张文举：嗜铬细胞瘤及副神经节瘤的诊断与治疗

诊断治疗流程
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层扫描
1. CT作为肿瘤定位的首选影像学检查。
2. 磁共振建议用于以下情况：有肿瘤转移患者；CT提示 体内存留金属异物伪影；对CT造影剂过敏；儿童、孕 妇等特殊人群；已有过度辐射暴露的人群。
3. 间碘苄胍（MIBG）显像：碘123-MIBG敏感性高于 碘131-MIBG。拟交感神经药、阻断CA转移药、三环 类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、α -及β-肾上腺素能受体 阻滞剂减少MIBG浓聚，故需停药2周。
心电图无明显异常变化
高代谢症候群及糖代谢异常控制
术后
监测血压情况 术后2至4周复查CA或MNs水平，评估
手术是否成功，有无继发性肾上腺皮质 功能减退。 术后终身随访，每年至少复查一次评估 肿瘤有无复发或转移。存在基因异常的 患者应3至6月随访1次。
PPGL高血压危象处理
表现：严重高血压或高血压低血压交替发作，
病因
与致病基因的种系突变有关
第一类：缺氧通路有关，通过激活缺氧诱导因子，促 进与缺氧有关的生长因子表达，从而刺激肿瘤生长。
包括VHL、SDHx(SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、 SDHAF2)、HIF2A、FH、PHD1、PHD2、HRAS、 MDH2和KIF1Bβ等基因
第二类：通过激活MAPK和(或)mTOR信号传导通路促 进肿瘤生长。 包括NF1、RET、MAX和TMEM127等基因。
某些肌松药
糖皮质激素、胰高血糖素 阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、氯丙咪 嗪 司来吉兰、苯乙肼 利血平 氟西汀、度洛西汀、帕罗西汀 氟哌利多、舒必利 利奈唑胺 胃复安、普鲁氯嗪
血管紧张素Ⅱ、血管加压素、安非他命、 伪麻黄碱 琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、阿曲库铵、泮 库溴铵
食物
巧克力、酒、熏肉、久置的奶制品 花生 豆制品（豆腐、酱油、绿豆、蚕豆、豌
应用α-受体阻滞剂控制血压做术前准备，血压控制 不满意可加用CCB类。
特拉唑嗪、哌唑嗪、酚苄明、多沙唑嗪、乌拉地尔
如出现心动过速，则加用β-受体阻滞剂；需在服用 α -受体阻滞剂后3-4d开始应用，否则可能导致急性 左心衰、肺水肿。普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔
甲基酪氨酸：酪氨酸羟化酶的竞争抑制剂，抑制儿 茶酚胺合成。
尿香草苦杏仁酸VMA测定 应同时检测血、尿CA水平 敏感度69%-92%；特异度72%-96%
影像学 检查
CT：首选，主要是对胸、腹 部、盆腔的扫描增强CT 敏感性88-100%
MRI：探查颅底、颈部PGL 敏感度90-95%
功能影像学：间碘苄胍MIBG 显像、生长抑素受体显像、18 氟-脱氧葡萄糖正电子发射断
同时出现心、脑、肾等多器官系统功能障碍。
原因：CA突然释放、挤压触碰肿瘤、使用
某些药物（如糖皮质激素、β-受体阻滞剂、 胃复安、麻醉药）、创伤、其他应激刺激等。
治疗：静脉泵入α -受体阻滞剂，从小剂 量开始，监测血压、心率变化。其后改 为口服α -受体阻滞剂。
乌拉地尔 持续静脉泵入 5mg/h逐渐增加剂量
豆） 特定的果蔬（李子、菠萝、香蕉、茄子）
术前 准备 充分
2-4周
血压控制稳定，血压心率达标：
坐位血压＜120/80mmHg，立位收缩压高于 90mmHG，坐位心率60-70bpm；立位心率7080bpm
血管扩张、血容量恢复：红细胞压积降低， 体重增加，指端皮肤温暖、出汗少、有鼻 塞症状、微循环改善。
注
•体位对NMN水平的影响：坐位＝
2*仰卧位
意
事
•NMN水平随年龄增加
项
•应避免应激刺激、咖啡因类食物
•避免使用干扰检测方法的药物
儿茶酚胺CA测定： 1）24h尿CA排泄：留取24h尿，保持尿液PH＜
3 2）血CA浓度：空腹、卧位休息30min以上抽血 3）建议采用高效液相电化学法监测 4）敏感度69%-92%；特异度72%-96%
嗜铬细胞瘤及副神经节瘤 的诊断与治疗
郑州人民医院 张文举
定义：
