眩晕量表

附表一:MSQ量表

注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级.运动敏感度指数（MSQ)由这些指标计算得出。请按实际情况进行评估，并按提供的标准将评眩晕症状强度和眩晕持续时间评估结果值0/1/2/3/4/5填写在每题后的单元格内。

一、评估标准：

眩晕症状强度眩晕持续时间

（0-5）（0-3）

0 没有 <5秒或没有

1 轻-10秒

2 轻度 11-30秒

3 中度 >30秒

4 严重

5 重度

二、测试结果：

总得分： MSQ（运动敏感度）指数： MSQ评价：

附表二:眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory ，DHI）注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是/否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。

眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28)、情绪E（36)、功能F(36)三个指数；分级标准：0-30分轻微障碍；31-60分中等障碍；61-100分严重障碍。评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。回答选项:是-4分;有时-2分;否-O分。

评定方法：DHI量表的减少值；

眩晕程度分为5级，即：A级0分（完全控制，不可理解为“治愈”）；B级1~40分（基本控制）；C级41~80分（部分控制）；D级81~120（未控制）；E级＞120分（加重）。

参考文献：Vereeck L, Truijen S, Wuyts FL, et al. The dizziness handicapinventory and its relationship with functional balance performance[J]. Otol Neurol, 2007, 28(1):87—93.

附表三:眩晕问卷

1.描述你所经历的感觉（发作性质)：

A.天旋地转

B.头昏脑胀

C.晕厥昏倒

D.喝醉了一样

E.头晕头痛

F.倾斜不稳

G定向混乱I.其他______

2.你的这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间）

A.几秒

B.几秒至几分钟

C.几分钟至几小时

D.几小时至1天

E.几天

F.持续性的a其他___________

3.眩晕发作频率

A.—次

B.不止一次

C.频繁

D.其他_______

4.在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素）

A.站起来时

B.头部运动时

C.声音很大时

D.咳嗽或喷嚏时

E.过于疲劳时

F.睡觉翻身时 G紧张压力大时 H.与饮食有关I.乘车船时J.其他_________

5.典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状）

A.听力丧失

B.耳鸣

C.头痛

D.面部麻木

E.焦虑

F.视力改变G疼痛 H.其他_________

6.现在存在下列疾患和问题（现病史)：

A.糖尿病

B.中风

C.高血压/高血脂

D.冠心病

E.痉挛抽搐

F.视觉障碍

G偏头痛（偏头痛问卷） H.精神性疾患（HADS量表）

I.神经性疾患(植物神经功能紊乱/多发性硬化）J. 其他_________

7.目前服用什么药物（药物史）

_____________________________________________________________________

8. 过去曾经有过下列情况(过去史）

A.抗生素

B.放射治疗

C.耳部手术

D.化疗

E.抽搐

F.梅毒G接触噪音 H.其他_________

9.对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度，最恰当的描述是（残障程度)：

A.我可以工作，驾车，没有感觉受到此种疾患的影响。

B.虽然我有眩晕-头晕，但是可以持续正常工作，只是效果不是最佳。

C.当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。

D.我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。

E.我不能离开房间。

F.有功能残障。

10.家庭中是否有人有下列情况（家族史）：

A.偏头痛

B.梅尼埃病

C.神经疾病

D.晕动症

E.焦虑/忧郁症（PANAS/DHI量表）

F.听力丧失G其他________

11.与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化（病程转归）

A.有变化

B.没有变化

如果有变化的话：□变好一□变坏□时间变短一□时间变长

12.请给你目前感觉的好坏程度从0-10评分（严重程度）:

无轻 -----------------------------> 重

0------5---6---7---8---9—--10

附表四:医院焦虑抑郁量表（HADS）HADS【海兹】量表

注：这些问题是用来确定你可能有的感觉和情绪，可能适用于你也可能不适用于你。不要过分注重细节,只选择符合你目前状况的答案即可。请将自己所选项的序号A/B/C/D填写在题后的单元格内。