颅内血肿之脑内血肿

护士鲁芳芳： 潜在并发症：脑疝 护理目标：及时发现患者的病情变化—脑疝 护理措施： 1.准确记录病情变化，密切观察意识，瞳孔及生命体征变化，每 30观察一次，发现异常及时报告值班医生 2.呼吸道通畅,抬高床头15~30°,及时清除呼吸道内分泌物及呕吐 物； 3.持续吸O2，维持动脉血氧分压在正常范围，保证脑组织有效氧 供氧。 4.遵医嘱使用脱水剂，利尿剂，营养神经、支持治疗等，并观察 脱水利尿的效果；
护士谢唯： 清理呼吸道无效 ：与病人昏迷 ，呼吸道分泌不能自行排出关 护理目标：患者呼吸道通畅，未发生窒息。 护理措施： 1.多鼻饲水，最好每天大于2000毫升。 2.翻身拍背每两小时一次，促进痰液排出。 3.雾化吸入Q8h:雾化液为NS 8ml+氨溴索30mg. 4. 保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰动作轻柔，方法正确， 吸痰前后加大氧流量. 5.保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度18-22摄氏度，湿度 60%-70%。 护理评价:患者呼吸道通畅，氧饱在正常范围内
脑组织间血肿：即脑内的一处或多处血管发生破裂和血液淤积， 因此也叫做脑内血肿。
除了脑部外伤外，其他的一些原因也可引起脑内血肿，其中包 括： ◆血管疾病，例如动静脉畸形或动脉瘤。 ◆长期高血压。 ◆神经系统疾病，例如大脑淀粉样血管病。 ◆脑部肿瘤。 ◆服用稀释血液的药物或抗凝血药物。 ◆某些自身免疫疾病。 ◆某些血液病，例如血友病、白血病和镰状细胞贫血。 ◆中枢神经系统感染，例如脑炎。 ◆毒品，例如可卡因或安非他明 (苯丙胺)。
◆头部外伤史 受伤机制多为对冲伤。 ◆意识障碍 意识障碍呈进行性加重，或伤后持续性昏迷， 很少有中间清醒期。如血肿破入脑室，意识障碍则更加明 显。如系凹陷性骨折所致脑内血肿，则病人可能有中间清 醒期。 ◆颅内压增高症状 一般较明显。 ◆局灶体征 与血肿所在部位有密切关系，可见有偏瘫、失 语、癫痫等。
患者：张秀莲 科室：ICU 床号：7床 性别：女 年龄：57岁 住院号：2015033700 责任护士：陈萍 主治医师：黄文跃 诊断：左颞脑内血肿
责任护士陈萍汇报病情： 患者因“不慎摔倒致伤头部数小时”于2015年9月12日 0： 35由急诊平车入我科，CT结果示：左颞脑内血肿，右锁骨骨折。 来时呈深昏迷，双瞳孔散大到边，均无光反，四肢刺激屈曲， GCS评分5分，带入一组静脉通道畅，遵医嘱予以甘露醇快速 滴注，带入保留导尿在位固定畅，色黄。测T36.6,P75次/分， R24次/分，BP 127/81mmHg，Spo2 98%.入科后医嘱立即予以吸 氧、心电监护、病危、禁食、特护，治疗上予以抗炎、脱水、 保肝、护胃、补液等对症处理，积极备皮、备血。 1:00 在全麻下行“左颞脑内血肿清除+去骨瓣减压术”。 4:50 术毕安返病房，呈深昏迷，双瞳孔不等大，左：右约 3:4mm，均光反迟钝，带入左硬膜外引流管一根在位固定畅， 引流液呈血性，带入经口气管插管在位固定，立即予以吸氧、 气道湿化。
◆颅脑超声波探测 多显示中线波侧移位，少数出现血肿波。 ◆脑血管造影 显示提示脑实质内占位性病变的血管改变。在 颅骨内表面与脑表面之间看不到“无血管区“。以此可与脑外 血肿鉴别。 ◆ CT检查显示多为边缘不整的“毛刺状高密度区“影，位于 脑内部而且外延到脑表面
◆非手术治疗 仅用于病情稳定的小血肿。 脱水，止血，护脑，抗炎等其他。 ◆手术治疗的适应证 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。 CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。 幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml。 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。
护士吴球： 急性意识障碍：与脑出血 、脑水肿所致功能受损有关 护理目标：及时发现患者的病情变化，意识逐渐好转 护理措施： 1. 休息与安全：卧床休息，抬高床头 15°-30°；躁动病人加 保护性床栏，必要时约束带适当约束，保持环境安静及安全， 严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗及护理操作应集中 进行 2.生活护理:高蛋白高热量的流质饮食,发病第2-3天应遵医嘱置 胃管行鼻饲，做好口腔护理，皮肤护理及大小便护理。每天 床上擦浴2次，每2小时应协助变换体位1次，注意保持床单位 整洁干燥,使用气垫床。
护士王娟： 有肢体废用性综合征的危险 ：与右侧肢体不能活动有关 护理目标：患者住院期间未发生关节肌肉挛缩僵硬等情况 护理措施： 1.患者肢体处于功能位 2.每日两次患者肢体被动的功能锻炼 3.密切观察皮肤及循环末梢、动脉搏动等情况 护理评价：患者住院期间肢体未发生挛缩
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护士何婷婷：
有皮肤黏膜完整性受损的危险:与长期卧床等有关 护理目标：患者住院期间皮肤完整 护理措施： 1.使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。 2.按时翻身拍背，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤， 每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位，保持功能位。 3.避免局部长期受压，避免局部刺激，保持床铺平整、清洁干燥、 无皱褶、无渣屑。 4. 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分 护理评价：患者未发生皮肤受损
相 关 知 识
病 史 汇 报
护 理 计 划
