沥青道路工程检测委托单
沥青路面委托书
本
公
司
填
写
样品状态
核查样品
是否符合检测要求：□符合□不符合：
报告份数
如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
本协议经双方代表签字后即生效，并具合同书法律效力，双方共同遵守。
沥青路面委托检测协议书
委托编号：样品编号：
客
户
填
写
委托单位
施工单位
□同上□其他：
工程名称
见证单位
见证人
见证号
取样人
取样号
检测性质
□见证检测□委托检测□其它：
检测项目
□沥青层厚度（钻心法）□沥青层总厚度（钻心法）□压实度□弯沉□渗水系数□抗滑值□构造深度□平整度□其它：
检测依据
□JTG E20-2011《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》
□JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》
□JTG E60-2008《公路路基路面现场测试规程》
□GB50092-96《沥青路面施工及验收规范》
□JGT F80/1-2004《公路工程质量检测评定标准》
□其它：
使用部位
样品名称
车道数
测点数量
生产单位
规格型号
设计值
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
检测结果仅对来样负责。
经评审：□本公司有能力和资源满足协议的要求。
□其它：
投诉电话： 受托单位代表[签字]:年 月 日
沥青配合比试验委托单
（检测机构名称）
沥青配合比试验委托单
**有限公司(必填) ***支护工程一标段(必填)
工程部位 检验性质 样品处理
沥青路面(必填)
普通送检 □有见证送检 监督抽检 □监督见证检验（必选）
所在镇区
(必填)
□不退样 □退样（必选）
监督登记号
(如果此项目为报建项目，必填)
样
品
信
息
辉绿岩粗集料：10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C； 石灰岩粗集料：10-20mm 碎石、10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：惠州石料厂；使用部位：中面层 AC-20C； 辉绿岩细集料：0-5mm 石屑；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 矿粉：产地：广州从化；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 改性沥青：东莞泰和“埃索牌”SBS（I-D）聚合物改性沥青；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 乳化沥青：PC-3；使用部位：粘油层；PC-2；使用部位：透油层；生产厂家：广东省茂名市益通公路材料厂；
第 1 页，共 1 页
(以上为填写案例，必填)
检测项目及检测方法
粗集料：筛分，密度，压碎值，含泥量，针片状含量 细集料：筛分，密度，砂当量 沥青：针入度，软化点，延度，密度 矿粉：筛分，密度， 乳化沥青：破乳速度，筛上残留物含量 AC-13C 细粒式改性沥青混合料目标配合比设计：辉绿岩 10-15mm 碎石，5-10mm 碎石，0-5mm 石屑； AC-20C 中粒式改性沥青混凝土目标配合比设计：石灰岩 10-20mm 碎石，10-15mm 碎石，5-10mm 碎石；辉绿岩 0-5mm 石屑；
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
路面检测委托单
深圳市龙岗区工程质量检测中心
路面检测委托单
监督编号：报告编号：GZ-20-/KH-20-/WC-20-/LM-20-
说明：1.您可在检测中心或分中心收发室办理土工检测的委托，也可打电话28589593联系土工组预约检测时间，检测现场办理委托。
2.请您对加底纹字体栏目用正楷字体填写，保持清洁，不要涂改，对自已不明确的栏目可待现场检测时再填写。
3.此委托单为取报告凭证，请不要遗失。
4.本检测中心保证检测的公正性，对检测数据和检测报告的真实性和准确性负责。
5.击实试验最迟取样后四个工作日可取报告，其它项目最迟检测结束后三个工作日可取报告。
6.检测中心地址:龙岗区中心城和谐路8号质检大楼电话:28589511.
