村医慢病培训课件ppt课件

三、2周主动随访和转诊
2周主动随访 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140
mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不 良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增 加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药 物，2周内随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主 动随访转诊情况。
者，及时转诊。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
二高血压患者规范管理
随访

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面
对面的随访。
每季度1次，原则上不超过3个月（但也不能总是 10/1----10/4----10/7—10/10有造假嫌疑）
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
2011年纳入管理的 患者，2014年体检 血压及其他身体指 标正常，“健康评 价”仍选择“有异 常”，”健康指导” 年年选择”纳入慢 性病管理”；患者 体重明显偏轻， “危险因素控制” 仍选择“减体重” 等。
1、面对面 随访次数每 年不够4次。 2、表格空 项、漏项 ≥3个。
（二）糖尿病高血压
柴井乡卫生院
（2016年度第11次）
公共卫生服务技能培训会
慢性病管理知识技能
柴井乡卫生院 唐果
高血压患者健康管理
一高血压建档
花名册（服务对象） 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
高血压患者管理服务
高血压服务流程 筛查流程 随访流程
一高血压建档
服务内容
筛查： 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生
6、随访症状不相符（如生病卧床的患者记录 无症状）
督导中常见的问题
7、随访服药记录不相符（电话了解患者一年 不服药，记录有）
8、用药指导一知半解，血压控制不满意无用 药指导
9、随访分类不正确
SUCCESS
THANK YOU
2019/8/26
1、健康评价错 误 2、健康指导空 项 其他错误例子：
斜杠前为本次测量体重，斜杠后为下次随访 建议减重的目标，一般建议减重2-4公斤。
随访记录斜杠后的体质指数未填写
存在的问题
3、随访次数不规范（一年至少四次每季度1 次）
4、随访记录不真实：出现死后依然随访的现 象，有的只随访2次记录3-4次
5、提前纸上随访，今天下乡检查，下个月随 访记录写好了
院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血 压。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊 到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高 血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患
四指导干预
用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方， 并填写在表格中，写明用法、用量。
服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药” 即为医生开了处方，但患者未使用此药。
药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显 的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良 反应。
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊。
Байду номын сангаас
转诊记录的规范要求
随访服务记录表中“转诊”一栏的“原因” 和“机构及科别”必须填齐。例如：“原 因”可填“出现药物不良反应”或“原有 并发症加重”或“连续两次血压控制不满 意”等；“机构及科别”可填“县人民医 院、内科”等。同时要有“双向转诊单”， 二者缺一不可。
四指导干预
下次随访日期：根据患者此次随访分类，确 定下次随访日期，并告知患者。
随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访 医生签署其姓名。
常见的问题
1、各位老师的随访表格记录过于简单，有些 仅有血压值，无患者本次随访症状、用药情 况服药的依从性，机械的量血压，无干预和 指导。
2、减重指导不理解，没有个体化，3个月建 议减30-40斤很多。
四指导干预
生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对 患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随 访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填 “0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“×× 支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填 “0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标 饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当 于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
一般收缩压要控制在130mmHg，舒张压控制在 80mmHg内。
当血压在正常高限时（130-139mmHg/8589mmHg），即应在非药物治疗的同时开始药 物治疗。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 等。
了解患者服药情况。
二高血压患者规范管理
高血压患者规范管理情况 高血压患者规范管理除上述健康管理要求外， 还有①每年至少进行一次较全面的健康检查， 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。 ②随访表、体检表设计与记录符合国家规范要 求； ③连续两次血压控制不满意有建议转诊记录。
如果医生建议患者转诊而患者不同意或不 愿意转诊，请在“双向转诊单”上注明患 者拒绝转诊的原因，并让患者签名。
四指导干预
随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访 医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相 应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无 其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反 应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出 现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严 重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者 下次随访时间，并告知患者。