听取并提出问题和疑问，确保信息的准确传达。
3.交接记录：交班医生应书写详细的交班记录，包括病情摘要、诊断、治疗方案、医嘱、检查结果、药物使用情况等内容。
接班医生要认真阅读并签字确认。
4.交接后跟踪：交班医生和接班医生应保持沟通和协作，随时跟踪患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案和医嘱。
5.交接签名确认：交班医生和接班医生在交接记录上签字确认，表示已经了解和接受交接的内容。
病历上交管理制度
病历上交管理制度第一章总则第一条为了规范医疗机构病历上交管理工作，保障患者信息安全，提高医疗服务质量，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构的各类病历资料的上交管理工作，包括电子病历和纸质病历。
第三条病历上交管理工作应当遵循法律法规、规章制度和医疗机构的相关规定，维护患者隐私和信息安全。
第四条医疗机构应当建立健全病历上交管理制度，明确工作流程、责任部门和具体操作规范，确保病历上交工作有序、高效。
第五条各级医疗机构应当加强对医务人员和相关工作人员的病历上交管理培训，提高其法律法规及制度意识。
第二章病历上交管理流程第六条病历上交工作应当按照医疗机构的相关规定和流程进行，包括病历书写、整理、归档、核对、上交等环节。
第七条医务人员在完成病历书写后，应当及时整理归档，确保病历内容完整、清晰。
第八条病历归档后，相关工作人员应当按照规定进行核对，确保病历的准确性和完整性。
第九条定期进行病历上交工作，明确上交时间、地点和要求，提前通知相关人员。
第十条病历上交应当按照规定的程序和流程进行，未经授权不得私自处理病历。
第三章病历上交管理责任第十一条医疗机构应当指定专门负责病历上交管理工作的部门或人员，明确责任分工。
第十二条医务人员应当严格遵守医疗机构的相关制度和要求，提交规范的病历，确保病历内容真实、准确。
第十三条医疗机构应当对病历上交管理情况进行定期检查和评估，发现问题及时纠正并进行整改。
第十四条医疗机构应当建立相应的追溯机制，对病历上交过程进行监督和管理，确保病历安全和完整。
第四章病历保密和安全第十五条医疗机构应当建立健全病历保密和安全管理制度，严格控制病历查阅权限，保护患者隐私。
第十六条医务人员在处理病历过程中应当严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私信息。
第十七条病历电子化管理应当采取加密、备份等措施，确保信息安全。
第十八条对于涉及患者隐私和敏感信息的病历，应当加强管理和控制，确保信息安全。
第五章法律责任及违规处理第十九条对于违反本制度规定的医务人员，医疗机构应当依法追究其责任，并按照规定进行处理。
各科交接病人制度与流程
各科交接病人制度与流程为了保障患者的医疗安全，提高医疗质量，各科室之间需要进行病人的交接工作。
下面将介绍各科交接病人的制度与流程。
一、交接病人制度的目的和意义交接病人制度的目的是确保患者在不同科室之间的平稳过渡，避免信息传递不准确，减少病人在转科过程中可能出现的意外和病情变化。
同时，交接病人制度也有助于增强各科室之间的沟通合作，提高医疗质量和工作效率。
二、交接病人的流程交接病人的流程主要包括以下几个环节：1.认识病人：接班医生需要与离任医生一同到患者的病房或病床旁，了解患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、住院号等，并核对患者的身份信息。
2.病情了解：接班医生需要了解患者的主要病情和诊断结果、治疗计划、用药情况等，并与离任医生进行交流确认。
同时，还需要了解患者的近期病史，包括手术史、过敏史、家族史等。
3.查阅相关资料：接班医生需要仔细查阅患者的病历资料，包括入院记录、各科室的检查报告、治疗记录、过敏史等，以便全面了解病情和治疗过程。
4.分析评估：接班医生需要根据患者的病情资料，对患者进行综合评估，并制定合理的治疗方案。
若有需要，接班医生也可以与离任医生进行交流讨论，寻求意见和建议。
5.沟通交流：接班医生需要与离任医生进行交流，确认病人的治疗过程和计划，可以询问离任医生的意见和建议，确保病情的连续性和稳定性。
6.记录交接内容：接班医生需要将交接过程的内容进行记录，包括病人的基本信息、病情资料、交流内容和讨论结果等。
这些记录可以作为以后工作的参考依据，并有助于责任的明确和风险的控制。
7.患者告知：接班医生需要向患者及其家属进行详细的告知，包括病人的病情变化、治疗计划、用药指导等，以便患者和家属了解并配合治疗工作。
8.双向确认：接班医生和离任医生需要进行双向确认，确保交接的内容和结果无误，并针对疑问或不确定的地方进行澄清和解释。
9.接班医生的责任：接班医生需要在接班后继续关注患者的病情变化，密切观察治疗效果，及时调整治疗计划。
患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度1
患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度1以下是为大家整理的患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度1的相关范文，本文关键词为患者,转诊,专科,病情,病历,等资料,交接,制度,，您可以从右上方搜索框检索更多相关文章，如果您觉得有用，请继续关注我们并推荐给您的好友，您可以在教育文库中查看更多范文。
转科及转院病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
转院、转科时病情或病历等资料交接制度
转院、转科时病情或病历等资料交接制度
病历是各级医师医疗活动的真实记录和质量评估资料，也是基本的法律证据。
在转诊过程中，由于病历随着患者转移，存在影响医疗安全的隐患。
为保障医疗安全，医务科特制定如下管理措施：
一、医院各级管理人员必须认识转诊病历管理的重要性，加大转诊医院、转诊科室之间的有效沟通，提高相互诊疗信息的透明度及病历管理质量，加强转诊病历监督检查。