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)是分别起 源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的 肿瘤，主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA)， 如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多 巴胺(DA)，引起血压升高等一系列临床症 状，造成心、脑、肾等相关的严重并发症。
症状
高血压 儿茶酚胺
其他症状
阵发性 25-40%
持续性 50% 半数阵发性加 重
合并体位性低血压 70%
少数血压正常
头疼 6169%
心悸 6270%
多汗 6172%
“三联征”
症状或体征 心悸 多汗 头疼
三联征
面色苍白/面红
体重下降 头晕
高血糖 便秘
比率 62%-74% 61%-72% 61%-69% 40%-48% 35%-70% 23%-70% 42%-66% 42%-58% 18%-50%
建议对所有PPGL患者进行基因检测。 根据患者的肿瘤定位和CA生化表型选
择不同类型的基因检测。 对所有恶性PPGL患者进行SDHB基因
检测。 有PPGL家族史和遗传综合征表现的患
者可直接检测相应的致病基因。
基因筛查流程
治疗
良性：手术治疗 恶性：碘131-MIBG治疗、化疗、放疗
术前药物准备
25mg qd
40mg tid 25mg bid 50mg qd
钙离子通道阻滞剂
尼卡地平 硝苯地平（控释
片） 氨氯地平
30mg bid 30mg qd 5mg qd
60mg bid 60mg qd 10mg qd
避免使用的药物
分类
举例
激素 三环类抗抑郁药
单胺氧化酶抑制剂 去甲肾上腺素再吸收抑制剂 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂 抗精神病药 某些抗病毒药 止吐药 组胺 促儿茶酚胺分泌的血管活性药
症状或体征 腹痛/胸痛 恶心/呕吐
疲乏 紧张焦虑 指端发凉
胸闷 震颤 发热 视物模糊
比率 20%-50% 23%-43% 15%-40% 20%-40% 23%-40% 11%-39% 13%-38% 13%-28% 11%-22%
筛查人群
有相关症状体征，有阵发性血压增高 可被多巴胺D2受体拮抗剂、拟交感神
经类、阿片类、NE或5-羟色胺再摄取 抑制剂等药物诱发
多巴胺D2受体拮抗剂→胃复安 拟交感神经类→去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等 阿片类 →吗啡、可待因等 NE或5-羟色胺再摄取抑制剂→抗焦虑抑郁药 有家族史的患者 既往有PPGL的患者（复发）
检查
生化检查 影像学检查 基因检测
生化检查
血、尿
去甲பைடு நூலகம்上 腺素NE 肾上腺素 E 多巴胺 DA
水解酶
特异性 标记物
中间代谢产物MNs
甲氧基肾上腺素MN 甲氧基去甲肾上腺素NMN
终末代谢产物
香草扁桃酸VMA
3-甲氧基肾上腺素 （FMN） 3-甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）
FMN ＜90pg/ml FNMN＜180pg/ml
•假阳性率 19-21%
4. 生长抑素受体显像：对头颈部PGL肿瘤定位敏感性高 （89-100%）；主要用于筛查恶性PGL转移病灶。
5. 18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDGPET/CT）:肾上腺外交感性PGL、多发性、恶性和 SDHB相关的PPGL首选定位方式。对转移性PPGLs的 诊断敏感性88%
基因检测
肾上腺 85%
肾上腺外 20%
嗜铬细胞瘤PCC 80副神经节瘤PGL 15-
流行病学
国内尚无PPGL发病率或患病率数据 国外数据：
普通高血压门诊PPGL患病率为0.2-0.6%； 生前未诊断而尸检发现率为0.05-0.1%； 儿童高血压患者中患病率为1.7%； 肾上腺意外瘤中约占5%； 年龄：高年龄段均有发病，高峰在30-50岁 性别：男女发病率基本相同 遗传性：遗传性PPGL起病较年轻且多为多发病灶。 当出现非嗜络细胞瘤转移灶时定义为恶性PPGL，约 占10-17%
高钠饮食，增加液体入量，增加血容量，预防术后 低血压。
药物
初始剂量
最大剂量
α -受体阻滞剂（术前至少服用10-14天）
酚苄明 多沙唑嗪
10mg bid 2mg qd
1mg/（kg*d） 32mg/d
β-受体阻滞剂（α -受体阻滞剂后3-4日开始使用）
普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔
20mg tid 12.5mg bid