7.检测中心检验二
室地址:龙岗区吉华街道丽湖花园入口电话:28589721。
QR4.5.4-026V.05-0。
沥青及沥青混合料委托书
检测结果仅对来样负责。
经评审：□本公司电话： 受托单位代表[签字]:年 月 日
开户银行:银行帐号:
本公司地址：客服电话：传真号码：邮政编码：
代表数量
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
联系电话：委托单位代表[签字]：年月日
本
公
司
填
写
样品状态
核查样品
是否符合检测要求：□符合□不符合：
报告份数
如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
沥青及沥青混合料委托检测协议书
委托编号：样品编号：
客
户
填
写
委托单位
施工单位
□同上□其他：
工程名称
见证单位
见证人
见证号
取样人
取样号
检测性质
□见证检测□委托检测□其它
检测项目
□沥青针入度测定法□沥青混合料密度试验□沥青混合料马歇尔稳定度试验
□沥青软化点测定法□沥青混合料中沥青含量试验
□沥青延度测定法□其它：
检测依据
□JTGE20-2011《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》
□SH0522-2000《道路石油沥青》□GB/T494-2010《建筑石油沥青》
□JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》□GB50092-96《沥青路面施工及验收规范》
□其它：
工程部位
样品名称
商标
样品数量
生产单位
牌号
公路检测委托单
说
明
1、检测单位对检测结果负技术责任。
2、委托者及见证人对样品的代表性及真实性负责。
3、委托单位对报告有异议，应于收到报告后15天内指出。
4、凭此委托单领取报告。
5、检测依据：
最大干密度：
最佳含水量：
取样见证单位
取样见证人
见证员证书编号
委托日期
委托人（取样员）
取样员证书编号
联系电话
检 测 委 托 单XX-BB-071（16）A
试验编号： 委托编号：
委托单位
工程名称
检测项目
样品
混
凝
土
或
砂
浆
试
块
强度等级
抗渗等级
制作日期
水泥用量（kg/m3）
稠度（坍落度）
（mm）
养护条件
土
工
编号
取样标高
桩号
取样日期
备
注
焊接操作者：
沥青混合料标准密度：
集料用途：水泥砼□ 沥青砼□ 路基材料□
36-沥青混合料检测委托单
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人:
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
样品信息
样品种类 □沥青混合料
□其他:
检测项目
□配合比设计 □沥青含量 □沥青饱和度
□马歇尔稳定度及流值 □劈裂强度 □动稳定度
□密度 □矿料级配 □其它：
试验依据 及判定依据
备注
受理日期
年
月日
《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011 《公路沥青路面施工技术规程》JTG F40-2004 《沥青路面施工及验收规范》GB50092-1996 □其它：
□路面芯样马歇尔 □矿料间隙率
序号 设计等级
生产日期
样品数量 代表批量
使用部位
□监督抽检 □理论最大相对密度 □空隙率
样品编号
沥青试验委托单
本公司意见：能否满足客户要求？ □满足 收样人签名: 日 年
月
日
核查样品 预计完成 时间
本 1、本协议书一式两份，双方各持一份告。 司 其它声明 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 填 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 写 4、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 试验室 邮编 地址 联系电话 客户签名确认本协议内容。 双 方 委托人签名： 确 认 年 月 传 真 监督电话 □不满足：
□见证抽样检测
□监督抽检 □其他：
生产厂家或 产地 出厂编号 取样地点 □其他： 邮编： ） □其他： 报告份数（份）
填 样品处置 □取回 写
报告发送 □自取 □邮寄（地址：
□针入度□延度□软化点□密度□闪点□粘附性□薄膜加热试验□动力粘度□改性沥青弹性恢复率 检测项目 □改性沥青的离析性□乳化沥青贮存稳定性□乳化沥青破乳速度□乳化沥青微粒粒子电荷□乳化沥 青筛上剩余物含量□乳化沥青蒸发残留物含量□其他： 检测依据 □JTG E20-2011 公路工程沥青及沥青混合料试验规程 □其他： 判定依据 □JTG F40-2004 公路沥青路面施工技术规范 □其他： 其它说明 声 明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 是否符合检测要求？ □符合 □不符合： 检测费用（元）
XXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司 沥青试验委托协议书
委托编号： 委托单位 见证单位 （若有） 工程名称 工程部位/ 用途 检验类别 □送样委托检测 客 样品名称 样品数量 户 （Kg） 代表数量
(铺筑天数)
第
页，共
页
联系人 见证人 （若有）
沥青配合比委托单
上海市政工程检测中心有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：改性沥青SMA配合比设计检验指标承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：AC-20C配合比设计检验指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：AC-25C配合比设计检验指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：AC-25C配合比设计检验指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：ATB-25沥青碎石矿料级配通过率（%）范围普通沥青ATB-25马歇尔试验配合比设计技术要求检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：乳化沥青质量要求检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：SBS改性沥青技术指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：70号石油沥青技术指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：岩沥青改性技术指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的附：表2-28粗集料质量技术要求。
沥青原材料检验委托单
沥青原材料检验委托单委托单位：XXX建设工程有限公司委托事项：沥青原材料检验委托内容：根据双方协议，我方委托贵方进行沥青原材料的检验工作。
具体委托事项如下：1.委托检验项目：(1)外观质量检验：包括外观颜色、杂质、气泡、斑点等检验。
(2)基本物理性质检验：包括密度、粘度、温度稳定性等检验。
(3)化学成分分析：包括沥青品位、组成成分、含沥青稠度指数等检验。
2.委托检验标准：委托方要求根据相关国家或行业标准进行检验，具体标准可以由委托方提供，或由检验方选择合适的标准进行检验。
3.委托样本提供：委托方将按照相关要求提供沥青原材料样本，以供检验方进行检验分析。
4.委托费用及支付方式：委托方同意按照贵方提供的检验报价进行支付，支付方式为银行转账或现金支付，具体付款时间和账户信息将根据贵方提供的发票信息进行处理。
5.检验报告及保存：检验方应按时完成检验工作，并于检验完成后15个工作日内提供书面检验报告。
报告应包括样本信息、检验项目、检验结果及分析、结论以及检验人员等相关信息。
同时，检验方应保管好样品，在检验报告归档后，按相关法律法规进行样品销毁。
6.其他条款：(1)双方应保守相关商业秘密，未经双方协商一致，不得将本次委托事项、报告以及相关信息向第三方透露。
(2)双方在执行过程中如遇到疑问或问题，应协商解决，若无法达成一致意见，应提交相关证据，由有关部门进行调解或裁决。
以上是委托方提出的沥青原材料检验委托单，请贵方详细阅读后签字确认，并在XX日前进行检验工作，检验结果如有问题请及时沟通。
感谢贵方的配合与支持！委托方：XXX建设工程有限公司日期：XXXX年XX月XX日负责人签字：检验方：XXX检验机构日期：XXXX年XX月XX日。
道路测试任务委托书
道路测试任务委托书一、委托背景和目的为了确保道路交通安全，提升交通工程设计、建设和维护水平，现委托________（委托方名称）按照国家道路交通管理规定，组织对________（被委托方名称）的________（具体道路名称或区域）进行道路测试。
通过本次测试，旨在全面评估道路设计合理性、交通标志标线设置是否完善、道路表面平整度以及路面状况等各项指标，为相关交通管理部门提供合理有效的改进建议，提高道路交通安全性和通行效率。
二、委托内容和范围1. 对________（被委托方名称）的________（具体道路名称或区域）进行道路测试，具体包括但不限于以下内容：- 道路线形设置是否符合规范要求；- 交通标志标线设置是否合理明确；- 道路路面平整度及路面状况；- 其他需要测试的具体指标。