二、对转诊患者及亲属应进行健康教育、以及对医疗风险的认识，使病历资料能及时传递。
三、转院资料交接：
1、符合转院条件的患者转院时由住院医师写好详细病历摘要与转诊单同时交由病人，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，原始资料整理完成后送我院病案室存档，不得将原始资料带走。
2、较重病人转院时应派医护人员护送，与接诊医院交接病人、病历资料和病人情况后方能离去。
3、病情危重者，如患者及亲属执意要求转院，需有病程记录、医患沟通记录并签字。
四、转科资料交接：
1、需转科的患者，转科前经治医师下达转科医嘱，并写好转科记录，护士完成好护理文件的书写。
2、主班护士核对长期、临时医嘱，结算费用，注销床头卡、治
疗卡、给药卡等，办公护士按规定整理好病历。
3、转出科应派人携带病历、药物等护送病人到转入科，向值班人员进行病历资料交接并交代病人情况后方能离去。
转入科室书写转入记录，并及时进行检查治疗。
4、危重患者转科由护士和（或）医生护送，随带患者病历，做好床头交接班。
病历收集制度
病历收集制度
病历是医疗活动客观真实的载体，在医疗质量考核、新农合、医疗保险核付、医疗事故鉴定和医疗侵权诉讼等方面的作用越来越重要。
为进一步加强本院病案管理，保证医院医疗统计工作的顺利进行，保障病案资料的完整，结合本院实际情况，特制定本制度。
一、各临床科室主任及护士长是所在科室病历管理第一责任人。
二、出院病历执行三日（工作日）归档制，即患者出院后三日（工作日）内住院病历需回收到病案科；死亡病历执行七日归档制。
三、病案科安排工作人员每日下临床科室收集出院病历及工作日志，与责任人做好交接、核对工作，并签字确认。
收集人员回科室后应立即将回收的病历进行回收登记（条码扫录）工作、将工作日志录入病案管理系统，便于核对、查找和其他相关工作等。
四、如在规定的病历归档时间内，部分病理报告、化验检查因检测时间等原因，造成报告未归入出院病历，亦应先将病历归档，临床科室应做好相关记录，待报告结果出具日期三个工作日内，将报告交归病案科，病案科将报告归入病历，完善病案资料。
五、未按照三日归档制度执行的出院病历，根据医院的奖惩制度规定执行；迟归档病历资料参照三日归档制度执行。
六、因首页、附页缺陷返回临床的病历，自通知之日起三个工作日内修改完成并交归病案科，逾期未完成参照三日归档制度执行。
七、病历收集人员应与责任人做好交接工作，及时收归出院病历。
未按照要求完成相关工作，按照病案科绩效考核方案实施处罚。
八、本制度由病案科负责解释，制度自公布之日起执行。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
转科病情病历资料交接制度
1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时
所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
、
1.5 病案要求
1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
1.5.3住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
1.5.4住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
1.5.5转科后的病案排列次序
1.5.1.1 住院期间：按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
1.5.1.2出院时：按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规范》执行。
1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
病案质控由转入科统一负责。
如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。
1.5.7 转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。
转院病情病历资料交接制度
2.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。
对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部(或总值班)与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。
2.2 病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。
转院时应派医护人员护送。
若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。
2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。
转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。
2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。
经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。
到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。
2.5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。
2.6医务部负责对经常接收转院病人的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。