总 结
由于创伤等原因，当脑内的或者脑组织和颅骨之间的血管破裂 之后，血液集聚于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压 迫时，颅内血肿因而形成。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重 的继发性病变。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑 损伤的40%～50%。 按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿 及脑内血肿等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有 明显原发性脑损伤情况下单独发生。按血肿引起颅内压增高或 早期脑瘤症状所需时间，将其分为三型:72小时以内者为急性型， 3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。
护理措施: 5. 加强巡视，床边安置床栏，防止坠床，必要时使用 肢体约束带 30’巡视一次，注意观察出现呕吐、血压 升高等症状，防止脑疝发 6. 掌握脑疝抢救流程，一旦发生脑疝，立即强脱水， 并紧急做好术前准备。 护理评价：患者未出现脑疝症状。
护士许晴晴： 潜在并发症：右下肢静脉血栓 护理目标：患者未发生右下肢静脉血栓 护理措施： 1.常规体位：无禁忌症者，常规太高下肢20-25度，膝下垫一长软 枕，下肢充分保暖，室温控制在22度左右，Q2h翻身，减轻对下 腔静脉和髂静脉的压迫。 2.下肢运动锻炼:予以肢体功能锻炼Bid，注意肢体放置功能位。 3.保护静脉血管：尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避 免在同一静脉多次穿刺，穿刺部位如出现炎症反应，应立即重 新建立静脉通道。 4.病情观察：观察患者体温、皮温、脉搏、呼吸的改变，定期记 录，进行患肢和健肢的比较，如患肢周径明显增大，及时汇报 主管医师，进行处理。 护理评价：未发生下肢静脉血栓
9 .12 5：00左侧肢体刺激屈曲，右侧肢体未见活动，左上肢予 以保护性约束，力月西一组以4ml/h泵人。 9 .12 8：30神志较前改变，呈中度昏迷。 9 .12 12：00左侧瞳孔较前增大，直径约4mm，光反迟钝。 9 .13 11:00 CT结果示：左颞窝血肿增多。 9 .13 12:00 在气管内麻醉下行“左颞迟发性脑内血肿清除术”， 于16：00安返病房，呈中度昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧5mm 无光反，右侧3mm光反迟钝，立即予以吸氧、气道湿化，带入 左侧硬膜下及左侧硬膜外引流管各一根，均在位固定畅，引流 出少许血性液体，头部敷料外观干燥，医嘱予制动，Q2h按摩 骶尾部，力月西以5ml/h持续泵人。 9 .14 15：00 CT结果示：血肿清除干净。 9 .15 18：00 医师拔除头部引流管。
护士鲁文秀： 营养失调（低于机体需要量）：与脑损伤后进食障碍及高代 谢状态等有关 护理目标：患者营养状况得到改善 护理措施： 1.增加食物的多样性，定时鼻饲 2.肠外营养支持，补充脂肪乳等营养物质 3.卧床休息，合适的温湿度 4. 高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（ <3 克 /d） 保护胃粘膜：泮托拉唑。 5.定期进行营养评估，测上臂围，观察皮肤弹性、色泽， 抽血化验遵医嘱应用白蛋白 6.观察大便情况 护理评价：患者营养得到改善
护理措施： 3 、发病后头24-48 小时在变换体位时应尽量减少头部的大幅 度 运 动 ，以防加重出血。保持肢体功能位置，协助肢体被动 运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 4 、 病情监测 ：严密观察病情变化、生命体征、意识瞳孔并 详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质 的变化。 5、药物的合理使用：营养神经药物的使用。 护理评价：意识较前好转，现为浅昏迷
焦护士长：目前患者生命体征平稳，呈浅昏迷，双瞳孔不等大， 左：右直径比约4:3，均光反迟钝，GCS评分9分，头部敷料外 观干燥，经气切处吸氧气道湿化持续，抬高床头30度，左侧肢 体时有活动，予以适当约束，右侧肢体未见活动，保留导尿畅， 色黄，全身皮肤完好无破损，营养状态佳。针对患者目前情况， 护理重点为：1.保持呼吸道通畅。2.预防护理并发症的发生： 如压疮，坠床等。3.加强偏瘫肢体的功能锻炼。
护士潘磊： 体温过高：与脑组织损伤，蛋白质分解有关 护理目标：患者体温恢复正常 护理措施： 1.降低体温，38.5以下物理降温，38.5以上药物降温或控温毯 降温，行降温措施30分钟后应复测体温。 2. 加强病情观察：①生命体征：密切观察生命体征变化，每 4h测体温一次；②伴随症状；③原因及诱因；④治疗效果； ⑤观察饮水量、饮食摄入量、尿量。 3.补充水分及营养； 4.保持清洁和舒适：①休息；②口腔护理；③皮肤护理。 5.安全护理 6.心理护理。 护理评价：体温较前下降
9.16 8:30意识较前改变，呈浅昏迷，左侧瞳孔较前缩小，直径 约4mm，光反迟钝。 9.17 11:00行气管切开术，经气切处吸氧、气道湿化持续。
术前
一次手术
二次手术
护师金菲菲： 1.清理呼吸道无效 ：与病人昏迷 ，呼吸道分泌不能自行排出 有关 2.急性意识障碍 ：与脑出血 、脑水肿所致功能受损有关 3. 营养失调（低于机体需要量）：与脑损伤后进食障碍及高 代谢状态等有关 4.体温过高：与颅脑损伤，蛋白质分解有关 5.有肢体废用性综合征的危险 ：与右侧肢体不能活动有关。 6.有皮肤黏膜完整性受损的危险:与长期卧床等有关。 7.有感染的危险 ： ①与头部手术有关②与留置导尿管有关 8.潜在并发症： ①脑疝②右下肢静脉血栓