建设单位开工前安全施工措施现场核查表

附件1：建设单位开工前安全施工措施现场核查表

（本表一式一份）

单位（群体）工

工程地点程全称

施工总承包单位工程规模、结构

（公章）形式

安全施工措施建设单位核查情况

1．现场无违法施工行为（含桩基础施工、基坑施工）。

2．施工企业资质证书、安全生产许可证和诚信手册复印件。

3.施工、监理单位人员情况登记表；施工企业项目安全管理机构框架图；施工企业

安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业

人员的资格证书和安全生产考核证书复印件；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）、项目负责人、专职安全员的企业法人任命书和岗位职责文件。

4．工程建设重大危险源申报表，内容填写真实齐全有效；对于深基坑工程，建设单位按规定委托第三方监测单位进行监测，开通第三方监测信息系统帐号，将监测方

案及将监测参数录入该信息系统，并配置考勤设备和专用摄像头（附相关资料）。

5．单位工程施工组织设计；单独编制的专项施工方案（包括但不仅限于以下内容：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板工程及支撑体系、脚手架工程、起重吊装及安装拆卸工程、自制卸料平台、施

工临时用电、建筑幕墙安装工程、钢结构安装工程、预应力工程、文明施工等）；对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案，应按住建部要求组织专家组进

行论证审查，并应提交专家论证审查意见表。

6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图，建设工程临时建筑验收表；板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告，材质必须与实际使用相符。

7．现场临时设施必备内容：办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设施（洗车槽、高压龙头、排水沉淀设施）、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的安全合理位

置设公告宣传栏；培训教室中应配备施工安全标准规范、各工种及机械设备安全操

作规程、施工安全知识读物等书籍；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专

人值班并洗车；围挡规范一致，落实在工地围挡外立面设置创文宣传画；落实防扬

尘的喷洒降尘措施；施工现场清洁；物料堆放整齐；建筑垃圾管理规范，聘请有资

质渣土运输车队并全面实施密闭运输。

8.工程建设生产安全事故应急救援预案，工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划。

9.房建工地视频监控系统和在线扬尘监测设备安装情况（附安装合同、安装方案）。

10.对施工活动中可能受影响的周边建筑物、构筑物，在施工前已委托有资质的鉴定

单位进行安全鉴定并落实有关措施（附相关资料，现场周边为空置地时不需提交）。

11.施工单位项目管理机构人员到场情况。应到人，实到人

12．监理单位项目管理机构人员到场情况。应到人，实到人

经检查，各项开工前施工措施已落实，施工安全措施文件齐备。

并郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于年月日时分（时

建设单位意见间，不迟于提交本表后4个工作日内）在（具体地点名称），携带本

人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查到位履职情况。

建设单位法定代表人签名（单位公章）：

年月日

附件2：工程建设重大危险源申报表

（本表一式两份）

施工总承包

工程名称

单位

重大危险源类型/相应危险性较大分

计划施工开

部分项工程专家论证机构全称（每类备注（需对照填表说明中相应考核

序号所在部位

始日期/结束

型一行，不同部位或参数的应分别填内内容详细填写）

日期

写，每部位或参数类型各一行）

1

2

3

4

5

6

其它需要

说明内容

我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。

声明

施工总承包单位项目负责人签名：

施工总承包单位公章：

年月日

填表补充说明：

本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“”，并对括号内内容详细填写。无任何重大危险源时，

应在上表中填“无”）：

一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程

（一）深基坑工程

开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（最大开挖深度m、

是/否含降水工程）

开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（是/否含降水工程）

（二）模板工程及支撑体系

4.工具式模板工程：

滑模工程爬模工程飞模工程

5.混凝土模板支撑工程：

搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度m，所在部位包括层）

搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度m，所在部位包括层）

施工总荷载15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载kN/m2，所在部位包括

层）

集中线荷载20kN/m及以上。（模板支撑最大集中线荷载kN/m，所在部位包括

层）.承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。（单点集中荷载）（三）起重吊装及安装拆卸工程

采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

起重量300kN及以上的起重设备安装工程；

高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

（四）脚手架工程

搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（搭设高度m）

提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（提升高度m）

架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（架体高度m）

（五）拆除、爆破工程

采用爆破拆除的工程。

码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

超过6层或18米高的建筑物拆除工程。（层、建筑物高度m）

（六）其它工程

施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；

跨度大于60m及以上的网架结构安装工程跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程。

开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（是/否含降水工程）

地下暗挖工程顶管工程水下作业工程。

采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

边坡工程：岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡工程。

二、垂直运输设备：