护理文书PPT课件

1）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝 黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均 使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字 体书写。
3）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术 后天数等。
4）手术后天数：自手术次日开始计数，连续 书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将 第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为 分子填写。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血 压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下 肢血压应当标注。
b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。
⑤入量
a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在 相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
10、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。
护理文书的基本要求
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、签全名，盖章无效。
2. 护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点 符号正确 ，医学术语确切，内容简明扼要文 笔通畅，文字工整，字迹清晰 端正，不涂改， 格式正确。熟悉过程中出现错字时，应当用双 横线画在错字上，再画线的错字上方用同色笔 更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不 得 采用刮、粘、涂等 方法 掩盖或去除原来的 字迹。
⑥出量
a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在 相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
⑦大便
a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
一）体温单样式
1、体温单书写要求
（1）基本内容：体温单主要用于记录患者的 生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年 龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历 号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天 数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便 次数、小便次数、体重、身高、页码等。
2、体温单填写说明
5）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记 及呼吸记录区。
6）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大 便、体重、身高等需观察和记录的内容。
3.空格栏
可作为需观察增加内容和项目，如记录负压引 流量等情况。
①体温
a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 b.40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、 手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体 时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转 入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死 亡于X时X分”的方式表述。 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表
3. 每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓 名 、住院病历号。
4、护理文书应按规定内容书写。实习护士、 试用期护士书写的内容，须经本 科室执业护 士（带教老师）审阅、修改并签全名。
5、护理文书书写中应使用中文医学术语。通 用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文 。
6、因抢救危重症病人未能 及时书写记录时， 当班护士应在抢救后6小时 内 及时据实补记， 并加以注明。
录病人病情变化的原则。
6、符合有利于提高护理质量的原则 。
、符合为医疗、教学、科研提供可靠 客观资 料的原则。
8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性 和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和 学科发展水平的原则。
9、符合 有利于科学、规范护理管理，预防 护 理 差错事故 及纠纷的原则。
护理文书书写的基本原则
1、符合国务院颁发的《医疗事故处理条例》 及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。
2、符合 医疗护理常规、制度、职责和 规范 的原则。
3、符合维护护患双方合法权益，防范医疗护 理纠纷的原则。
4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。 5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记
7、日期 用 公历年，时间用北京时间，24小 时制记录。文书中使用 的计量单位 一律采用 中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护 士应与主管医师多 沟通和交流，避免引起不 必要的误会和纠纷。
一、归档护理文书类别
根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际， 我院护士需要填写、书写归档的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术护理记录单、病重（危 重）患者护理记录、输血记录单、输血 不良 反应记录单。护理文书均可以采用表格式，记 录完毕后随病历统一归档。
规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复 印资料的范围，因此具有法律效力。
护理文书的意义
1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复 的重要依据。
2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要
佐证。
4、护理文书是护理质量的重要内容。 5、护理文书是教学 、科研的重要资料。
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
③呼吸
a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 b.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目
内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 c.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相
应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。
④血压
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用 蓝线相连。
d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以 下。
e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表 示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红 虚线与降温前温度相连
②脉搏
a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
护理文书书写要求
护理文书的概念
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温 单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱 单、临时医嘱单、护理交班报告等。它是护理 工作的 全面记录 ，是正确诊断、抉择治疗和
护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、 管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、 科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例 》