2. 委托方将提供必要的测试设备和人力支持，确保测试工作的有效展开。
三、委托方责任1. 提供委托需要的相关资料和信息；2. 组织测试人员，配合被委托方进行测试工作。
四、被委托方责任1. 配合委托方进行测试工作；2. 提供必要的道路使用数据和实际情况。
五、信息保密双方在履行本协议过程中所知悉的对方的商业秘密及其它机密信息，均应履行保密义务，未经对方书面同意不得向第三方透露。
六、结果提交被委托方在测试完成后，应向委托方提交详细的测试报告，报告内容应包括测试方法、测试结果、存在问题及改进建议等。
并在申请报告验收后将原始测试数据和相关记录留存备查。
七、费用问题本次委托测试所需费用由委托方承担，具体费用事宜双方另行商议。
以上内容为本次道路测试任务的委托书，双方应严格履行协议内容，共同维护道路交通安全和良好的道路质量。
委托方单位（盖章）：________ 日期：________被委托方单位（盖章）：________ 日期：________签订地点：________ 签订日期：________。
沥青检验委托单
（签名）
证号
联系
电话
见证人
（签名）
证号
联系电话
检验项目
A.针入度（25℃）B.延度（1. 5℃、2. 10℃、3. 15℃）C.软化点D.闪点E.燃点F.与粗集料的粘附性G.旋转薄膜试验或薄膜加热试验[1.质量变化、2.残留针入度比（25℃）、3.残留延度（15℃）、4.残留延度（10℃）、5.残留延度（5℃）] H.密度（15℃）J.相对密度（25℃/25℃）K.针入度指数L.动力粘度（60℃）M.脆点N.溶解度O.蜡含量P.标准粘度Q.含水量R.改性沥青弹性恢复率（25℃）S.改性沥青的离析性T.其它：
类别
备注：
客户要求：
收样员确认
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。2、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。3、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。5、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。6、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话：22383299服务热线：22383188传真：22383202
检验及评定依据
□《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011□《公路沥青路面施工技术规范》JTG F40-2004□《沥青路面施工及验收规范》GB 50092-96□其它：
样品信息
样品编号
沥青品种
生产厂家
工程部位
公路等级
代表批量
取样地点
检验项目编号
□道路石油沥青
标号
等级
气候
分区
□聚合物改性沥青
佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心
路基路面现场检测委托单
□JTG E60-2008 《公路路基路面现场测试规程》 □JTG F60-2009 《公路隧道施工技术规范》 □JGJ/T 23-2011《回弹法检测砼抗压强度技术规程》 □CECS:03 2007《钻芯法检测砼强度技术规程》 检测依据 □JTG F80/1-2004 《公路工程质量检验评定标准》 □JTG E30-2005《水泥及水泥混凝土试验规程》 □其他：
□路基 □涵背回填 □台背回填 □水泥稳定底基层 结构类型 □水泥砼面层 □结构混凝 □水沟 □其他： 填土类别/ 客 混合料类型 最大干密度 (g/m3) 户 设计厚度 （mm） 填 结构层次 最佳含水率 （%） 设计抗弯拉 强度(Mpa)
□压实度（□灌砂法□密度仪法□钻芯法（沥青路面）） □弯沉（□贝克曼梁法□自动弯沉仪） □厚度（□钻芯法□地质雷达仪） □平整度（□3m直尺□激光平整度仪） 检测项目 □构造深度（□手工铺砂法□激光平整度仪） □摩擦系数（□摆式摩擦仪） □渗水系数 □劈裂强度 □土基回弹模量 □几何尺寸 写 □砼强度（□回弹 □超声回弹 □钻芯法） □其他： 报告发送 □自取 □邮寄（地址： 邮编： ） □其他： 报告份数（份）
判定依据 其它说明 声 明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 检测费用（元）
预取报告时 间
1、本协议书一式两份，双方各持一份，自委托人和收样人签字之日有效，委托单位凭此单领取试验 检测报告。 本 公 其它声明 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 司 4、现场检测需提前1～2天联系。 填 5、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 写 试验室 邮编 地址 联系电话 双 方 确 认 客户签名确认本协议内容。 委托人签名： 年 月 日 传 真 监督电话 □不满足：
