村医慢病培训课件ppt课件

四指导干预
生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对 患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随 访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填 “0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“×× 支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填 “0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标 饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当 于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
四指导干预
下次随访日期：根据患者此次随访分类，确 定下次随访日期，并告知患者。
随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访 医生签署其姓名。
常见的问题
1、各位老师的随访表格记录过于简单，有些 仅有血压值，无患者本次随访症状、用药情 况服药的依从性，机械的量血压，无干预和 指导。
2、减重指导不理解，没有个体化，3个月建 议减30-40斤很多。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 等。
了解患者服药情况。
二高血压患者规范管理
高血压患者规范管理情况 高血压患者规范管理除上述健康管理要求外， 还有①每年至少进行一次较全面的健康检查， 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。 ②随访表、体检表设计与记录符合国家规范要 求； ③连续两次血压控制不满意有建议转诊记录。
柴井乡卫生院
（2016年度第11次）
公共卫生服务技能培训会
慢性病管理知识技能
柴井乡卫生院 唐果
高血压患者健康管理
一高血压建档
花名册（服务对象） 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
高血压患者管理服务
高血压服务流程 筛查流程 随访流程
一高血压建档
服务内容
筛查： 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生
一般收缩压要控制在130mmHg，舒张压控制在 80mmHg内。
当血压在正常高限时（130-139mmHg/8589mmHg），即应在非药物治疗的同时开始药 物治疗。
6、随访症状不相符（如生病卧床的患者记录 无症状）
督导中常见的问题
7、随访服药记录不相符（电话了解患者一年 不服药，记录有）
8、用药指导一知半解，血压控制不满意无用 药指导
9、随访分类不正确
SUCCESS
THANK YOU
2019/8/26
1、健康评价错 误 2、健康指导空 项 其他错误例子：
四指导干预
用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方， 并填写在表格中，写明用法、用量。
服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药” 即为医生开了处方，但患者未使用此药。
药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显 的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良 反应。
院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血 压。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊 到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高 血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患
2011年纳入管理的 患者，2014年体检 血压及其他身体指 标正常，“健康评 价”仍选择“有异 常”，”健康指导” 年年选择”纳入慢 性病管理”；患者 体重明显偏轻， “危险因素控制” 仍选择“减体重” 等。
1、面对面 随访次数每 年不够4次。 2、表格空 项、漏项 ≥3个。
（二）糖尿病高血压
如果医生建议患者转诊而患者不同意或不 愿意转诊，请在“双向转诊单”上注明患 者拒绝转诊的原因，并让患者签名。
四指导干预
随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访 医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相 应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无 其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反 应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出 现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严 重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者 下次随访时间，并告知患者。
者，及时转诊。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，压患者规范管理
随访

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面
对面的随访。
每季度1次，原则上不超过3个月（但也不能总是 10/1----10/4----10/7—10/10有造假嫌疑）
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊。
转诊记录的规范要求
随访服务记录表中“转诊”一栏的“原因” 和“机构及科别”必须填齐。例如：“原 因”可填“出现药物不良反应”或“原有 并发症加重”或“连续两次血压控制不满 意”等；“机构及科别”可填“县人民医 院、内科”等。同时要有“双向转诊单”， 二者缺一不可。
斜杠前为本次测量体重，斜杠后为下次随访 建议减重的目标，一般建议减重2-4公斤。
随访记录斜杠后的体质指数未填写
存在的问题
3、随访次数不规范（一年至少四次每季度1 次）
4、随访记录不真实：出现死后依然随访的现 象，有的只随访2次记录3-4次
5、提前纸上随访，今天下乡检查，下个月随 访记录写好了
三、2周主动随访和转诊
2周主动随访 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140
mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不 良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增 加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药 物，2周内随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主 动随访转诊情况。