护理文书PPT课件
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录病人病情变化的原则。
6、符合有利于提高护理质量的原则 。
7、符合为医疗、教学、科研提供可靠 客观资 料的原则。
8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性 和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和 学科发展水平的原则。
9、符合 有利于科学、规范护理管理，预防 护 理 差错事故 及纠纷的原则。
一）体温单样式
1、体温单书写要求
（1）基本内容：体温单主要用于记录患者的 生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年 龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历 号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天 数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便 次数、小便次数、体重、身高、页码等。
2、体温单填写说明
1）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝 黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均 使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字 体书写。
3）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术 后天数等。
4）手术后天数：自手术次日开始计数，连续 书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将 第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为 分子填写。
10、符合Biblioteka Baidu便、快捷，提高工作效率的原则。
护理文书的基本要求
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、签全名，盖章无效。
2. 护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点 符号正确 ，医学术语确切，内容简明扼要文 笔通畅，文字工整，字迹清晰 端正，不涂改， 格式正确。熟悉过程中出现错字时，应当用双 横线画在错字上，再画线的错字上方用同色笔 更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不 得 采用刮、粘、涂等 方法 掩盖或去除原来的 字迹。
护理文书书写的基本原则
1、符合国务院颁发的《医疗事故处理条例》 及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。
2、符合 医疗护理常规、制度、职责和 规范 的原则。
3、符合维护护患双方合法权益，防范医疗护 理纠纷的原则。
4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。 5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记
⑥出量
a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在 相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
⑦大便
a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
5）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记 及呼吸记录区。
6）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大 便、体重、身高等需观察和记录的内容。
3.空格栏
可作为需观察增加内容和项目，如记录负压引 流量等情况。
①体温
a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 b.40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、 手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体 时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转 入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死 亡于X时X分”的方式表述。 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表
护理文书书写要求
护理文书的概念
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温 单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱 单、临时医嘱单、护理交班报告等。它是护理 工作的 全面记录 ，是正确诊断、抉择治疗和
护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、 管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、 科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例 》
a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血 压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下 肢血压应当标注。
b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。
⑤入量
a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在 相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
③呼吸
a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 b.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目
内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 c.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相
应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。
④血压
3. 每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓 名 、住院病历号。
4、护理文书应按规定内容书写。实习护士、 试用期护士书写的内容，须经本 科室执业护 士（带教老师）审阅、修改并签全名。
5、护理文书书写中应使用中文医学术语。通 用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文 。
6、因抢救危重症病人未能 及时书写记录时， 当班护士应在抢救后6小时 内 及时据实补记， 并加以注明。
7、日期 用 公历年，时间用北京时间，24小 时制记录。文书中使用 的计量单位 一律采用 中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护 士应与主管医师多 沟通和交流，避免引起不 必要的误会和纠纷。
一、归档护理文书类别
根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际， 我院护士需要填写、书写归档的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术护理记录单、病重（危 重）患者护理记录、输血记录单、输血 不良 反应记录单。护理文书均可以采用表格式，记 录完毕后随病历统一归档。
规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复 印资料的范围，因此具有法律效力。
护理文书的意义
1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复 的重要依据。
2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要
佐证。
4、护理文书是护理质量的重要内容。 5、护理文书是教学 、科研的重要资料。
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用 蓝线相连。
d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以 下。
e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表 示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红 虚线与降温前温度相连
②脉搏
a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
6、符合有利于提高护理质量的原则 。
7、符合为医疗、教学、科研提供可靠 客观资 料的原则。
8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性 和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和 学科发展水平的原则。
9、符合 有利于科学、规范护理管理，预防 护 理 差错事故 及纠纷的原则。
一）体温单样式
1、体温单书写要求
（1）基本内容：体温单主要用于记录患者的 生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年 龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历 号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天 数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便 次数、小便次数、体重、身高、页码等。
2、体温单填写说明
1）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝 黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均 使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字 体书写。
3）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术 后天数等。
4）手术后天数：自手术次日开始计数，连续 书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将 第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为 分子填写。
10、符合Biblioteka Baidu便、快捷，提高工作效率的原则。
护理文书的基本要求
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、签全名，盖章无效。
2. 护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点 符号正确 ，医学术语确切，内容简明扼要文 笔通畅，文字工整，字迹清晰 端正，不涂改， 格式正确。熟悉过程中出现错字时，应当用双 横线画在错字上，再画线的错字上方用同色笔 更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不 得 采用刮、粘、涂等 方法 掩盖或去除原来的 字迹。
护理文书书写的基本原则
1、符合国务院颁发的《医疗事故处理条例》 及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。
2、符合 医疗护理常规、制度、职责和 规范 的原则。
3、符合维护护患双方合法权益，防范医疗护 理纠纷的原则。
4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。 5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记
⑥出量
a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在 相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
⑦大便
a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
5）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记 及呼吸记录区。
6）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大 便、体重、身高等需观察和记录的内容。
3.空格栏
可作为需观察增加内容和项目，如记录负压引 流量等情况。
①体温
a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 b.40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、 手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体 时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转 入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死 亡于X时X分”的方式表述。 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表
护理文书书写要求
护理文书的概念
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温 单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱 单、临时医嘱单、护理交班报告等。它是护理 工作的 全面记录 ，是正确诊断、抉择治疗和
护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、 管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、 科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例 》
a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血 压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下 肢血压应当标注。
b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。
⑤入量
a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在 相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
③呼吸
a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 b.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目
内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 c.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相
应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。
④血压
3. 每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓 名 、住院病历号。
4、护理文书应按规定内容书写。实习护士、 试用期护士书写的内容，须经本 科室执业护 士（带教老师）审阅、修改并签全名。
5、护理文书书写中应使用中文医学术语。通 用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文 。
6、因抢救危重症病人未能 及时书写记录时， 当班护士应在抢救后6小时 内 及时据实补记， 并加以注明。
7、日期 用 公历年，时间用北京时间，24小 时制记录。文书中使用 的计量单位 一律采用 中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护 士应与主管医师多 沟通和交流，避免引起不 必要的误会和纠纷。
一、归档护理文书类别
根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际， 我院护士需要填写、书写归档的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术护理记录单、病重（危 重）患者护理记录、输血记录单、输血 不良 反应记录单。护理文书均可以采用表格式，记 录完毕后随病历统一归档。
规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复 印资料的范围，因此具有法律效力。
护理文书的意义
1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复 的重要依据。
2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要
佐证。
4、护理文书是护理质量的重要内容。 5、护理文书是教学 、科研的重要资料。
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用 蓝线相连。
d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以 下。
e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表 示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红 虚线与降温前温度相连
②脉搏
a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。