沥青混合料检测委托单
见证人
证书编号
联系电话
备 注
检测单 位填写
样品状况
有无见证确认
收样人
收样日期
沥青混合料检测委托收样单样品名称样品数量设计强度代表数量油石比送检日期成型方法成型日期联系电话沥青含量稳定度抗压强度见证单位证书编号联系电话样品状况有无见证确认收样日期委41编号
委（41）
沥青混合料检测委托（收样）单
编号： 工 程 代 码 委 托单位 委 托 单 位 填 写 工 程名称 成型方法 使用部位 委托检测项目打 “∨”，不检测 项目打“×”。 此行不留空白 见证单 位填写 见证单位 沥青含量 稳定度 抗压强度 样品名称 设计强度 油石比 成型日期 样品数量 代表数量 送检日期 送样人 联系电话
沥青混合料检测委托单
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
沥青混合料检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□配合比设计□沥青含量□马歇尔试验□矿料级配□混合料面压实度□马歇尔稳定度
检测依据
□JTG E20-2011□JTG E42-2005
评定标准
□JTG F40-2004□其他（）
样品名称
公路工程检测委托单
（请在相应栏目内打“√”）
土工及路基路面现场检测委托单
委托编号：TU200__—
见证人 单位
见证人 卡号
见证人签名
委托单 位
委托人
联系电话
工程名 称
路面类 型
道路等级
检测标 准
□JTG E40-2007□JTG E60-2008□GB50123-1999□
检测项 目
项目名 检测数
2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实 性负责。
3、我公司对现场取样的代表性、真实性，检验的公正性和检验数 据的准确性、可靠性负责。
4、击实试验自委托收样后，4个工作日取报告，密实度检测自现 场取样2个工作日击实试 验
（个）
或轴 线范
围
密实度 检测
（点）
检测
弯沉试 验
（点）
面积 宽度
（m2） （m）
回弹模 量
（点）
检测 高程
（m）
收发员
委托 日期
年月日
备注
第一联交综合办公室收样后随报告存档 第二联交委托方作为领取报告和样品凭证
说明：1、委托方应认真填写委托单，对所填写内容负责，保证所提供 样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
预约进场时间
收样人/时间
检测项目
组数
单价（元）
金额合计（元）
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
说明1、请在□的地方划。√代表选择，□代表不选择。产地：
□粗集料
□压碎值 □表观密度 □毛体积密度 □吸水率
□颗粒级配 □针片状 □含泥量 □
产地：
□细集料
□表观相对密度 □细度模数 □颗粒级配 □含泥量 □
产地：
□矿粉
□颗粒级配 □外观检测 □密度 □亲水系数
□加热安定性 □塑性指数 □
产地：
□沥青混合料
□最大理论密度 □标准密度 □马歇尔试验 □沥青含量 □空隙率 □级配 □
资金账号
委托单位
联系人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
检测性质
□初检 □复检
代表部位
检测方式
□见证委托 □一般委托
□
设计要求
样品名称及规格
□原材料
□沥青
□针入度 □延度 □软化点 □闪点 □集料粘附性 □粘度 □脆点 □薄膜加热试验
产地：
□乳化沥青
□蒸发残留物 □筛上剩余量 □粘度 □电荷 □
□沥青配合比
□原材料
送检原材料请填上面原材料选项。
□目标配合比
□AC-25 □AC-20 □AC-16 □AC-13 □C(F）型 □
□生产配合比
□AC-25 □AC-20 □AC-16 □AC-13 □C(F）型 □
□现场检测
□压实度
设计要求：□98% □97% □96% □其它
□厚度
设计总厚度： 上面层厚度：
□构造深度
设计要求：
□平整度
设计要求：
□渗水系数
设计要求：
□弯沉
设计要求：
备注
依据标准
□JTGE20-2011
我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用,若超过15日未领取应退样品，由你方全权处理。
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部： 资阳： 雅安：
乐山： 凉山： 简阳： 攀枝花：
沥青道路工程检测委托单